Дифференциальная диагностика. Язвы двенадцатиперстной кишки

Дифференциальная диагностика язв желудка и двенадцатиперстной кишки представлена в табл. 41-7. Диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основана на результатах цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.

Таблица 41-7. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв

Признаки

 

Язвы двенадцатиперстной кишки

 

Язвы желудка

 

Преобладающий возраст

 

До 40 лет

 

Старше 40 лет

 

Преобладающий пол

 

Чаще у мужчин

 

У мужчин и женщин одинаково часто

 

Боли

 

Ночные («голодные»)

 

Сразу после еды

 

Рвота

 

Нехарактерна

 

Часто

 

Аппетит

 

Нормальный, повышен либо страх перед едой

 

Анорексия

 

Признаки

 

Язвы двенадцатиперстной кишки

 

Язвы желудка

 

Масса тела

 

Стабильная

 

Обычно снижается

 

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

 

Показана только для подтверждения диагноза

 

Повторяют после 5-6 нед лечения для подтверждения рубцевания язвы

 

Биопсия

 

Не проводят или проводят в целях выявления Н. pylori

 

Необходима множественная биопсия

 

Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае диагностируют симптоматические язвы (табл. 41-8).

Таблица 41-8. Основные виды симптоматических язв желудка

Стрессовые

 

Лекарственные

 

Язвы, возникающие при заболеваниях других внутренних органов:

- гепатогенные;

- панкреатогенные;

- при заболеваниях легких и др.

 

Эндокринные:

- при синдроме Золлингера-Эллисона;

- гиперпаратиреозе

 

Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стертой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при устранении вызвавшей их причины (чаще всего после прекращения приема ЛС, особенно НПВС; табл. 41-9).

Таблица 41-9. Дифференциальная диагностика между пептической и симптоматическими (индуцированными приемом нестероидных противовоспалительных средств) язвами

 

НПВС-индуцированные язвы

 

Пептическая язва

 

Этиология

 

Повреждающее действие НПВС на слизистую оболочку желудка

 

H. pylori либо мультифакторные

 

 

НПВС-индуцированные язвы

 

Пептическая язва

 

Локализация

 

Преобладает поражение желудка

 

Поражается преимущественно двенадцатиперстная кишка

 

Патогенез

 

Снижение местных защитных свойств слизистой оболочки вследствие нарушения синтеза простагландинов

 

Дисбаланс защитных и агрессивных факторов

 

Симптомы

 

Чаще бессимптомные

 

Боль, диспепсия

 

Возраст

 

Чаще пожилой

 

Молодой или средний

 

Эндоскопические признаки

 

Одно повреждение или более, окружающая слизистая оболочка не изменена

 

Единичный дефект, окружающая слизистая оболочка с признаками воспаления

 

Терапевтический подход

 

Экзогенные простагландины

 

Эрадикация H. pylori, подавление секреции соляной кислоты

 

Примечание. НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.

 

Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.

ЛЕЧЕНИЕ

Больных с обострением неосложненной язвенной болезни можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат больные:

- с впервые выявленной язвой желудка;

- осложненным и часто рецидивирующим течением;

- выраженным болевым симптомом, не купирующимся при амбулаторном лечении;

- язвенной болезнью, развившейся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

Диетотерапия

Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копченые блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.

Медикаментозное лечение

Язвенная болезнь, ассоциированная с H. pylori. Около 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% язвенной

болезни желудка ассоциированы с Н. pylori. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения III (2005) лечение язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori, подразумевает проведение эрадикационной (то есть направленной на уничтожение микроорганизмов) терапии. Современная схема эрадикационной терапии должна удовлетворять следующим требованиям:

- уничтожению Н. pylori не менее чем в 80% случаев;

- возникновению побочных эффектов, обусловливающих прекращение лечения, менее чем в 5% случаев;

- продолжительности курса терапии 10-12 дней.

В качестве терапии рекомендуют использование следующих схем.

• Трехкомпонентную схему, которая включает любой из блокаторов Н+-, К+-зависимой АТФазы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартных дозах в сочетании с 2 антибактериальными препаратами - кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 10 дней. Учитывая высокую распространенность в России штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, предпочтительно сочетание кларитромицина с амоксициллином. Антисекреторные ЛС обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве базисного препарата рекомендуют применять наиболее эффективные на сегодняшний день антисекреторные ЛС (блокаторы Н⁺-, К⁺-зависимой АТФазы).

• Альтернативой 3-компонентной схемы считают квадротерапию на основе препарата висмута. Она включает блокатор Н⁺-, К⁺-зависимой АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день. При неэффективности лечения дальнейшую тактику определяют с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. К антибиотикам резерва относят левофлоксацин, фуразолидон, рифамицин.

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторную терапию после курса эрадикации не продолжают. При язвенной болезни желудка, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжелых сопутствующих

заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжить антисекреторную терапию в течение 2-5 нед для достижения более эффективного заживления язвы.

Оценку эффективности эрадикации проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса лечения с помощью как минимум 2 диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологического, морфологического) необходимо исследование 2 образцов из тела желудка и одного - из антрального отдела. Цитологический метод для подтверждения эрадикации неприменим. Дыхательный уреазный тест с изотопом ¹³С и определение Н. pylori с помощью ПЦР в кале как неинвазивные признаны основными методами диагностики инфекции Н. pylori.

Неудачи при эрадикационной терапии обычно связаны с резистентностью штамма Н. pylori к используемым антибактериальным препаратам (чаще всего, производным нитроимидазола или макролидам). В таких случаях применяют схему лечения с другими ЛС; если и после этого эрадикации достичь не удается, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерий в организме больного в течение года после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его лечения применяют более эффективные схемы лечения.

Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori. Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, блокаторы Н₂-рецепторов, блокаторы Н⁺-, К⁺-зависимой АТФазы - в обычных дозах.

Хирургическое лечение

Абсолютные показания:

- перфорация;

- профузное кровотечение;

- стеноз, сопровождаемый выраженными эвакуаторными нарушениями;

- малигнизация. Относительные показания:

- многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

- пенетрирующие язвы;

- язвы, резистентные к лекарственной терапии.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: