Дифференциальная диагностика. Диетотерапия

Необходимо исключить язвенный колит (см. раздел «Язвенный колит»), поражение ЖКТ туберкулезной этиологии, ишемический колит, болезнь Уиппла (см. раздел «Болезнь Уиппла»), дивертикулез кишечника (см. раздел «Дивертикулярная болезнь толстой кишки»), псевдомембранозный колит (см. раздел «Псевдомембранозный колит»), актиномикоз, иерсиниоз, лимфогранулематоз, первичный амилоидоз, острый аппендицит, хронический энтерит.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Стриктуры клинически проявляются схваткообразными болями в животе, запором, развитием частичной, реже - полной кишечной непроходимости.

• Массивные кровотечения связаны с деструктивными изменениями стенки сосудов в местах изъязвлений, манифестируют в зависимости от локализации кровотечения наличием алой крови в каловых массах, меленой, рвотой «кофейной гущей» (при поражении желудка), общими симптомами анемии.

• Образование инфильтратов, абсцессов, наружных и внутренних свищей.

• Перфорации (чаще прикрытые).

• Малигнизация и токсическая дилатация толстой кишки при болезни Крона возникают значительно реже, чем при язвенном колите, тем не менее при длительном течении болезни Крона риск развития рака и лимфомы повышается.

ЛЕЧЕНИЕ

Диетотерапия

В период обострения заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением грубой растительной клетчатки, молока при его непереносимости. Калорийность пищи можно повысить за счет жидких питательных растворов, белковых препаратов, содержащих цельный белок и лишенных лактозы и растительной клетчатки, специальных рационов, включающих гидролизованный протеин, также лишенных лактозы и клетчатки. При стриктурах или повторных обструкциях следует избегать приема грубой и газообразующей пищи. При диарее необходимо увеличить количество растительной клетчатки, ограничить прием жиров.

Медикаментозное лечение

Для лечения болезни Крона применяют препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин), ГК системного (преднизолон, гидрокортизон) и местного (будесонид) действия, иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат), антагонисты ФНО-а (инфликсимаб), антибактериальные препараты (метронидазол, ципрофлоксацин).

• Препараты 5-аминосалициловой кислоты уменьшают активность воспалительного процесса, оказывают иммуномодулирующее действие. Месалазин применяют при болезни Крона умеренной активности любой локализации в кишечнике в дозе 4 г/сут. Поддерживающая доза месалазина после достижения клинической ремиссии составляет до 1 г/сут. При поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки возможно применение месалазина в клизмах по 2 г/сут в 2 введения.

• ГК применяют при выраженной активности процесса, тяжелом и среднетяжелом течении заболевания, а также при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-аминосалициловой кислоты.

- Доза преднизолона зависит от тяжести процесса (максимально - до 1 мг/кг в день, в среднем - 30 мг/сут). При тяжелом те-

чении болезни Крона ГК можно вводить внутривенно в высоких дозах, а при локализации процесса в прямой кишке - в клизмах 2 раза в день ежедневно. После достижения клинической ремиссии отмену ГК рекомендуют проводить очень медленно (не больше чем на 2,5-5,0 мг каждые 14 дней) с последующим переходом на поддерживающие дозы (5-15 мг/сут преднизолона) в течение нескольких месяцев и даже лет.

- Будесонид - ГК нового поколения, обладающий меньшим системным действием. Наибольшую активность препарат проявляет в терминальном отделе подвздошной кишки. Показан при болезни Крона легкой и средней степени тяжести с локализацией в подвздошной и/или восходящей кишке. Препарат назначают по 3 мг 3 раза в день, что соответствует примерно 40 мг преднизолона.

- Иммунодепрессанты применяют при длительной терапии ГК в целях уменьшения дозы последних (до 2,5-5,0 мг/сут для преднизолона), для поддержания ремиссии при хронически активном течении заболевания, при лечении наружных и внутренних свищей. Азатиоприн назначают в дозе 2,0-2,5 мг/кг в день, при его непереносимости - метотрексат в дозе 25 мг/нед внутримышечно в течение 16 нед.

• При среднетяжелом, тяжелом, резистентном течении, фистулообразующей форме процесса показано использование инфликсимаба (химерных моноклональных AT к ФНО). Курс лечения состоит из троекратного внутривенного введения препарата в дозе 5 мг/кг для достижения ремиссии с последующими введениями на 2-й и 6-й неделе, далее каждые 8 нед для поддержания ремиссии.

• Антибактериальные препараты показаны при гнойных осложнениях, развитии высокой лихорадки на фоне проводимой терапии, для профилактики рецидивов после резекции терминального отдела подвздошной кишки. Применяют полусинтетические пенициллины (обычно в течение ≤2 нед), метронидазол по 1,0-1,5 г/сут, ципрофлоксацин - по 1 г/сут.

• Симптоматическое лечение. Для купирования диареи применяют смектит диоктаэдрический. При развитии В₁₂-дефицитной анемии показан цианокобаламин по 600 мкг внутримышечно каждые 6-8 нед. При выраженном синдроме мальабсорбции назначают жирорастворимые витамины, препараты кальция, магния, железа, цинка. Эффективность препаратов 5-аминосалициловой кислоты

оценивают на 14-21-й день лечения, ГК - на 7-21-й день, азатиоприна - через 2-3 мес. Однозначных рекомендаций по выбору препаратов для поддерживающей терапии нет. Обычно в качестве поддерживающей терапии применяют азатиоприн, меркаптопурин или препараты 5-аминосалициловой кислоты.

Хирургическое лечение

Абсолютные показания: перфорация, перитонит, токсическая дилатация, тяжелые кровотечения, острая кишечная непроходимость, обусловленная стриктурами. Относительные показания: отсутствие эффекта от комплексной лекарственной терапии, наличие хронической частичной кишечной непроходимости, поражений кожи, глаз, суставов, не поддающихся консервативному лечению.

Виды оперативных вмешательств:

• паллиативные (наложение двуствольной илеоили колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах);

• радикальные (резекция сегмента тонкой кишки, сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяженности);

• реконструктивно-восстановительные.

ПРОГНОЗ

Отдаленный прогноз болезни Крона более благоприятен при локализации процесса в толстой кишке.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризуемое язвенно-деструктивными изменениями ее слизистой оболочки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность язвенного колита в разных странах составляет 21-268 на 100 000 населения, заболеваемость - 5-15 на 100 000 населения в год. Язвенный колит возможен во всех возрастных группах, но основной пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Частота заболевания у мужчин и женщин одинаковая.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация язвенного колита приведена в табл. 42-2, а определение степени тяжести заболевания - в табл. 42-3.

Таблица 42-2. Классификация язвенного колита

По клиническому течению

 

Острая форма (типичная и фульминантная).

 

Хроническая форма:

 

рецидивирующая;

 

непрерывная

 

По локализации

 

Дистальный колит (проктит, проктосигмоидит).

 

Левосторонний колит (до уровня середины поперечно-ободочной кишки).

 

Тотальный колит (в ряде случаев с ретроградным илеитом)

 

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: