ПАТОМОРФОЛОГИЯ Гистоморфология

Основные гистологические формы рака желудка приведены в табл. 41-11. Высокодифференцированные аденокарциномы обычно развиваются медленно и поздно метастазируют. Низкодифференциро-

ванные формы рака желудка более злокачественны: раньше метастазируют, хуже поддаются лечению.

Таблица 41-11. Гистологические формы рака желудка

Дифференцированные формы рака желудка

 

Аденокарцинома

 

Папиллярный

 

Тубулярный

 

Муцинозный

 

Перстневидно-клеточный

 

Недифференцированные раки желудка

 

Крупноклеточный

 

Мелкоклеточный

 

Другие злокачественные опухоли желудка

 

Неходжкинские лимфомы желудка

 

Лейомиосаркомы

 

Редкие злокачественные опухоли желудка

 

Фибросаркомы

 

Метастатические карциномы (метастазы рака молочной железы, легкого, мела-

 

номы)

 

Макроморфология

Экзофитные опухоли обычно прорастают в просвет желудка и отграничены от здоровых тканей. Такой рост отличается меньшей злокачественностью.

• Полиповидная опухоль (3-10% случаев) часто локализуется на малой кривизне и обычно имеет вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или полипа на длинной ножке багрового цвета с поверхностью, покрытой эрозиями, отложениями фибрина. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Ее размеры очень вариабельны - от нескольких миллиметров до гигантской опухоли, занимающей весь просвет желудка.

• Блюдцеобразный (чашеобразный) рак - опухоль на широком основании, с распадом в центре, в виде язвы с высокими валикообразными краями, состоящими из опухолевой ткани. Дно раковой язвы неровное, покрыто грязно-серым или темно-коричневым налетом. В кратере язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Опухоль резко отграничена от здоровой ткани. Если опухоль расположена на малой кривизне, она может приобретать инфильтративный рост.

• Бляшкообразный рак - редкая форма (1% случаев). Макроскопически представляет собой белесоватые или сероватые утолщения

слизистой оболочки до 1-2 см в диаметре, иногда с изъязвлениями. Эндофитные опухоли, разрастаясь, захватывают прилежащие участки стенки желудка, инфильтрируя и распространяясь по ним во все стороны.

• Язвенно-инфильтративный рак - самый частый среди эндофитных (60% случаев). Представляет собой глубокую язву с плотным бугристым дном. Размеры язвы вариабельны. Окружающие язву участки инфильтрированы опухолевой тканью, прорастающей во все слои стенки желудка и прилежащие органы. Стенка желудка утолщена, уплотнена. Вокруг опухоли слизистая оболочка атрофична, ригидна, без нормальных складок. Опухоль чаще всего локализуется в выходном отделе желудка, на малой кривизне и в субкардиальном отделе. Рано дает метастазы.

• Диффузный фиброзный рак (скирр) по частоте занимает 2-е место и составляет 25-30% всех раков желудка. Чаще локализуется в выходном отделе, циркулярно суживая его и распространяясь на весь желудок, значительно уменьшая его размеры. Стенка желудка утолщена, ригидна. Складки слизистой оболочки также утолщены, с множественными изъязвлениями. Инфильтрация может захватывать связки желудка, в результате чего он подтягивается к печени, задней брюшной стенке, поджелудочной железе и др. Часто развивается раковый лимфангиит.

• Диффузный коллоидный рак - редкий вид опухоли, распространяющийся главным образом в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизистых оболочек - масс, образующихся из содержащих слизь клеток. Стенка желудка значительно утолщена, на разрезе из нее вытекает слизь. Желудок может быть сильно увеличен. Примерно в 10-15% случаев бывают смешанные или переходные формы опухоли.

Метастазирование

Рак желудка метастазирует тремя путями.

• Лимфогенным - наиболее частым. Раковые клетки попадают в лимфатические сосуды при их прорастании или из межтканевых промежутков.

• Гематогенным - возможен, если опухоль прорастает в просвет кровеносных сосудов. При этом чаще всего опухолевые клетки попадают в печень.

• Имплантационным метастазированием - при прорастании опухолью серозной оболочки желудка опухолевые клетки слущиваются

с ее поверхности. Попадая в просвет брюшной полости, они могут оседать на париетальной или висцеральной брюшине. Наиболее типичные метастазы - Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Снижение массы тела отмечают у 80% больных, быстрое насыщение при еде - у 65%, анорексию - у 60%. У 50% больных бывают дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном обследовании, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцлера.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка.

• Лихорадочный вариант. Возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39-40 °С с максимальным подъемом в утренние часы, резистентна к антибиотикам.

• Отечный вариант. Отеки возникают в результате гипопротеинемии. Развивается при длительном нарушении питания.

• Желтушный вариант. Возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.

• Геморрагический (анемический) вариант. Развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.

• Тетанический вариант. Возникает при стенозе привратника.

• Кишечный вариант. Сопровождается запором или диареей.

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли.

• Экзофитный рак. Прорастает в просвет желудка, дает скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение.

• Эндофитный рак. В течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудение).

По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от ее локализации.

• Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем - рвота съеденной пищей.

• Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание.

• Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным проявлением заболевания бывает нарушение общего состояния: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпигастральной области.

• Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая манифестирует симптомами язвенноподобного синдрома - поздними ночными («голодными») болями.

Рентгенологическое исследование. Правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет предположить наличие ранней стадии рака желудка у 40% больных. Наиболее важные рентгенологические признаки раннего рака следующие:

• участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщением и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотя бы одной из них;

• сглаженность складок слизистой оболочки на небольшом участке, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

На поздних стадиях для экзофитных форм рака желудка характерен симптом краевого или центрального (реже) дефекта наполнения («плюсткань»): контуры его бугристые, складки, подходящие к опухоли, обрываются у ее основания. Опухоль четко отграничена от неизмененной слизистой оболочки. Характерным симптомом блюдцеобразного рака желудка (при распаде экзофитной опухоли) считают наличие депо бария в центре дефекта наполнения («минус-ткань»).

Для эндофитного рака в связи с особенностями роста особое значение имеет изучение изменений рельефа слизистой оболочки. Характерные признаки: отсутствие складок, деформация желудка в виде циркулярного сужения выходного отдела, укорочение малой кривизны, разогнутость ее угла, уменьшение внутренних размеров желудка (на более поздних стадиях).

Эндоскопическая диагностика. Эндоскопическая диагностика наиболее информативна, поскольку позволяет получить биопсийный материал для подтверждения диагноза. Эндоскопическая классификация раннего рака желудка приведена в табл. 41-12.

• К выступающему раку относят экзофитные полиповидные новообразования размером 0,5-2 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой. Его окраска обычно ярче окраски окружающей слизистой оболочки, что в определенной степени обусловлено кровоизлияниями и изъязвлениями. При воздействии инструментальном и биопсии возникает кровоточивость. Новообразование обычно смещается вместе со слизистой оболочкой относительно подлежащих тканей.

• Приподнятый рак представляет собой образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющего участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4% случаев). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям.

• Плоский рак виден в виде уплотненного участка слизистой оболочки округлой формы, лишенного типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при воздействии инструментальном.

• Углубленный рак визуально характеризуется четко очерченными плоскими эрозивными полями с неровными краями, расположенными несколько ниже уровня слизистой оболочки. В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки. В области углубления обнаруживают участки интактной слизистой оболочки в виде островков и неровных выступов.

• Вогнутый рак представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщенными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм.

Таблица 41-12. Эндоскопическая классификация раннего рака желудка

I тип - выступающий (protruded).

II тип - поверхностный (superficial):

- приподнятый (elevated);

- плоский (flat);

- углубленный (depressed).

III тип - вогнутый (excavated)

 

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и их дифференциальная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны. В связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсию, хромогастроскопию, люминесцентную эндоскопию). Люминесцентная эндоскопия - выявление раннего рака желудка путем изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Хромогастроскопия основана на способности слизистой оболочки активно поглощать (абсорбировать) красители в участках кишечной метаплазии и дисплазии. Окончательный диагноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологического исследования множественных биопсий.

Эндоскопическая классификация развитого рака желудка приведена в табл. 41-13.

Таблица 41-13. Эндоскопическая классификация развитых форм рака желудка

Полиповидный рак желудка

Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак желудка) Инфильтративная раковая язва Диффузный инфильтративный рак желудка

 

Полиповидный рак. Четко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Нередко видны изъязвления разнообразной формы, покрытые некротическим налетом. Чаще опухоли одиночные, реже - множественные и отделены друг от друга участками непораженной слизистой оболочки.

Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак). Имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2-4 см, четко отграниченной от

окружающей ткани. Края язвы неровные, подрытые, в виде утолщенного вала, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. На некоторых участках дно как бы наплывает на край, и он приобретает форму гребня, а вся язва - блюдца или чаши. Дно, как правило, неровное, покрыто налетом от грязно-серого до темно-коричневого цвета. Отмечается повышенная кровоточивость краев язвы, окружающая слизистая оболочка атрофична.

Инфильтративная раковая язва. Имеет нерезко выраженные края, которые в некоторых местах отсутствуют, и ее бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Складки слизистой оболочки вокруг язвы ригидные, широкие, невысокие, не расправляются при нагнетании воздуха, перистальтические волны не прослеживаются. Граница между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить из-за грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва представляется в виде нескольких нерезко отграниченных друг от друга дефектов, расположенных на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации желудка.

Диффузный инфильтративный рак. При подслизистом росте опухоли ее эндоскопическая диагностика трудна и основывается на косвенных признаках: на ригидности стенки органа в месте поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина злокачественного рельефа: пораженный участок несколько выбухает, складки неподвижные, застывшие, плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка безжизненная, в ее окраске преобладают серые тона. Отмечают уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.

В случаях присоединения инфекции и развития воспаления инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений. Гистологическое и цитологическое исследования биопсийного материала играют решающую роль в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа.

Эндосонография. Эндосонография позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

При УЗИ и КТ органов брюшной полости и малого таза обнаруживают метастазы в печень и метастаз Крукенберга (в яичник). Метастатическое происхождение этих образований возможно доказать лишь путем их гистологического исследования (биопсии) во время хирургического вмешательства (диагностической лапаротомии и лапароскопии). При подтверждении их злокачественной природы стадия рака желудка определяется как IV (М₁).

Лабораторная диагностика. Анемию вследствие хронической кровопотери и токсического воздействия метаболитов опухоли на красный костный мозг наблюдают у 60-85% больных. В 50-90% случаев реакция на скрытую кровь в стуле положительна. Желудочное содержимое исследуют на повышение активности р-глюкуронидазы и уровень кислотности.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: