Некупируемая обструкция / острые болезни периферических дыхательных путей

Как минимум у 50% пациентов с МВ выявляется аллергия при кожных скарификационных пробах на наиболее распространенные аллергены, однако распространенность аспергиллеза аналогична населению без МВ. Большинство подлежит контролю при «астматическом» типе лечения, опираясь на стандартное руководство Британского торакального общества в отношении астмы.

Для сравнения, нижеследующее касается малых групп пациентов (которые являются малораспространенными), у которых отмечается -

•  Незначительное отделение мокроты либо его отсутствие (несмотря на значительный объем в легких).

•  Обструкция.

•  Сдавленность в груди.

•  Признаки острого нарушения функции легких.

•  Слабовыраженный либо отсутствующий бронхоэктаз при КТ-сканировании.

•  Часто, но не всегда IgE > 500 МЕ/д.

•  Наиболее распространено среди девочек.

Не следует лечить данных детей без участия консультантов, в виду того что их ситуация является проблемной в плане разрешения и также будет внесена в категорию «протокол отягощенного МВ» (см. раздел 6.13).

Признаком, угрожающим жизни пациента, является стабильное продуцирование мокроты с внезапным прекращением, после чего следует обструкция. В связи отсутствием исследований по данной теме, все предложения носят эмпирический характер.

• Проверка соблюдения режима лечения, отсутствие физиотерапии ведет к отсутствию

• АБЛА диагностирован? Это является наиболее распространенным и принятым объяснением.

• Присутствует ли Aspergillus fumigatus в мокроте?

• Присутствуют ли в мокроте новые бактерии – включая нетуберкулезные микобактерии?

• Если у пациента имеется аллергия (не только при кожных пробах), например, на животных либо пылевого клеща, и т.д.?

При отрицательном ответе на все вышеуказанные вопросы:

•  Провести КТ-сканирование для оценки системных повреждений / бронхоэктаза (включая сканы при выдохе).

• Провести бронхоскопию и исследование pH.

• Оценить оральную переносимость глюкозы либо установить систему непрерывного мониторинга уровня глюкозы.

Лечение -

• Инициировать прием ß ₂-агониста пролонгированного действия (салметерол либо формотерол). Если пациент в возрасте > 6 лет, предпочтительнее назначить формотерол (Оксис) через турбохалер в виду того, что он является чистым агонистом. Под наблюдением консультанта, дозы можно эмпирически увеличивать. Следует быть бдительным при проявлении побочных явлений (тремор, учащенное сердцебиение и т.п.), в случае чего необходимо уменьшить дозу. Присутствует риск возникновения гипокалиемии, в связи с чем, следует контролировать уровень сывороточного калия при продолжении введения высокой дозировки (в бананах содержится значительное количество калия). Также присутствует теоретический риск увеличения скорректированного интервала QT, поэтому при введении высокой дозы после 2-недельной терапии следует провести процедуру ЭКГ (примечание - мы с подобным не сталкивались). Следует подтвердить симптоматическое улучшение и контролировать максимальную объемную скорость либо ОФВ₁.

• Симбикорт (сочетание будесонида/формотерола) по мере надобности может быть использован на постоянной основе совместно с дополнительно вводимыми дозами в течение дня. Рекомендуемый нами максимум составляет 400/12 два раза в день с дополнительными 4 дозами 200/6, допустимыми в течение 24 часов.

• Следует увеличить дозу ингаляционных стероидов до 800 мкг два раза в сутки эквивалентно дозе будесонида.

Однако имеются значительные свидетельства в пользу того, что стероиды (оральные либо ингаляционные) повышают риск изоляции НТМ, поэтому всегда следует учитывать соотношение риска и пользы, где в этом есть необходимость.

• Рассмотреть вариант применения ß 2 агонистов кратковременного действия, 10 впрыскиваний 3-4 раза в день при помощи спейсера.

• Назначить ингаляционный тиотропий – антимускариновое средство. Несмотря на то, что препарат предназначается для пациентов > 18 лет, его применение возможно в отношении пациентов младшего возраста. Требуется решение консультанта. Следует использовать хандихалер Spiriva® (порошковый) 18 мкг один раз в сутки. Мы не применяем дозирующий ингалятор Respimat® в виду того, что он не пригоден для использования пациентами с МВ.

• Назначить теофиллины с замедленным высвобождением, напр., Слофилин – руководствоваться Британским национальным формуляром для определения дозировки.

• Назначить также в/в аминофилиныы всем стационарным больным с острой обструкцией (использовать стандартные дозы как при острой астме).

• Попробовать применить монтелукаст.

Если спустя 2-4 недели вышеуказанные меры не дают нужного эффекта:

• Преднизолон 2 мг/кг/сутки утром в течение 14-21 дня, далее проводится оценка. При положительной динамике, постепенно снижать дозу в течение 2 недель 1 мг/кг через день.

• Метилпреднизолон замедленного высвобождения также можно применять один раз в сутки с дозировкой 10 мг/кг (максимум 1 г/сутки) в течение 3 дней (в сумме 3 дозы), в стойких случаях однократная доза может быть введена еженедельно.

При возникновении повторных затруднений, следует снова рассмотреть альтернативные диагнозы (АБЛА, новая бактерия), а также провести бронхоскопию, исследование pH, КТ-сканирование грудной клетки и установку системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы. В данной ситуации, либо если пациент чувствует себя лучше, однако присутствуют недопустимые побочные явления, обусловленные приемом стероидов, следует назначить:

• В/в иммуноглобулиновую терапию, напр., Флебогаммадиф. Ввести 1г/кг в течение 16 часов в течение двух последующих дней, далее однократно 1 г/кг ежемесячно. Терапия должна длиться в течение 6 месяцев. Положительная динамика обычно не прослеживается до 3 месяцев. При каждом введение необходимо проводить анализ крови на иммуноглобулины IgG, IgA, IgM, IgE, а также функциональные печеночные пробы; подклассы IgG следует определять перед началом терапии. Также до начала лечения пациенты проходят бронхоскопию с биопсией, исследование pH, КТ-сканирование, также устанавливается система непрерывного мониторинга уровня глюкозы, если данные процедуры не были проведены в ближайшем прошлом.

Будучи частью Политики управления спросом Министерства здравоохранения, на данный момент нам необходимо подтверждение финансирования и утверждение фондами / местными больницами группы иммуноглобулинов до начала лечения. При намерении ввести в/в иммуноглобулиновую терапию, следует в ближайшее время связаться с командой фармацевтов, в виду того, что реализация данного процесса может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимо проводить предварительную терапию перед ВСЕМИ введениями дозы с использованием антигистаминных средств (напр., цетризин либо хлорфенирамин) и в/в гидрокортизоном, например, Флебогаммадиф, особенно, при введении первой дозы, что позволить совладать с импрессивными нежелательными явлениями (острая головная боль, покраснение и т.д.).

• Азитромицин. Несмотря на отсутствие объективных показаний в данной ситуации, 250 мг/сутки при весе < 40 кг либо 500 мг/сутки при весе > 40 кг при ежедневном приеме в течение 6 месяцев могут оказать положительное воздействие, начало воздействия можно отследить лишь как минимум спустя месяц.

• Подкожный тербуталин в некоторых случаях также дал положительную динамику. Доза 2, 5 мг/сутки (5 мл) внутривенного препарата увеличивается до 5 мг/сутки (10 мл) в течение 7 дней во избежание побочных явлений, и в определенных ситуациях до 10 мг в сутки. Мы используем иглу Thalaset и амбулаторную инфузионную помпу Cane Crono. Лечение следует начинать при госпитализации. Калиевое истощение не наблюдается; побочные явления проявляются в форме болезненности и кровоподтеках в области введения иглы. Данная процедура в малой степени может послужить источником психологической травмы у детей младше 8 лет, однако ее все же следует проводить осторожно. В данной процедуре обязаны принимать участие наши медицинские сестры-специалисты по астме.

•  Метотрексат. Использовался в отношении нескольких пациентов, с неудовлетворительным ответом. Доза вводится ОДИН РАЗ В НЕДЕЛЮ в один и тот же день. Стандартная доза составляет 10 мг/м²/неделю и достигается постепенно в течение нескольких недель. Приращение обычно составляет 2, 5 мг, что равносильно 1 таблетке (также имеется расфасовка 10 мг). Проводится 3-месячное терапевтическое испытание. Высокие дозы до 20 мг/м²/неделю подлежат рассмотрению, при отсутствии положительной динамики при дозировке 10 мг/м²/неделю. Фолиевая кислота 5 мг дается спустя 48 часов после приема метотрексата не зависимо от его дозировки.

Сбор крови для общеклинического анализа, функциональных печеночных проб, электролитов и креатинина производится еженедельно, после внедрения и стабилизации максимальной дозы, данные анализы производятся раз в месяц. На момент начала терапии и ее мониторинга все назначающие лица должны заполнить «Карту проводимого мониторинга пациента и контроля дозировки при введении метотрексата» (хранится в базе). Консультант, инициирующий лечение, должен расписаться в журнале и далее он несет полную ответственность за изменение дозировки и курс лечения в целом. Данный формуляр содержит информацию о лечении метотрексатом, дозировку и анализы крови, и должен храниться у пациента. Приобрести данный буклет можно во всех заведениях, где предусмотрен данный вариант терапии. Всегда проверять взаимодействие с другими лекарственными средствами (см. Британский национальный формуляр).

• Вориконазол. Активный при пероральном введении противогрибковый препарат, обладающий большей абсорбцией, нежели итраконазол, которые можно применять до в/в липосомального амфотерицина при устойчивом АБЛА (см. ниже). Последний аудит итраконазола у детей на базе КББ выявил, что у большинства пациентов при меньшей дозе итраконазола (5 мг/кг раз в день – максимум 200 мг на кг) не достигаются требуемые терапевтические уровни. Таким образом, перед переходом на вориконазол среди пациентов, у которых отсутствует ответ на итраконазол, в первую очередь следует удостовериться в том, что содержание итраконазола достигло терапевтического уровня. Данный алгоритм производится, если исходно не рассматривается вариант повышения дозировки. Дозировка представлена в разделе лекарственных средств, но требуется курс от 4 до 6 месяцев, и он является дорогостоящим (1000-3000 фунтов/сутки) и сопровождается повышенной фоточувствительностью. Аналогично итраконазолу, у пациентов, принимавших вориконазол совместно с назначенными ингаляционными кортикостероидами, была зафиксирована адренальная супрессия.

• в/в липосомальный амфотерицин (Амбизом). Назначается при резистентном АБЛА (см. раздел 6.9), но также назначался детям при отсутствии формальных критериев для АБЛА (однако некоторые из них имелись в анамнезе), однако аспергиллез при этом продолжает прогрессировать. Существует целая эмпирическая теория касательно того, что при отсутствии аспергиллеза, АБЛА также не диагностируется.

Тестируемая доза 100 мкг/кг (максимум 1 мг) в течение 10 минут. Наблюдать в течение 10 минут. Затем доза составляет 1 мг/кг сутки и возрастает до 5 мг/кг/сутки в течение 3 дней, длительность терапии составляет от 4 до 6 недель. Исходно производится мониторинг ренальной функции и функции печени 3 раза в неделю, в частности, при параллельном приеме других в/в препаратов – имел место случай преходящей почечной недостаточности. Быть бдительными при совместном приеме с в/в колистином либо амиогликозидами (риск почечной недостаточности).

• Омализумаб (Ксолар) (см. раздел 6.9 при АБЛА). При отсутствии формальных диагностических критериев в пользу АБЛА, но при повышенном IgE (хотя бы < 1500 МЕ/мл) и падении других показателей, отмечались случаи положительной динамики, и в частности, в нашем отделении. Подкожные инъекции каждые 2-4 недели в зависимости от уровня IgE. Будучи не утвержденным в отношении данных показаний, перед началом лечение необходимо подтверждение финансирования.

 

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться: