Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу

Врач, сестра, больной

Харди И.

Избранные главы с сокращениями.

Человек и болезнь

Сестра и больной

Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу

Человек и смерть

Психология повседневной работы по уходу за больными

6. Без решеток... Психология работы с психически больными

Психология работы с престарелыми

Человек и болезнь

Каковы хронические больные?

Понятие хронической болезни весьма широко: это самые различные заболевания: от врожденных аномалий и приобретенных болезней до необратимых изменений, ведущих к смерти. Важными характерными чертами хронических болезней являются их необратимость, вторичные дефекты, осложнения, неполноценность. Можно выделить две большие группы этих заболеваний. К первой относятся длительные, иногда продолжающиеся на протяжении всей жизни, заболевания, которые требуют отказа от многого, ограничений: например, у печеночных больных и больных диабетом важную роль играет строгая диета, а при тяжелых формах рассеянного склероза или ревматоидного артрита необходим постельный режим. Ко второй группе мы относим тяжелые заболевания со смертельным исходом (например, злокачественные опухоли).

Хронические заболевания можно разделить на функциональные (собственно, представляющие предмет психиатрии) и органические. Различают так же хронические болезни в зависимости от того, где происходит лечение и уход за больными: в домашних условиях или в условиях лечебного учреждения.

Продолжительность болезни оказывает неблагоприятное воздействие на пациента. Сужается сфера мышления, интересов (конечно, не всегда и не у всех). Все мысли таких людей сопряжены с болезнью, они заботятся только о себе, становятся эгоистичными. События, совершающиеся в мире и вокруг больных, или вообще их не интересуют, или интересуют лишь постольку, поскольку имеют отношение к их состоянию. Что будет завтра? Все, что делается вокруг них, больные обязательно связывают со своей болезнью, с ее прогнозом, особенно это касается слов и поведения врачей, сестер. Самые незначительные слова и жесты подвергаются тщательной оценке, значение их, конечно, сильно преувеличивается. Что могут означать эти слова, жесты с точки зрения их выздоровления? О чем они свидетельствуют? - вот мысли, неотступно мучающие больных. За состоянием безнадежности и безвыходности может последовать и глубокая депрессия. Больной еще может надеяться, что новые достижения науки помогут ему вернуться в строй, а иногда верит и в спонтанное, чудодейственное излечение. От надежд больной переходит к безнадежности, затем снова вспыхивает огонек надежды, и так без конца, больной становится подавленным, пессимистом, может стать обидчивым, вспыльчивым, завистником, даже ненавидящим окружающих и всех, кто здоров. Один из наших хронических больных выразил это так: " все равно мир погибнет". Хронические больные могут быть равнодушными, бесчувственными, ко всему остывшими. В больнице они старожилы, все знают лучше всех, у них на все больше прав, чем у " новичков". То они безмолвны, замкнуты, то требовательны, воинственны, строчат жалобы. Один больной в результате поперечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронических больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявляли большую заботу, он писал массу жалоб в самые разные инстанции, прося перевести его отсюда, ибо здесь " о нем не заботятся". Внешне же больной оставался приветливым и спокойным.

Недовольные больные обычно капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается страстное желание выздороветь, во что бы то ни стало.

Некоторые хронические больные оценивают симптомы болезни как " достижения": чем серьезнее жалобы, тем выше эти достижения, потому как заболевание становится формой существования больного. Многие больные даже отсчет времени ведут с момента начала заболевания.

Все реакции, связанные с болезнями, о которых шла речь в начале этой главы, наиболее выражены у хронических больных. Наиболее важной из этих реакций является регрессия личности, как одно из наиболее характерных изменений личности в ходе длительного патологического процесса.

Следует помнить и о том, что кроме описанных реакций у тяжелых хронических больных можно наблюдать проявления истинного героизма в борьбе с болезнью. Среди них многие могут служить благородным примером не регрессии, а дальнейшего развития личности. Даже будучи больными, эти люди остаются верными помощниками своих близких, окружающие всегда могут рассчитывать на их духовную поддержку. Есть больные, которые и в состоянии хронического недуга продолжают творческую деятельность.

Уход за хроническими больными - вопрос сложный, в значительной мере зависящий от характера болезни, а также от возможностей оказания помощи и лечения. Кроме практических возможностей врачебной деятельности, важное значение имеет то, как воспринимает свое состояние больной и насколько и каким путем умеет он приспособиться к нему. Все это составляет проблему лечения, психологии обращения с больным, психотерапии. Задачи эти выходят за рамки лечения и способствуют общественной реабилитации больного.

Такие хронические больные (особенно тяжелые) могут вызывать у врачей и сестер чувство беспомощности, поражения в борьбе с болезнью, что может повлиять на их отношение к этим больным. Отдельные хронические больные, которые могут быть выписанными из больницы, но из-за боязни самостоятельной жизни, из-за чрезмерной беспомощности, овладевшей ими, не желают покидать больничных стен, предоставляющих им надежную защиту, и тем самым вызывают неодобрение лечащего персонала, напряженность отношений с ним. Изменения личности тем тяжелее, а их коррекция тем сложнее, чем раньше проявляется заболевание и начинается его лечение (например, вслед за операцией по поводу коррекции врожденного порока сердца у детей).

На состояние больных может сильно влиять поведение окружающих, близких, даже отношение к их проблемам всего общества в целом. Те больные, о которых неустанно заботятся, которые знают, что их " не списали", и чувствуют себя иначе, и вернуть их в строй гораздо легче, чем заброшенных, запущенных больных. Забота и поддержка общества охраняет от опасности изоляции таких больных. Социально изолированные, эти больные смиряются с ролью больных. Предотвращение окончательного оформления этой " роли", поддержка психической активности больных, обеспечение их занятости - важнейшие задачи психологии работы с больным и его лечения.

Хронические больные, организуя союзы, группы взаимопомощи, клубы, по всему миру трудятся в интересах улучшения своего состояния, возвращения к полезной общественной деятельности. В группах взаимопомощи путем групповой терапии часто добиваются положительных результатов: больные осознают свою общую судьбу, знакомятся друг с другом, лучше познают себя, учатся создавать и поддерживать отношения с другими людьми и т. д.

К началу страницы

Сестра и больной

" Любовь и забота - лучшее лекарство"

Парацельс

От медсестер, возвращающихся с работы в больнице или поликлинике, часто можно слышать жалобы на усталость: " Так много сегодня было работы! ", " Я так устала! ". Действительно, работа эта нелегкая, а подчас и чрезмерная, от нее нетрудно и устать. Множество работ посвящено исследованию деятельности сестер, ложащейся на них нагрузки, в них указываются даже километры того пути, который им приходится совершать за день, число сделанных шагов. Если внимательно присмотреться к такому тяжелому дню работы сестры, то мы увидим, что обычно эти дни приходятся на такие периоды, когда в больнице или поликлинике особенно много " тяжелых" больных, работать с которыми, естественно, совсем не просто. Не раз можно наблюдать, что усталость и раздражительность вызываются не количеством выполненной работы, а эмоциональной нагрузкой, столкновениями, спорами, необходимостью постоянно держать себя в руках (" Сколько раз приходится смолчать, проглотить обиду" ). После такого тяжелого рабочего дня сестра нередко еще и получает выговор, поскольку больные жаловались на нее. А ведь " она сделала все возможное", и внешне это и в самом деле так.

Старательная, прилежная сестра действительно делает все возможное, и все-таки в связи с ее работой в отделении нередко возникают обиды, споры, напряженность. В амбулаторных учреждениях большой проблемой для врачей и сестер может послужить нетерпеливость, беспокойство больных во время ожидания приема. В чем же причина всех этих затруднений?

Можно думать о влиянии самых разных факторов. Прежде всего, следует остановиться на роли контакта между сестрой и больным. С развитием медицинской науки постоянно развивается и растет и роль сестры, значение ее деятельности. В наши дни для ухода за больным она должна обладать все более сложными медицинскими, естественнонаучными, техническими познаниями и навыками. В то же время задачи, возложенные на сестру, чрезвычайно многосторонни. Это хорошо видно из отчетов: приготовление различных блюд и питья для больных, кормление беспомощных больных, заправка постелей и различные другие задачи по гигиене больного, прием больных в лечебное учреждение, их выписка и, наконец, но далеко не в последнюю очередь, ведение различных документов, огромная административная работа и пр. Согласно статистическим данным, для выполнения непосредственных задач, связанных с лечением, для занятий с больными и бесед с ними остается очень мало времени. В современных лечебных учреждениях всевозможными административными мероприятиями и организационными преобразованиями стремятся изменить такое положение: этой цели служат и централизованная стерилизация, и использование специального персонала для кормления больных, вспомогательного персонала для ухода за ними и пр. Однако, несмотря на все это, нагрузка сестер все еще слишком велика. Как мы увидим ниже, сестры, безусловно, заслуживают того, чтобы их освободили от второстепенных задач, дезорганизующих, мешающих концентрировать внимание на главном. Нужно способствовать тому, чтобы вся энергия была направлена действительно на основные задачи по уходу за больными, на занятия с ними.

В подготовке сестер необходимо использовать такой подход, согласно которому в центре всех задач находится больной человек. В учебной программе медицинских училищ на первый план должны быть выдвинуты лекции, затрагивающие практические вопросы ухода за больными, личная работа сестер, их занятия с больными. Во многих учебных заведениях даже общие психологические понятия стараются освещать в непосредственной связи с практической работой. На специальных занятиях сестры учатся распознавать различные проявления, формы поведения больных, регистрировать свои собственные реакции на такие формы поведения. На курсах по психологии обращения с больными вводятся курсовые работы, которые затем разбираются на групповых занятиях. Эти работы ясно показывают, насколько важна в работе сестер эмоциональная сторона ухода за больными. Именно поэтому с полным правом можно сказать, что эта работа оставляет неизгладимые впечатления. Даже при самом механическом подходе работа с больными оставляет след в психике, сознании сестры. Напрасны все стремления внутренне отгородиться от происходящего в ходе общения с больными, не помогает щит никаких специальных профессиональных познаний. Согласно содержанию курсовых работ, неудачи в работе, особенно же беспомощность перед лицом смерти - сказались даже на тех, у кого, как говорят, " каменное сердце". В то же время борьба за жизнь отдельных больных, их благодарность, любовь, возвращение к тем же сестрам также имеют чрезвычайное значение, оставляют неизгладимый след. Сестры с полным правом ждут того, чтобы и к ним подходили как к живым людям, учитывая все, что происходит внутри них. Только при таком условии можно ожидать того, чтобы они освоили подход, в центре которого - больной человек со всеми его запросами и проблемами. Опыт показывает, что эти две стороны тесно взаимосвязаны.

Одной из наиболее актуальных проблем является механическое, автоматическое выполнение сестрами своих обязанностей, то, что кроется в самом методе работы сестер, распространенном по всему миру. При таком автоматическом выполнении обязанностей в центре работы по уходу за больными находится деятельность самих сестер, сам используемый ими метод. Работа сестер в таких случаях ограничивается дачей лекарств, измерением температуры да деланием уколов. Возможно даже, что все это выполняется прекрасно, только сам больной во всем этом отсутствует, о нем забыли. Эта обезличка в работе по уходу за живыми людьми - самая серьезная опасность для создания действенного контакта между сестрой и больным, поскольку в центре такой деятельности, - повторяем, - стоит работа самой сестры, а не больной, на которого она направлена. Естественно, что в таких случаях и отношения между сестрой и больным самые официальные, формальные и, конечно, очень холодные. Собственно говоря, с больным делают все, что необходимо, но как раз при такой бездушной работе отмечается большинство жалоб, столкновений, напряженности, которые являются результатом неблагоприятного психологического воздействия на больных.

С примерами хороших отношений, тесного контакта между сестрой и больным можно встретиться повсюду. Важность такого контакта подчеркивается тем, что сестра постоянно находится при больных. Ее работа, ее отношение к больному действуют постоянно, поэтому-то психология этой деятельности и представляет одну из основных проблем всего комплекса работы с больными, на чем следует остановиться особо.

Из каких нитей создается связь с больным? Рано или поздно больной человек обращается за помощью к врачу. Стремление преодолеть болезнь, вернуть здоровье, равновесие неразрывно связано у него с людьми, которые призваны помочь ему в этом, которые лечат его - врачи, сестры. Таким образом, сама ситуация, когда жизни больного угрожает опасность, является условием, способствующим формированию тесной связи, должного контакта между больным и лечащим персоналом. В ходе различных обследований, работы врача, сестры, занятий с больным создаются самые различные эмоциональные связи, возникновению которых способствует и сама среда лечебного учреждения. Подготовка больного, советы ему, направление его поведения, действий во время болезни оказывают нужную помощь. Связь между сестрой и больным является составной частью тех связей, которые необходимы в любом лечащем коллективе, возникают в процессе лечебной деятельности между врачом - сестрой - больным. Основная деятельность по излечению проводится в рамках связи между больным и врачом. Это оказывает свое воздействие и на работу сестры. Если между врачом и больным создан хороший контакт, то и работа сестры становится гораздо легче. Естественно, для этого необходимо, чтобы сотрудничество врача и сестры было не формальным, а основывалось на глубокой гармонии. Если атмосфера в лечебном учреждении здоровая, больные действительно чувствуют себя членами большой семьи, где люди, так много делающие для них, становятся очень близкими им. В таких лечебных учреждениях нередко можно слышать о поистине отцовской заботе врача, о материнской любви и доброте сестер. Очень многие исследователи подчеркивают поистине материнскую роль сестры среди больных. Среди сестер немало таких, о которых и сами больные говорят не иначе, как о " маме", в ней видят идеал, достойный подражания. Можно привести не один пример того, как под влиянием любимой сестры женщины избирали в дальнейшем эту благородную профессию.

Несмотря на недостатки, на ограниченность механической, рутинной работы по уходу за больными, ни на минуту нельзя забывать о том, насколько важны специальные, профессиональные знания и навыки в этой области. О психологии обращения с больными, работы с ними и говорить-то можно, только предполагая глубокие профессиональные знания и навыки сестры, касающиеся физического ухода за больным. Это основа контакта с больными, поскольку физический уход за ними служит наиболее существенной нитью, связывающей их с сестрами. Добросовестная работа сестры на должном профессиональном уровне не только повышает уверенность больного в выздоровлении, но и объективно содействует этому выздоровлению. Практически просто невозможно провести резкой границы между физическим уходом за больным и психологическим воздействием на него в ходе этой работы. Метод, посредством которого сестра удовлетворяет физические потребности больного, т. е. стиль ее работы - мостик к благоприятным психическим воздействиям, к эффективному излечению. Наиболее точно процесс этого перехода можно охарактеризовать, проведя аналогию с деятельностью матери, заботливо ухаживающей за своим ребенком, со связью, возникающей между ними. Забота и внимание жизненно важны и физически, и психически, эти две сферы воздействия нераздельны. Больной человек, стремясь освободиться от болезни, выздороветь, ожидает помощи, поддержки, заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой жизненной ситуации, особенно остро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность их часто выражается в повышенной чувствительности, обидчивости больных. " Друзья познаются в несчастье" - эта пословица также свидетельствует о том, что только в трудной ситуации познается, кто остается с нами, на кого можно надеяться, получить поддержку и помощь. Помощь, оказываемая больному сестрой, ее любовь и забота проявляются не только в делах, но и в словах. Кроме конкретных факторов работы сестры о многом говорит и сам стиль этой работы. В том, как сестра подает больному стакан воды, как оправляет его постель, может найти выражение весь мир чувств, связывающих ее с больным. Слова сестры имеют не только конкретное содержание, об очень многом говорит и их эмоциональная окраска. Одно и то же слово может иметь сотни оттенков, может быть произнесено весьма по-разному, и уже на основе того, каков тон обращения к нему, больной может судить о том, чего ему в данном случае ожидать от сестры, в какой мере проявляется ее забота, внимание к нему. Нежность, ласковость, терпение и вежливость - вот неотъемлемые элементы хорошего стиля работы, в них и выражается заботливость, внимание и любовь сестры по отношению к больным. В работе сестер очень часто " как" бывает гораздо важнее, чем " что".

Необходимо особо остановиться и на допустимой мере контакта между сестрой и больным. Методы, формы проявления заботы и внимания зависят от сестры, от больного и от ситуации, в которой проводится уход за больным. Очевидно, что любовь и забота сестры по-разному проявляется, если больной - десятилетний ребенок, сорокалетний мужчина или страдающая склерозом восьмидесятилетняя женщина. В отдельных областях медицины приходится считаться и с теми зависящими от больного формами поведения, которые допустимы и необходимы с точки зрения морали и гуманности. Любовь, нежность и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживаниям, вызывать у них сексуальное влечение. Сестра никогда не должна забывать о возможности этого, а потому необходим постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, за его реакциями на поведение сестры, на ее отношение к нему. Сестра должна знать, чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного и когда наиболее приблизиться к нему, возможно, устранить возникшее недоразумение, если нужно, даже обратившись за помощью к врачу, побеседовав с ним. Иногда контакт с больным возникает именно в результате бесед сестры, замечаний, свидетельствующих о внимании, благодаря ее доброй улыбке. В других случаях достаточно поправить подушку, вытереть мокрый от пота лоб, взять больного за руку, когда он чего-то боится.

Все эти действия по уходу за больным одновременно служат и проявлениями внимания к нему, заботы о нем. Если сестра делает все это сознательно, хорошо зная и постоянно контролируя себя, она работает хорошо, и ей не грозит опасность быть неправильно понятой. Но если, пусть даже не по ее вине, такое случится, она должна сделать из этого выводы, которые послужат развитию ее умения подойти к больному, помогут познать себя и своих больных, научат лучше разбираться в них. О подобных ситуациях ей следует поговорить с компетентным врачом, заведующим отделением.

Очень важным фактором является доверие больных и вера их в свое выздоровление. Если больной верит в сестру и врача, он чувствует себя в безопасности, знает, что получит все, что необходимо для восстановления его здоровья. Он может спокойно отдыхать, безо всякой напряженности. Но если у него возникают сомнения в отношении лечащего персонала, то эти сомнения находят выход в капризности, повышенной требовательности (то больной требует особых исследований, то созыва консилиума, то " дорогих заграничных" лекарств). Предложениям, начинающимся со слов " А не надо бы? " в его речи нет конца. Такой больной часто звонит, постоянно зовет сестру, чтобы убедиться, что его не оставили одного, что на него обращают внимание, что он может спокойно спать, быть уверенным в своей безопасности. В атмосфере такого недоверия каждое слово воспринимается как угроза, как проявление враждебности. Неудовлетворение просьб больного, запаздывание сестры, заставляющей ждать себя, - все это усугубляет у больного чувство беспомощности, зависимости.

Определенное постоянство в поведении сестры усиливает доверие больных. На нее всегда можно рассчитывать. Сестра никогда не должна быть капризной. Она всегда должна быть там, где в ней наибольшая потребность, но никогда не должна излишне отягощать больных своим присутствием. Усиливает доверие и умение хранить тайны больных. Часто сестры не обладают таким умением, разбалтывают о том, что случилось в соседней палате, распространяют вести о тяжелых больных, тем самым, вызывая страх и беспокойство. Сплетни, фамильярность, дурной тон в обращении и разговоре очень мешают созданию нормальных отношений между сестрой и больными, созданию контакта между ними в ходе лечебной деятельности.

Не менее существенно и проявление уважения к больному, что начинается уже с формы обращения к нему. Больные, которые для сестры представляют лишь номер, кровати в палате, с правом могут чувствовать себя обиженными, оскорбленными. Такое обращение унизительно, человек никогда не должен быть отвлеченным " номером", ни в одной сфере деятельности, тем более больной человек для врача и сестры. Такой же вред наносит и подход к больным, их оценка (пусть даже только в официальных беседах медицинского персонала между собой) как медицинских случаев (" тот 22-летний с аппендицитом" ). Очень осторожно нужно пользоваться ласкательными и уменьшительными именами. Никогда нельзя забывать о конкретном человеке, к которому обращаешься, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным, должен постоянно помнить обо всем этом. Соответственно обращаясь к больному, мы можем дать почувствовать ему, что действительно уважаем его и ценим.

Наиболее важной задачей в связи с этим является способность и необходимость понять больного. Прежде всего, это касается его запросов и потребностей в связи с уходом. Очевидно, что ситуация в случае молодого больного с переломом кости будет совсем иной, чем в случае ослабленного болезнью, пожилого человека. При наличии должного опыта сестра сумеет распознать, кому, когда и насколько необходима помощь, например, при вставании с постели, питании и пр. Есть, однако, как проблематичные больные, так и проблематичные ситуации, более того, спорны и формы поведения, обязательного в таких ситуациях для лечащего персонала. Чрезмерная строгость (" это вы должны уже уметь", " не настолько вы слабы" ), иногда доходящая до полного равнодушия, точно так же вредна, как и чрезмерное внимание, которое усиливает несамостоятельность, зависимость больного от окружения, а тем самым и регрессию его личности. В деятельности по уходу за больным неминуемо встает вопрос о том, что означает заболевание для самого больного, как он на него реагирует, что стимулирует его к должному поведению в отношении болезни, что мешает ему в этом. Совсем иначе подойдем мы к больному, если будем ясно видеть его страхи, сомнения, надежды и доверие к нам. Очень полезно изучить особенности личности больного, знать его личные данные, чем он занимается. Очень существенно знать, каков уровень умственного развития больного, каково его образование. Вполне естественно, что подход к каждому больному должен быть сугубо индивидуальным, учитывающим особенности человека. Не зная личности больного, мы многое не сможем понять. Об этом свидетельствует следующий пример. Больной, находящийся на обследовании по поводу жалоб на боли в желудке, неожиданно становится очень беспокойным, когда в его палату помещают тихого пожилого больного, страдающего склерозом. На первый взгляд просто непонятно, почему тихий пожилой человек так беспокоит молодого образованного больного, чем он мешает ему. Сестре удается узнать, что молодой человек, страдающий невротическими болями в желудке, боится, что и его постигнет судьба отца, умершего при симптомах паркинсонизма, вызванных тяжелым склерозом. Заболевание отца началось когда-то так же, как и у соседа по палате, который своим появлением и вызвал вспышку страха, постоянно терзавшего молодого человека.

Однако приближение к больным на основе их умственного развития, их индивидуальных особенностей само по себе недостаточно. Очень многие исследователи подчеркивают роль сочувствия в работе с больными, способности " вжиться" в их страдания, как можно полнее разделить их. Когда-то один нищий, собиравший милостыню на одной из центральных улиц Будапешта, весьма успешно влиял на психику людей тем, что повесил себе на шею табличку с надписью " Представь себя на моем месте". Врач и сестра, работа которых постоянно сопряжена со страданиями, подвержены опасности стать бесчувственными, очерстветь, профессионально, рутинно стремясь утолить эти страдания. Определенный эмоциональный отклик важен и необходим; откликаться на боль и напряженность, на надежды и безнадежность у больных - без этого медику никогда не стать мастером своего дела.

Все сказанное и составляет основу, на которой должны строиться отношения между сестрой и больными. С больным, который чувствует себя потерянным, чужим в стенах такой привычной для нас больницы (или поликлиники), нужно установить контакт. Этому могут способствовать и формы привычной повседневной деятельности, как взаимное знакомство, знакомство с соседями по палате, упоминание о возможных общих знакомых, сообщение необходимых сведений о больнице, немедленный отклик на запросы больного, их учет и т. п. Важнейшим методом установления такого контакта с больным является умение выслушать его. В работе сестры это не менее важно, чем в работе врача. Если, согласно пословице, слово - серебро, а молчание - золото, то умение слушать можно сравнить разве что с бриллиантом чистой воды. Овладеть искусством слушать чрезвычайно важно, ценно. Больной говорит, сестра молчит и слушает - это лишь первый шаг. Сестра должна научиться слушать с интересом, соответственно реагируя на услышанное. Она должна удобно расположиться, по возможности поближе к больному, помочь ему рассказать о своих заботах, беспокойстве, опасениях. В таких случаях помогает даже то, как сестра сидит во время рассказа, насколько естественно она себя ведет, играют роль и умело, вовремя заданные вопросы, и одобрительный кивок головой, и продолжение незаконченных предложений, а в нужный момент и постановка таких вопросов, обращение уже к таким проблемам, которые нас интересуют. Все это помогает нам познать внутренний мир больного, помочь ослаблению его напряженности. Больной изливает душу, и это приносит ему облегчение. Существует множество мелких приемов целесообразного поведения, которые могут быть полезны в ходе общения с больными:

• Можно повторить отдельные предложения, сказанные больным, но в вопросительной форме: " Значит, муж причинил вам такую боль? " или " Это из-за него-то вы хотите выписаться раньше времени? ".
• С помощью вопросов можно выяснить и саму проблему: " Если вы вернетесь домой раньше времени, то все придет в порядок? ".
• До тех пор, пока сестра не представляет себе проблему во всей ее полноте (пока она не беседовала по этому поводу с врачом), ей лучше молча выслушать больного, не выражая своего мнения.
• Можно задать вопросы, коснувшись проблем, близких к той, что больше всего волнует больного, и таким путем помочь ему разрешить волнующий вопрос " Что же в таком случае станет с детьми? ".
• Незаконченным предложением можно подвести больного к выводу, заставив его закончить мысль: " Значит, когда вы пойдете домой, то...".
• В ходе беседы могут быть вскрыты и те чувства, которые составляют фон проблем: " Это беспокойство и нетерпение и делают невозможным мое пребывание в больнице".
• Могут быть поставлены вопросы, подняты проблемы, выдвинуты новые темы для обсуждения, которые способствуют активизации больного, " развязывают" ему язык, от более легких вопросов позволяют перейти и к более сложным проблемам. Можно начать беседу, например, с вопросов воспитания детей, ведения домашнего хозяйства и пр.

Все это, естественно, технические приемы, использование которых зависит от образованности, интеллигентности сестры, от местных обычаев и возможностей. Однако в любом случае наиболее важным и ценным является выслушивание больного. Если беседа с больным проходит должным образом, он успокаивается, внутренняя напряженность больного ослабевает. Можно в ходе такой беседы выявить мучающие больного страхи, тревогу, чувство неуверенности и др. Одной из важнейших задач в области психологии работы с больным является рассеивание страхов, беспокойства больных, а если это полностью не удается, то хотя бы некоторое их успокоение.

Наряду с таким выслушиванием больного, конечно, вряд ли можно избежать, чтобы сестра не разговаривала с ним по каким-либо иным поводам. Упомянутые приемы и поведение облегчают возможность того, чтобы говорил больной, а не сестра. Такой возможности способствует и сам больной благодаря своему любопытству относительно заболевания, о котором он всегда хочет знать и говорить. Отсюда, однако, вытекает уже и первое затруднение. Больной спрашивает: " Чем я болен? " Этот вопрос может быть задан в разной форме: " Почему я должен принимать это лекарство? ", " До каких пор будет продолжаться боль? ", " Как будет, если...? ". Сестра, имеющая достаточный опыт, знает, как нужно встречать такие вопросы, как ответить на них встречными вопросами, а главное, как ответить на них, в какой мере удовлетворить любопытство больного, знает, когда направить его с вопросами к врачу и где та целесообразная граница, когда сестра должна сказать: " На это вам лучше ответит врач". Значительные трудности вызывает обсуждение личных дел, личных " проблем". Больные часто за несколько минут успевают рассказать про всю свою жизнь, подкрепив рассказ и фотографиями детей и внуков (" случайно" оказавшихся при них). Таких же откровенных сообщений ждут они и от сестры и даже от врача (" Женат? ", " Дети есть? ", " Сколько лет ребенку? " и пр.). Телефонные звонки, разговоры личного характера, личные просьбы, которые просят передать сестре, - все это пробуждает еще большее любопытство к личной жизни сестры. И, несмотря на все это, следует помнить, что семейные, личные дела сестры не относятся к сфере ухода за больными. Сестра должна выслушивать любые рассказы и сообщения больных, но ее личные проблемы (например, неверный муж и т. п.) лишь мешают выздоровлению больных и созданию нормальных контактов с ними. Однако поведение сестер, направленное на избежание ненужных вопросов, не должно быть резким, отталкивающим. Беседы на невинные обыденные темы допустимы. Так, например, сестра, возвратившаяся из отпуска, спокойно может с большой пользой прибегнуть к рассказу о любимом городе, о своих новых впечатлениях, о событиях, происшедших во время отдыха (например, о спорте), что помогает ослабить и напряженность больного.

Важную роль с точки зрения создания контактов с больными играет учет всех оттенков поведения, всех проявлений и сообщений больного. Как мы уже видели, наиболее простой формой общения с больным является разговор, беседа. Наряду с содержанием ее большое значение имеет тон, мелодичность речи, ударения и пр. Жесты, мимика, подобно различным формам поведения, могут стать средствами выражения самых разных эмоций. Известно, что коммуникация между людьми многослойна, динамика ее основана на тысяче различных чувств и впечатлений. Невидимая эмоциональная связь существует между сестрой и больным, выявить ее, проследить за ее изменениями весьма ценно. Часто больные читают по нашим улыбкам, выражению лица, голосу. Естественно, и мы многое воспринимаем от них. Связь, контакт сестры с больным нельзя воспринимать как некую неизменную постоянную. Это процесс, изменяющийся, прежде всего во времени, процесс, на который могут влиять различные факторы, который и формироваться, складываться может по-разному. Именно в его лабильности и скрывается возможность вмешаться в его ход, изменить его течение в благоприятном направлении.

В рамках контакта между сестрой и больным - кроме личности больного и эмоциональных нитей, связывающих его с сестрой, - следует уделить особое внимание и личности сестры. В повседневной практике можно встретить много отличных сестер, обладающих прекрасными данными и профессиональными навыками. Однако, несмотря на это, каждой сестре необходимо и тщательно познать самое себя, особенности своей личности, чтобы знать, каков стиль ее работы и как она воздействует на больных. Каждая сестра должна пройти долгий и нелегкий путь самопознания и самовоспитания, прежде чем придет к полному сознанию этого. В формировании индивидуального стиля работы большую помощь могут оказать групповые собеседования, обсуждения проблем, замечания более опытных сестер или врача. Любая работа формирует не только профессиональные знания, но и личность в целом. Для развития способностей к психотерапевтической работе необходимо должное формирование и самой личности медицинского работника. И хотя прицельно заниматься психотерапией сестре не приходится, поскольку это входит в задачи специально подготовленных для этой цели врачей, все ее поведение должно быть строго продуманным и целенаправленным. Необходимо, чтобы сведения по общей психологии и психологии работы с больными стали составной частью личностных особенностей сестер (как говорится, были бы у них в крови), а не оставались лишь теоретическими, отвлеченными знаниями. Хорошая сестра испытывает постоянную необходимость, потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности.

Полезно описать некоторые типы сестер, причем автору хотелось бы дать краткий очерк феноменологической их типологии, остановившись на наиболее характерных типах. Естественно, такой обзор служит, прежде всего, целям общей ориентации, здесь вовсе нет речи о законченных формах. Вышесказанное как раз и указывает на широкие возможности развития, воспитания людей, любящих свою профессию, считающих ее призванием. Это можно подтвердить и многими примерами из повседневной жизни. Большую роль в этом деле могут играть и те, кто призван воспитывать сестер: врачи, старшие сестры, преподаватели.

Обратимся к характеристике отдельных типов.

Сестра-рутинер. Наиболее характерной особенностью сестер этого типа является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные им задачи такие сестры выполняют с необычной тщательностью, скрупулезностью, часто проявляя невиданную ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больными, но самого-то ухода и не получается. Такие сестры работают автоматически, словно машины, безлично, не сопереживая и не сочувствуя больным. Они делают все, упуская из виду самого больного. Именно сестры этого типа могут совершать поистине абсурдные ошибки, так они способны разбудить больного, чтобы дать ему прописанное врачом снотворное.

Сестра, играющая заученную роль. Этот тип заслуживает особого внимания. Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь подражать кому-то, к осуществлению определенного идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг может начать играть роль благодетельницы, часто проявляя незаурядные артистические способности в исполнении этой роли. Ее поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между нею и больным. Именно от таких сестер нередко можно слышать: " Напрасно я ему внушала", " Часами пыталась убедить - и вот тебе".

Нервная сестра. Как об особом типе таких сестер можно говорить лишь в том случае, если нервозность проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может послужить серьезной помехой в работе с больными. Результатом такой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных. Не раз среди больных можно видеть хмурую, обиженную сестру. Тревожность у таких сестер может даже принять форму ипохондрии. Часто в подобных случаях мы встречаемся с боязнью инфекций, рака. В других случаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больными или в отказе от выполнения различных заданий: " подъем тяжестей", " больничная суета" не под силу ей. Не раз можно слышать такие заявления: " Ноги у меня не казенные". Часто такие сестры просто не выходят на работу, ссылаясь на различные соматические жалобы, как " желчная колика", " засорение желудка", " простуда", " грипп без температуры" и др. Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импульсивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и помощи психиатра, психотерапии или - в более серьезных случаях - даже отстранения от работы. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает и опасность стать наркоманами.

Сестра с мужеподобной, сильной личностью. Этот тип сестер довольно широко известен в медицинской практике. Больные уже издали по походке узнают таких сестер, отмечая их появление словами " Идет гренадер! ". Этот тип знаком нам и по широко известной фигуре старшей сестры из популярных английских кинокомедий, рассказывающих о больничной жизни: там эту сестру отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестры с такой решительной личностью могут стать прекрасными организаторами, хорошими педагогами, о которых их воспитанницы станут говорить: " Строга, но справедлива". При недостатке же культуры, образованности, при более низком уровне развития личности сестры этого типа слишком негибки, - прямолинейны, часто грубы и даже агрессивны с больными.

Сестра материнского типа. Довольно часто можно встретить таких сестер, выполняющих свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Нередко это милые толстушки, бесшумно " перекатывающиеся" по палатам, успевающие повсюду и, несмотря на свою седину подчас не уступающие в живости и подвижности двадцатилетним. Работа для них - естественное условие существования. Забота о больных - жизненное призвание. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как " милая сестрица". Частой заботой о других, любовью к людям пронизана и вся их личная жизнь.

Сестра - специалист. Сюда следует отнести тех сестер, которые благодаря каким-либо особым способностям, свойствам личности получают специальное назначение. Такие сестры бывают прекрасными секретарями, часто посвящают свою жизнь выполнению сложных технических задач, сопряженных с работой в специальных лабораториях. Иногда это чудаки и фанатики своей узкой специальности, которых не интересует больше ничего на свете.

Необходимо остановиться и на отдельных этапах установления отношений между сестрой и больным в период пребывания его в лечебном учреждении. Можно различать начальный, развернутый и конечный этапы. На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг с другом. И хотя больной захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание обычаи, сложившиеся в данном учреждении, считаться сего особенностями. Сестра и врач получают представление о поведении больного в ходе работы. Возникает связь между ними и больными. Познают они и отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства личности больного. Очень полезно изучение и тех реакций, которые вызывает этот больной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, воспоминания могут быть спроецированы на нового больного, послужить причиной заблуждений. Очень интересны воспоминания сестры и врача, связанные с той или иной больничной койкой (и, конечно, побывавшими на ней больными). " На этой же кровати лежал" - возникает чувство повторяемости. Следы воспоминаний о прежних больных проецируются на нового больного, положенного на то же место в палате. В начальный период и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания, которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер.

На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом, дальнейшая работа уже зависит от контакта, сформировавшегося между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с больным могут вызвать появление страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно ослабить или вообще устранить, проявляя должное внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Не раз приходится слышать: " Больной не хочет выписываться". Больного в таких случаях мучают обычно сомнения: " Что будет со мной дома? ", " Смогу ли я соблюдать диету? ", " Что будет, если …? " и пр. Больного следует должным образом подготовить к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что его беспокоит, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, способствуют устранению тех затруднений, которые нередко связаны с выпиской из больницы.

Личность сестры, стиль ее обращения с больными, владение техникой психологической работы с больными - все это, как и в случае врача, - само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями такого " лекарства", с его иногда вредными воздействиями, с проблемами должной " дозировки" его.

Сестре приходится выполнять и задачи по руководящей, воспитательной, просветительной деятельности. Прием больного в лечебное учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему сведений, необходимых на время его пребывания здесь, соблюдение предписаний врача, - все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз разъяснять больному одно и то же. Его представителем, его " послом" среди больных является сестра, она-то и " переводит" больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной.

Больной в ходе пребывания на лечении может очень многое узнать о неправильном образе своей жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению этого нового, здорового образа жизни на практике, способствуя претворению в жизнь правил физической и психической гигиены, помогает больному в его дальнейшем развитии. Эта ее работа может быть эффективна только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необходимо знать, кому, что и как можно объяснить. Взгляды и мнения сестры должны соответствовать общему духу, господствующему в отделении, его общей атмосфере. Ошибки, допущенные сестрой, недостатки ее личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе.

Все очерченные выше задачи в наше время могут быть выполнены сестрой лишь при постоянном совершенствовании своих знаний и навыков. Кроме все более совершенного познания той области, в которой она работает, сестра должна постоянно заботиться и о более совершенном познании самое себя. Она должна и больных направлять по пути лучшего самопознания. Так она сможет стать истинным наставником своих больных, поможет, чтобы даже страдания, причиненные им болезнью, пошли на пользу, способствовали бы совершенствованию их личности.

К началу страницы

К началу страницы

Человек и смерть

" С каждой смертью меня становится все меньше,
ибо я един с человечеством, а потому никогда не спрашивай,
по ком звонит колокол: он звонит по тебе".

Джон Донн

Человек и смерть

Практикой был выработан подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, то прибегает к симптоматическому лечению, видоизменяя его по ходу трагических событий, развертыванию которых он уже помешать не в силах. Врачу остается напряженно следить за угасанием жизнедеятельности организма, за постепенно ослабевающими жизненными процессами: пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением; более того, он постоянно контролирует и состояние сознания больного. По прекращения всех этих жизненных функций врач устанавливает факт наступления смерти. Подход врача и сестры носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки, медицинские работники до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими в его организме патологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов уже в умершем организме, контролируют, правильно ли была распознана врачом картина болезни, от которой скончался больной. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой достигла она этой высокой ступени развития.

Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако согласно множеству психологических наблюдений и сам человек по-настоящему не может осознать этого. " По сути, никто не верит в собственную смерть. Или - что то же самое - каждый из нас, не осознавая того, убежден, в своем бессмертии", - пишет Фрейд.

Обычно, говоря о смерти, используют такие выражения, как " ушел", " удалился в иной мир", " покинул нас". Само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова " уходить, выходить".

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не понимают происшедшего, часто говорят об умершем: " Дядя ушел". В этом отношении детей напоминают и взрослые: большинство их, сталкиваясь с трагическим фактом смерти, испытывает страх перед чем-то неизвестным, непостижимым. Страх смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти - одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды. Он может быть связан и со стремлением освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.

Проходят годы, люди стареют, теряют все больше и больше родных и близких. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека. В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство.

В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью изменений личности. Ошибочно утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого страдания.

Сознание умирающего человека - особенно в случае хронических заболеваний - постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Поэтому-то так нелегко получить более глубокое представление о психологии смерти.

Больной может узнать о приближении смерти из различных источников, по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов могут послужить ухудшение физического состояния, патологические ощущения в области различных органов, а также поведение окружающих, в первую очередь врача.

Смерть - последний камень в здании личности. Многие исследователи указывают на органичность связи между жизнью и смертью. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец более приемлем. Другое дело, если смерть настигает человека при трагических обстоятельствах, еще молодым, полным сил, не сделавшим так многого из того, что он мог бы совершить в жизни. Всем известны те выражения, которые указывают, что умирающий " дождался" кого-то или чего-то и теперь может спокойно умереть, или, что он не мог умереть до тех пор, пока не последовало то, чего он ждал.

В литературе приводится очень интересный пример о связи смерти со временем: это пример актрисы-пенсионерки, страдающей сердечной декомпенсацией. Она давно бы ушла из жизни, если бы не предстоящее празднование юбилея ее художественной деятельности, лишь ожидание этого большого события поддерживает в ней жизнь. Она надеялась, что в этот день к ней вернется былая слава, опять газеты будут писать о ней. Ожидания оправдались. В этот день ее действительно навестили старые друзья, в газетах появилась небольшая заметка. После этого старая актриса тихо скончалась.

Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, подчеркивали роль смысла и цели жизни. Те, кто теряют работу, без которой не могут существовать, выйдя на пенсию, вскоре умирают. Те же, кто и будучи на пенсии находят применение своим силам, находят смысл жизни, спокойно живут до глубокой старости.

Надежда играет огромную роль в жизни человека. Вера в будущее вселяет силы, поддерживает человека, в то время как безнадежность равносильна смерти. Можно привести не один печальный пример того, как получение плохих вестей из дому, потеря веры, надежды вырывали из жизни узников концентрационных лагерей. И наоборот: жизнь множества больных поддерживала вера в новые и новые лекарства, а подчас и просто ожидание чуда. Благодаря такой вере часто возвращались к жизни даже такие больные, которых считали безнадежными: их состояние улучшалось, они выигрывали еще " кусочек" жизни.

Многие исследователи пишут о так называемом " предфинальном" синдроме (синдроме перед концом жизни). Характерно, прежде всего, ослабление процессов узнавания: ощущений, оценок, памяти (особенно на новый материал), временной и пространственной ориентации. Может отмечаться также утрата надежды, подавленность и сильная раздражительность. Все эти факторы могут быть использованы не только при определении срока ожидающейся смерти, но и способствовать выбору соответствующего метода обращения с таким больным.

Смерть может наступить и в результате психического потрясения. Известна роль сильных страстей, испуга. Так, по данным некоторых авторов, 30% всех потерпевших кораблекрушение гибнут, уже находясь на спасательной лодке, гибнут в первые три дня после трагедии от отчаяния, безнадежности и мыслей о неизбежности смерти.

Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит случай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике. Когда утром открыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе же расследования случившегося выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попав в холодильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь на основе представлений и переживаний, связанных с такой смертью.

Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии, считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы, обычно характерные при колите. Не раз больная заявляла: " Скоро умру". Она попросту не хотела жить. Несмотря на очевидную канцерофобию, больная была тщательно обследована специалистами разных отделений больницы. Все исследования дали отрицательный результат. Но состояние больной продолжало ухудшаться, и, несмотря на все врачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходе вскрытия изменений, которые объяснили бы смерть больной, обнаружить не удалось, в том числе не было обнаружено у нее и рака.

Что касается видов смерти, то в наше время очень " модной" стала смерть внезапная. Ведущей среди причин внезапных смертельных исходов являются заболевания сердца. Например, инфаркт миокарда приводит к внезапному концу человеческой жизни. Такая внезапная смерть обычно является большим потрясением для окружающих, для людей, живших вместе с умершим. Состояния же, возникающие в ходе длительной, хронической болезни, сопровождающиеся самыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти. Уже упомянутые изменения личности при хронических заболеваниях, возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизнь и смерть. Борьба жизни и смерти, как уже указывалось, нередко принимает форму агонии.

Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явлению не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия. " Привыкли видеть смерть, закалились", - говорят об этом в повседневной жизни. Но за этим - как уже говорилось - скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того психологического подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Это подтверждается теми чрезвычайно интересными наблюдениями, которые были проведены над сестрами одного из отделений интенсивной терапии, где лечили стариков. Выяснилось, что эти сестры не могли дать удовлетворительного ответа на вопросы больных. В большинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрицали факты (" Сто лет жить будете" ), а в некоторых случаях прибегали к фаталистическим ответам вроде того, что " Все там будем", " Всех нас ждет одно и то же". Более образованные сестры чаще обсуждали с больными их проблемы, делая упор на мысли и реакции самих больных. Они уже умели до некоторой степени успокоить больных.

Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем - неотъемлемое требование деятельности медицинского работника, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой помощи. Свет, темнота, шум и пр. - все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет важное значение в уходе за ним. К желаниям больного нужно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять последнее желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть, хотя бы, симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами: " До завтра", врач оказывает большое воздействие на психику больного. У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям вообще. При прощании с близкими ярко проявляется желание хотя бы еще раз увидеть их.

Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке. Перед смертью сестра позвала к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля губами, подозвал сестру и прошептал: " Не этого, а того, кто играл".

Некоторые исследователи считают, что мелкие знаки внимания, небольшие подарки могут выражать отношение врача к больному, уважение к его личности.

Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь? Даже тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его эмоциональной настроенности, мировоззрения и пр.

Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой.

Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им " спокойно можно сказать все", следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не значат. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние самого сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь. Многие зарубежные авторы предлагают: если позволяют особенности личности больного, можно сказать ему правду. Если больной действительно готов принять любую весть, если объективное положение более-менее ясно для него, врач может быть искренним. Но в тех же самых работах можно прочесть и о том, что по всему миру идут споры о правильности этого метода, и многие врачи не склонны сообщать больному о приближении смерти. Чем объясняется такое противоречие? Исследования продолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме всего указанного, и от методов работы с конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточно времени, если с умирающим работает психотерапевт, возможна и искренняя беседа на эту тему (но не всегда, даже если речь идет об одном и том же больном! ). Однако при нынешних условиях работы, при перегруженности врачей, недостатке времени провести это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажется пока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы, стиля сообщения, от количества информации и ее характера и т. п.

Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке, для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное - выслушать больного. Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.

Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работ сестер можно было видеть, что часть их (38%) вместе со своими больными надеется, верит, ждет: а вдруг... Вдруг все-таки можно помочь. " Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособна смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: " Ну, почему же люди должны умирать!? " - вот отрывок из написанного одной из сестер. Другая часть сестер (23%) пытается отстранить от себя страхи, как только ее больного коснется дыхание смерти. Рационально мыслящие сестры (12%) перекладывают ответственность на самих больных: " Только они сами виноваты в своей смерти" (" зачем столько пил? ", " почему не соблюдал предписаний врача? " ). И, наконец, 27% сестер вообще не занимает этот вопрос, страха смерти они " никогда не чувствовали", не отмечали. Одним словом - реакция отрицания.

Многие становятся медицинскими работниками в результате впечатлений, полученных еще в детстве. Они восхищаются борьбой и победами врачей и сестер над смертью, видят в них всемогущих магов, и сами хотят стать такими же. Но часто эти ожидания не оправдываются, появляется сломленность, подавленность, сопровождающие " поражение". Особенно явны уныние и подавленность у сестер работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические, неврологические отделения и пр.). Из письменных работ сестер выясняется, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи. Отсюда следует, что с самими сестрами надо заниматься, нужно обсуждать их впечатления, помочь им сформулировать в словах свои переживания, ослабить их психическое напряжение. Особенно важно это для тех, кто относится ко второй группе, чтобы механически работающие сестры, не желающие принимать к сведению состояния своих больных, могли стать умирающим лучшей опорой.

В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность " психической инфекции". Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего действует даже на самых сильных духом больных. Смерть больного сопряжена и с различными административными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, " мертвую тишину" в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятся те, у кого подобное заболевание, озабочены и те, " кто еще не дошел до этого", и, безусловно, тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате отмечалось ухудшение психического состояния. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих: не наносится вред остальным больным.

Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в наших больницах практику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов перед смертью (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику. Естественно, приходится встречаться и с такими больными, которые желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов.

(Согласно ст. 30 п. 13 " Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" " пациент имеет право на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения" - прим. редактора).

Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительного беспокойства, страхов или агонии применяют и современные психотропные препараты.

Сообщение близким о смерти больных - дело естественное. Все, что принадлежало умершему, не просто предметы, подлежащие инвентаризации, но и дорогая память для близких. Поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близкие, родственники умершего требуют заботы, сочувствия, особого внимания. Прежде всего, следует быть готовым к проявлениям сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье. Часто приходится наблюдать проявления гнева, агрессивности, несправедливые обвинения и различные формы горя. Все они могут быть частными проявлениями реакции на смерть близких людей.

К началу страницы

К началу страницы

6. Без решеток... Психология работы с психически больными

" Врач, который хорошо понимает, в чем состоит суть системы,
исключающей любые насильственные средства, хорошо знает,
что его лучшими помощниками являются сестры...
Часто они влияют на больных лучше самого замечательного лекарства...
Врач может доверять им самые щепетильные задания,
вверять в их руки счастье больных,
и, прежде всего, конечно, уход за этими больными".

Конолли

Несмотря на развитие науки, и в наши дни все еще продолжает существовать множество предрассудков, не совместимых с научными достижениями века. Именно старые стереотипные представления о душевнобольных привели и продолжают приводить к общественной изоляции этих больных, к интенсивному контролю за ними. Неглигация психиатрических больных, замалчивание проблем этой области медицины, более того отрицание психиатрии теперь уже ни для кого не тайна: такие явления характерны повсеместно и не раз отмечались в документах и публикациях Всемирной Организации Здравоохранения. В то же время международный опыт свидетельствует о необходимости психиатрических отделений и других лечебных заведений этого профиля, все более решительно доказывая, насколько они полезны. В больницах создаются уже не только психиатрические отделения, но и специальные психологические, психосоматические и психотерапевтические службы.

За рубежом уже существуют такие отделения в обычных больницах (например, детские, терапевтические отделения такого профиля), внутри которых действуют и кабинеты психиатрического профиля. В нашу эпоху, когда достигнутое развитие создает все больше возможностей для того, чтобы с окон психиатрических отделений постепенно исчезли решетки, чтобы открылись их двери, должны быть разбиты и оковы еще существующих предрассудков.

Морализирующе-кодифицирующий подход - защитная реакция общества. Душевная болезнь для сторонников этого подхода сопряжена, согласно их излюбленному выражению, " с личной и общественной опасностью", естественно, что средством против такой опасности стала решетка. Такой подход стал спорным еще в эпоху появления первых законов относительно психических заболеваний и страдающих ими людей, хотя в то время возможности лечения душевных болезней были еще весьма ограниченными. Такое поведение общества, защищающегося от опасности психиатрических заболеваний решетками, приводит не только к тому, что психиатрические учреждения становятся неприступными крепостями, оно является серьезной помехой на пути выздоровления, реабилитации душевнобольных, их возвращения в коллектив, к нормальной жизни. Такой подход порождает и " психиатрию вращающихся дверей": в результате такого отношения общества, предрассудков, подозрительности душевнобольные не находят места в нормальной жизни и очень часто вскоре после выписки из психиатрических учреждений вновь возвращаются в закрытые отделения, становятся их постоянными жильцами.

Различие подхода отдельных народов, общественных слоев к психическим страданиям, психиатрическим заболеваниям (в одних условиях определенные болезни принимают лучше, других - хуже) указало на то, что подчас такие заболевания являются порождением лишь своеобразного подхода. Некоторые представители этой теории зашли настолько далеко, что поставили под сомнение право на существование и самого названия " психиатрические заболевания, они считают, что настало время забыть о прежнем нозологическом делении душевных болезней, стремятся оторвать психиатрию от медицинской науки в целом, говоря о том, что между ними нет ничего общего. Такое направление получило название " антипсихиатрии", конечно, многие критические замечания сторонников этого направления правильны, но в целом оно, естественно, неприемлемо.

Устаревшие взгляды, предрассудки и предубежденность могут быть преодолены только в ходе широкой просветительной работы. Нужно всеми силами стремиться к формированию гуманного подхода, основанного на глубоком понимании, правильной оценке и уважении человеческой личности. (Нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространялись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги были знакомы с ее проблемами и с теми огромными возможностями, которые предоставляет в этой области наука.) Если общественное мнение станет относиться к душевнобольным не с позиций энергичной самозащиты от " опасности", а, стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи будут достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями.

В наши дни психиатрия располагает многими возможностями благотворного влияния не только на психически больных, но и на больных совсем иных профилей.

Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреждениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, " тюремные" коридоры. Появляются новые формы, хотя поиски в этой области еще продолжаются, причем при разработке новых архитектурных форм учитываются специфические запросы данной отрасли медицины. В большинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному человеку, создав вокруг него приятную, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ношение больными их личного платья, высокая культура питания, радио, телевидение, библиотека. Однако и у всего этого были свои противники: для чего эстетика, современность в психиатрическом отделении, где в большинстве своем пребывают люди, оторвавшиеся от действительности, психически больные, в значительной части страдающие шизофренией? Сейчас уже доказана полнейшая несостоятельность такого подхода, поскольку влияние среды имеет чрезвычайное значение именно на таких больных, именно оно способствует их возвращению к действительности. Большие достижения в области трудотерапии и психотерапии, использование современных методов медикаментозного лечения привели ко многим принципиально новым выводам, которые создали возможность более эффективного лечения психически больных. Среди этих возможностей следует, прежде всего, подчеркнуть мысль о свободе. Глубоко ошибаются те, кто думают, что вопрос о свободе больного сводится к освобождению от замков. " Ключевая" проблема - психологическая: на свободе при хорошей постановке работы и хорошем обращении с ним психически больной человек сумеет выразиться и выразить себя. Система открытых дверей порождена требованиями не только гуманизма, но и эффективного лечения больных. Свобода означает и свободу действий, передвижения, что определяется состоянием больного и условиями его лечения. Например, можно способствовать тому, чтобы больной встречался с семьей, наведывался домой, если обстановка и условия жизни в семье хорошие, члены семьи проявляют глубокое внимание к больному, к его болезни. Если же близкие больного настроены враждебно, нужно всеми силами препятствовать встречам больного с ними. Очень важно понимать стремление больного к деятельности, способствовать проявлению им необходимой активности, создавать условия для этого и соответственно оценивать результаты такой активности больного. Все это входит в задачи хорошо работающего лечащего коллектива. Иными словами: благотворное влияние среды осуществляется при хорошем контакте лечащего персонала с больными, при хорошем обращении и целенаправленных занятиях с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и больным, санитаром, сестрой и больным, психиатром, сестрой и больным.

В наши дни уже можно говорить и о социотерапии: о лечебном воздействии коллектива. Это нашло свое проявление и в использовании в психиатрических учреждениях такого метода лечения, который получил название " лечебного коллектива": при этом в результате осуществления принципов социальной психологии и групповой психотерапии продолжает улучшаться атмосфера, окружающая больных, актуализируются возможности их возвращения в общество. Работа такого коллектива базируется на нескольких важных принципах. Старой больничной иерархии противостоит демократизм лечащего коллектива, который составляет единое целое со своими подопечными - больными людьми: в таких условиях есть все необходимое для обеспечения активности, свободы, запросов больных, для проявления особенностей их личности. Конечно, ответственность по-прежнему ложится на врачей, обладающих должной подготовкой, специальными знаниями. Существенным является и принцип воздействия больных друг на друга в ходе групповых занятий, трудотерапии их сотрудничество, способствующее реабилитации. " Лечебный коллектив" стремится способствовать такому поведению больных, которое дало бы им возможность приспособиться к жизни в обществе. Третьим существенным фактором, базирующимся на двух указанных принципах, является целебная атмосфера, в которой - в противовес пассивности и полному безделью больных в прежних психиатрических учреждениях - прилагаются все усилия для активизации личности больного, благодаря чему он получает возможность вернуться в общество.

Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного и стационарного лечения, явились дневные стационары, впервые возникшие в Советском Союзе в 30-е годы. Здесь больных лечат, в ходе дня проводят с ними психотерапевтические занятия, а на ночь их отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных существует множество вариантов этой формы лечения.

Важнейшим видом амбулаторных психиатрических учреждений в Венгрии являются неврологические диспансеры. Они предоставляют возможность лечить больных, не отрывая их от привычной среды. Свобода передвижения, обыденные ситуации, глубокое знакомство со средой, окружающей больного, сотрудничество с представителями окружения больного - все это благоприятствует успеху лечения. Значительная часть психически больных, как показывает и международный опыт, благодаря такой форме лечения никогда не попадает в больницу, излечиваясь в диспансере.

Огромное количество больных, состоящих на учете в городских и областных неврологических диспансерах, показывает, какая огромная работа ведется в интересах поддержания душевного здоровья. Диспансеры выполняют и важные общественные задачи, связанные с опекунскими делами, с проблемами определения способности больных участвовать в воспитании детей и пр. Важное значение имеет и разрешение острых, кризисных ситуаций, что позволяет предупредить тяжелые последствия. Развитие неврологических диспансеров означает и широкое распространение все более обогащающихся возможностей психиатрии. Наряду с лечением психически больных эти лечебные учреждения постепенно все более будут служить целям предупреждения психических заболеваний, охране душевного здоровья.

Различным может быть и подход к больным самого психиатра. У одного на первом плане стоит интерес к практическим вопросам лечебной деятельности, развита " терапевтическая жилка". Интерес другого психиатра может быть направлен в основном на изучение вопросов патогенеза. Третий же может быть сторонником фармакологического подхода, сущностью которого является изучение воздействия различных лекарственных препаратов: какие лекарства оказывают наиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группы симптомов, каким путем это воздействие осуществляется и пр. Все это означает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение. Однако каков бы ни был подход и круг интересов того или иного психиатра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способности понимания психопатологических явлений и проведения определенной психотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельности психиатра и является глубокое понимание им своих больных и работа с ними именно на основе этого понимания. Всякая профессия оказывает формирующее воздействие на того, кто избрал ее. В частности, при проведении психотерапии необходимо " определенное, но решительное изменение личности врача".

Психиатрия - в противоположность различным ошибочным взглядам и предрассудкам - преобразует личность врачей-психиатров не в сторону патологии, а обогащая и расширяя ее, предоставляя тем самым возможность углубленного понимания как здоровых, нормальных, так и патологических процессов. Психиатр ставит на службу излечения больных все ценности своей личности, все свои индивидуальные способности.

Санитары, работающие с психически больными, сейчас выполняют совсем иные задачи, чем когда-то. В прежние времена в них видели стражей, физическая сила которых служила гарантией безопасности для окружающих. Роль их, предъявляемые к ним требования, а с ними и их личность изменялись по мере того, как от охраны больных в психиатрических учреждениях переходили к их лечению, основанному на глубоком понимании того или иного патологического процесса. Так постепенно из стражника санитар становился медицинским работником, понимающим больного, служащим ему поддержкой, принимающим соответствующее участие в его лечении. Санитар оказывает целебное воздействие не только с помощью умелых рук, не только своим прилежанием, но и своим личным воздействием, обаянием своей личности, заботой, оптимизмом. Участие, способность понять - лучшая опора для человека, попавшего в беду, ищущего поддержки. Никогда нельзя забывать о том, что психиатр, сестра и санитар - целебно воздействующие факторы, одинаково эффективно влияющие " лекарства". Запросы, предъявляемые в наше время к личности человека, работающего с психически больными, основываются на следующем: специальные знания, постоянный интерес к выполняемой работе, постоянно растущий уровень подготовки и, конечно, здоровая личность. В специальной литературе много раз указывалось на вред, который могут причинить в работе с психически больными люди с нездоровой психикой, ищущие в этой работе разрешения своих личных психических конфликтов. Нельзя забывать о том, что работа людей, осуществляющих уход за психически больными, в корне отличается от работы по уходу за больными иного профиля, поскольку наряду с навыками по физическому уходу за больными они должны освоить и навыки психического воздействия. Кроме привычных задач по уходу за больными (измерение температуры, раздача лекарств, заправка постелей) им приходится проводить и работу совсем иного качества. Многие из них осваивают определенные методы занятий с психически больными, становясь, например, специалистами по трудовой терапии. Личность санитаров и сестер может воздействовать на состояние психически больных по-разному. Сильные, решительные личности вызывают у незрелых, инфантильных больных чувство уверенности, в то время как параноидные больные могут вступать с ними в резкие столкновения. Человек шизотимного склада легче, чем кто-либо другой, может понять страдающего шизофренией. Однако все это не освобождает людей, осуществляющих уход за психически больными, от необходимости постоянно развивать, расширять и совершенствовать свои знания, свои личные качества. Работающие с психически больными наиболее удовлетворяют запросам своей профессии, если способны понять переживания доверенных им больных, соответственно откликнуться на них, охватить их во всей полноте и сложности. Прежде всего, это выражается в умении понять разные заявления, выражения больных, их индивидуальные особенности.

В учреждении, где хорошо налажена работа, в ходе эффективной милиотерапии четко определена роль каждого члена лечащего коллектива. Каждый работник знает, каковы его обязанности и где их границы. Сестра не замещает врача и не дублирует его мероприятий, она не проводит методической индивидуальной психотерапии, а работает с больным, влияет на его психику, пользуясь иными методами. Суть ее обязанностей в этой области состоит в наблюдении за патологическими проявлениями у больных, в стремлении понять их, зарегистрировать увиденное и услышанное. Поведение и реакции сестры должны успокаивающе влиять на больных.

Как же работает сестра с психически больными? Какова психологическая техника этой работы? Терапия поведением начинается с уже упоминавшегося умения выслушать больного. Сестра многое может сделать уже благодаря своему умению понять ход мыслей больного.

В психиатрии наряду с множеством других новых устремлений весьма значительным представляется тот подход, который учитывает весь процесс ухода в целом, стремясь осуществлять в единстве и все практические мероприятия. Как уже об этом говорилось выше, в центре внимания должен находиться человек во всех его проявлениях. Суть нового подхода состоит в том, что весь процесс ухода планируется на основании индивидуальных запросов, потребностей больного. Целью является преодоление недостаточности, волнующей больного, будь то в стационаре или в ходе реабилитационной деятельности в рамках районного диспансера. Процесс начинается с наблюдения за больным, продолжается оценкой полученных результатов этого наблюдения, а затем и составлением плана ухода за больным и его исполнением. Самым важным является сохранение человеческого достоинства больного, а потому нужно всеми силами помочь ему сохранить независимость и самостоятельность. К сотрудничеству привлекается и сам больной, с которым - конечно, в зависимости от его состояния - можно обсудить план мероприятий, необходимых для его выздоровления. Ставится диагноз заболевания (он может, по мнению больного, не совпадать с тем, что поставлен врачом), оцениваются способности больного (например, может ли он самостоятельно одеваться, умываться, нормально вести себя в коллективе и т. п.). План ухода за больным строится на коррекции недостатков. В заключение оценивают план в целом, и если не достигают намеченных результатов в ходе его выполнения, то в план вносят коррективы, изменяют метод. Сторонники такого подхода стремятся к дальнейшему развитию науки ухода за душевнобольными, к совершенствованию практики в этой области, в ходе которой важную роль играют санитары и сестры.

Понять психически больного - совсем не просто. Психически больные в корне отличаются от других больных, прежде всего нарушением познавательной деятельности, правильных связей с действительностью. Больные вступают в столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие здравому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Примером таких болезненных мыслей могут служить следующие: больные считают, что им подмешивают в пищу яд, через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно следят за ними, говорят о них по радио, пишут в газетах и пр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться в них, определить патологический строй таких мыслей совсем нелегко.

Всем, кому свойственно стремление понять психически больного, приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими трудностями. Устарел тот взгляд, что при наличии у больного навязчивых или бредовых идей не может быть места возражениям. Такое направление преследовало цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчивыми или бредовыми идеями, но не содержало того современного и более высокого по своему уровняю требования, которое исходит из того, что избежания споров и столкновений самого по себе еще недостаточно, важен непосредственный интенсивный контакт с больными. В таких случаях теперь предъявляется требование понять больного, уметь подойти к каждому больному в отдельности. Естественно, снисходительной рациональности в спорах нужно избегать. Хорошая сестра умеет следовать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особенно трудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениям в адрес лечащих их людей: " Не сестра ли подмешала мне что-то в пищу? ", " Не она ли тайком лишает меня половой силы по ночам? " и т. п.

Особенно трудно понять спутанного, беспокойного больного. Разорванность, бессвязность мышления при острой шизофрении или состояние спутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызвать у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без предвзятости, с должным вниманием попытаемся следить за этой речью, какой бы спутанной она ни была, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже при лечении больного. По мере улучшения состояния больного, ослабления спутанности повторяющиеся высказывания его становятся все более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокойный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мыслями, совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к реакциям окружающих.

В работе с психически больными важным является и умение сестер понять эмоциональный мир, мир чувств своих подопечных. Здесь уже понимание скорее сводится к прочувствованию, означая высокое мастерство. Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными (да и вообще за больными любого профиля) возникла на основе результатов деятельности психиатров. Высокого профессионализма требует умение понять, прочувствовать и соответственно откликнуться на все переживания больных, на чувство напряженности, на порывы страстей, которые свойственны таким больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, ревность, тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может оказать значительную помощь страдающему человеку.

Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых больной (поскольку он постоянно занят ими) после беседы с врачом говорит и сестре. Колебания чувств, постоянная робость и нерешительность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни больного. Поддержка сестры, сочувствие и понимание с ее стороны очень важны для больного. Солидарность и сочувствие всегда важнее, чем дача советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональной основы, родившихся при отсутствии методического подхода, понимания основ происходящего. К тому же следует помнить, что дача советов - задача врача. Опасно и морализаторское поведение сестры, которая таким путем пытается одним ударом разрубить Гордиев узел (" Да бросьте вы эту ужасную женщину! " - вот совет, который может дать такая " специалистка" охваченному ревностью параноидному больному).

Особенно необходимо понимание психиатрическим больным, охваченным страхами, мучительным беспокойством, тревогой. У больных закрытых отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более серьезными формами страхов и тревоги, панических состояний, чем в обычной медицинской практике. Тревожная депрессия у таких больных может проявляться со страшной силой и выразиться в боязни всех и всего, в безумном трепете перед всем на свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, отрешиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встречаются и такие реакции, когда невыносимый страх находит свое проявление в двигательном беспокойстве.

Переживания страха и тревоги, апокалиптические по своей силе, могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавых сцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко сопровождаются эмоциональными потрясениями страшной силы, которые ставят врача и сестру в очень трудное положение. Сами бредовые идеи могут содержать много ужасающих элементов. Бред преследования, отравления, самообвинения может держать больных в тисках постоянного страха и тревоги.

Понять эти переживания нелегко, поскольку, как об этом уже говорилось выше, здесь следует учитывать не только страхи больных, но и тех, кто их лечит.

Страхи, испытываемые самой медицинской сестрой, могут выражаться в разных формах. Они не только мешают сестре понять больного, борющегося с сильным беспокойством, очень взволнованного. Устрашающи многие формы психиатрических заболеваний. Особенно проблематичны те состояния страха, которые оживляют в сознании сестры подобные ситуации или чувства. Учет всего этого, продумывание, анализ могут значительно продвинуть вперед дело ухода за психически больными, понимания и лечения их.

Страх перед самими психически больными тоже имеет не последнее значение. И хотя на современном уровне развития техники ухода и лечебной деятельности он кажется уже преодоленным, на практике с ним все-таки приходится встречаться. Так, например, сестры могут бояться физической силы отдельных больных, вспышек их гнева или же неожиданного проявления иных патологических симптомов. Особенно опасно, если сестры, санитары передают друг другу сведения об устрашающих качествах отдельных больных. Возникают настоящие мифы, повествующие об опасности этого больного, вокруг него вырастает непроницаемая стена: такая устрашающая репутация может послужить серьезным препятствием в деле его излечения.

На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственно коснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром, сестрой и больным. Если в других отраслях медицины в деле установления отношений с больным, способствующих его исцелению, а значит, и наиболее целесообразных, мы руководствуемся сложившимися обычаями, правилами этики и опытом, подсказываемым нам миром своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказывается совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, замкнувшейся в себе личностью или же с больными, отличающимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, к вспышкам гнева, с больными, для которых иногда свойственны и эротические проявления, служить делу их выздоровления - задача не из простых. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые идеи которых, а подчас и значительные проявления агрессивности связаны с лечащими их людьми. Больные жалуются на них, придираются ко всему, что связано с их работой.

Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. В соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют использовать это чувство на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению к больным - такие составные элементы контакта с ними, которые оказывают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток в любви и внимании, могут послужить компенсацией различных обид, полученных больным в семье, в детстве или уже во взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к больным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство виновности, своей неполноценности, агрессивность.

Сейчас уже известно, что хороший контакт может быть найден и с психически больными, он зависит от хорошей обстановки, от обстоятельности профессиональных познаний, от условий работы с больными. На практике перед нами изо дня в день встает вопрос о расстоянии между больным и членами лечащего коллектива. Насколько можно приблизиться к больному? Насколько можно ему позволить приблизиться к нам? Это вопросы, ответ на которые, кроме учета конкретных местных условий, определяется нашими знаниями и опытом. Заранее готовых формул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больными так же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная близость сама по себе оказывает лечебное воздействие (например, депрессивный больной чувствует, что он не покинут, что его поддерживают).

Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую роль получает вопрос об активности и пассивности. Кажется естественным, что личность больного, форма его заболевания определяют степень активности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к больному, находящемуся в состоянии маниакального возбуждения, следует проявлять более пассивное и снисходительное поведение, чем по отношению к подавленному депрессивному больному; установление контакта с молчаливым ступорозным больным, попытки пробудить его активность требуют значительно больших усилий.

Поддерживающее поведение также очень сложно: сестра своими чувствами, оценками выражает поддержку больному. Это роль матери, учащей ребенка ходить и стремящейся каждый его удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успеха. Сестра должна учитывать все реакции больных, стремиться повысить, улучшить их самооценку. Особенно важна поддержка замкнувшихся в себе, неспособных к приспособлению, к деятельности депрессивных больных. Такое вселяющее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестер может оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ко всему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период ухода за больным с измененным состоянием сознания.

В дальнейшем нам хотелось бы особо выделить некоторые важные проблемы специальных индивидуальных занятий с больными, находящимися в различных болезненных состояниях: с агрессивно настроенными, отрешенными, с совершающими попытки покончить с жизнью.

В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии, широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически подходя к современной психиатрической литературе, в первый момент можно было бы подумать, что двигательное возбуждение, агрессивные проявления, открытое нападение - явления устаревшие. К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрии были созданы возможности для того, чтобы изменились наши взгляды на эти явления. Раньше психически больного считали опаснейшим существом, " бешеным", " помешанным", вредителем общества. Результат - плохое обращение с такими больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду таких неправильных взглядов общества психические заболевания оказались в категории " индивидуальных и общественных опасностей". В наши дни важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понимание, хороший контакт с ними и профилактика. У большинства агрессивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больными, хорошие контакты с ними часто заранее исключают возможность возникновения поводов для агрессии или же, по меньшей мере, способствуют тому, чтобы агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как предвестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, беспокойство, повышенная требовательность, раздражительность больных, причем в своей требовательности такие больные все более настойчивы и нетерпеливы. Исполнение желаний агрессивных больных оказывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но естественно, только тогда, когда для исполнения этих требований имеется реальная возможность. Особенно эффективно влияет выполнение этих желаний еще до того, как больной высказывает их.

Обуянный агрессивностью, больной может напасть на окружающих, им может руководить гнев, страх, стремление защититься от " опасности". При большой напряженности больного часто вспышка агрессивности вызывается, казалось бы, незначительными мелочами. Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых идей.

Особое значение имеет профилактика. Однако если вспышка агрессивности уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические мероприятия. Благоприятное воздействие личных контактов улучшает общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и отмечаются иногда вспышки агрессивности больных. Хорошая атмосфера лечебного учреждения - такая сила, которая может снижать антисоциальность больных.

Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время приобретают большее значение, чем когда бы то ни было. И не потому, что растет число замкнутых, отрешенных больных, а потому, что часть лекарственных препаратов большой интенсивности, например, нейролептические средства, оказывают на больных такое воздействие, что в курсе лечения они становятся пассивными, заторможенными, равнодушными. Поэтому рекомендуется комбинировать современные медикаментозные средства с психотерапией и другими методами лечения. Применяемая терапия стала значительно активнее, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, как можно лучше восстанавливать их активность, продуктивность, способность к общественной деятельности. Вернуть больного к жизни - задача трудная, причем особенно сложна она в случае длительных заболеваний с явлениями хронического аутизма. Терпеливая работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда осторожные, тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.

Отказ от пищи, " пищевой негативизм" теперь встречается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно, относится к тем насильственным средствам, которые применялись в прошлом в работе с душевнобольными. Однако и в то время были такие смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусственного питания. Лечение электрошоком, а в настоящее время - современная лекарственная терапия, соответствующая обстановка и обращение с больными делают излишней эту форму насилия.

Несчастные случаи и самоубийства - явления, постоянно сопровождающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу предвзятости в отношении психиатрии, хотя они могут наблюдаться и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сообщения газет часто посвящены травмам, смертельным случаям, самоубийствам в различных медицинских учреждениях или вскоре после выписки больных оттуда. Нельзя забывать и о том, что несчастный случай никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, поскольку, например, у душевнобольных нередко наблюдается и соответствующая склонность. Это подтверждается многочисленными статистическими данными. Шизофрения в 1-5% случаев сопровождается смертельным исходом в результате самоубийства и различных несчастных случаев, аварий. Опасность возникновения несчастных случаев, конечно, может быть сокращена благодаря работе по защите от них и разумной организации. Дальнейшего сокращения опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воздействия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую, здоровую атмосферу вокруг них. Таким путем можно избежать оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень предосторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных условиях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.

Самоубийства нигде не исключены, они наблюдаются и в открытом неврологическом отделении точно так же, как и в закрытом психиатрическом отделении. Согласно статистическим данным по некоторым психиатрическим отделениям, на 100 000 больных приходится 40 случаев самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются больными обычно в укромных уголках, где они меньше всего находятся на глазах окружающих, например в туалетах. При этом поражает изобретательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают самые невероятные предметы, изготавливают острые " инструменты" (например, один больной ударил себя в грудь сильно заостренным концом зубной щетки), погружаются под воду в ванной, стремятся вызвать удушье, используют разные вещи (тряпки, полотенца) для самоповешения.

Целесообразно остановиться и на современном состоянии вопроса о доставке больных в лечебные учреждения. Амбулаторное лечение отчасти благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникновение " больничного невроза", который встречается при длительном пребывании больных в стационаре или при несоответствующем обращении с ними. С другой стороны, амбулаторное лечение облегчает положение стационарных учреждений, спасает их от переполненности, значительно понижающей результативность лечения. Гораздо благоприятнее и положение больного в обществе, если он лечится амбулаторно.

Сейчас эти возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окружающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большинстве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, просят нас об этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание у больного сопряжено с отсутствием критики к своему состоянию, а потому возникает необходимость в насильственной доставке больного в психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением приходится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не приносят пользы.

Большое значение имеет организация приема вновь поступивших больных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как вновь поступившую " единицу". Неблагоприятные же первые впечатления в дальнейшем оказываются серьезной помехой на пути формирования должных контактов с больным. Благоприятно складывается ситуация, если больной охотно включается в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против воли, то гораздо сложнее добиться того, чтобы больной понял необходимость своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь поступивших больных имеет большое значение, поскольку является первым шагом на пути к установлению хороших контактов. Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема новых больных, недаром говорится: " Как аукнется, так и откликнется! " Больные нередко страдают переживаниями страха и тревоги, а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из них, забота и внимание к ним. Серьезная роль возлагается на сестер, которые постоянно находятся среди больных. Даже результаты лечения более благоприятны, если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял все с ним происходящее.

Обычно больной поступает в палату предварительного наблюдения, откуда его затем переводят, куда следует. Естественно, что и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к группировке с другими больными. А потому, если это возможно, то не следует помещать вместе людей противоположных взглядов, различного темперамента, разных типов личности. При возникновении столкновений, трений между больными следует перегруппировать больных в палате, перевести некоторых из них оттуда; конечно, провести это следует так, чтобы больные видели в этих мероприятиях не наказание, а общую перестройку, которая коснулась и их.

И здесь следует остановиться на вопросе о посещении психически больных родными и близкими. Посещение больных психиатрического отделения во многом отличается от посещений других отделений. Одним из существенных отличий является то, что если в случае больных их профилей источником заболевания очень редко являются близкие им люди (например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в возникновении патологических процессов у душевнобольных, в их активизации и в продолжительности заболеваний часто значительную роль играют именно близкие им люди. Подумаем только об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его истеричном ребенке или о девочке, страдающей шизофренией, и терроризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значительную роль в возникновении или обострении заболевания, не безразлична для больных. Поэтому разрешение на посещение или запрещение посещений в психиатрических отделениях являются одним из средств лечения.

Вторым существенным различием служит то, что значительная часть родственников душевнобольных в большей или меньшей мере и сами больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении заболевания у их близкого, то своим несоответствующим поведением, обусловленным болезнью, они могут нарушить покой больного, которого посетили, и помешать его успешному лечению.

Если окружение больного благоприятно, нет никакой необходимости запрещать его посещения родными или даже можно разрешить короткие визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опасностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие на больного. Особого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внешним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое им дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использовать для того, чтобы вернуть " утраченные" чувства жены.

Известны и различные реакции родственников больных, связанные с закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются тому, чтобы сюда доставили близкого им человека (прежде всего те, кто испытывает чувство собственной вины). " Нет причин помещать туда ребенка"... " Его состояние там только ухудшится"... Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему лечащему коллективу. Они считают их ответственными за то, в чем виноваты сами: " С ним плохо обращаются"... " Он не получает нужных лекарств", " Делается далеко не все, что нужно"... Характерно, что часто те, кто вначале так сопротивлялись и возмущались, не спешат забирать выздоровевших домой...

Несмотря на все перечисленные трудности, несмотря на то, что нередко работа с родственниками больных означает большую нагрузку, от них мы можем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся больного. Конечно, если можно, лучше заниматься со всей семьей сразу, а не по отдельности с ее членами. Таким путем перед специалистом открывается возможность групповой (семейной) терапии. Важность этого для лечения и реабилитации больного, для предупреждения рецидивов заболевания очевидна.

К началу страницы

К началу страницы

Copyright © МедУход.ru, 2002-2006

 

Врач, сестра, больной

Харди И.

Избранные главы с сокращениями.

Человек и болезнь

Сестра и больной

Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу

Человек и смерть

123456789Следующая ⇒

Поделиться: