Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу

" Я абсолютно уверен, что единственное,
чего следует бояться, - это сам страх".

Ф. Д. Рузвельт

Проблему переживаний страха и тревоги и связанного с ними поведения и деятельности лечащего персонала мы считаем одной из центральных проблем психологии работы с больными.

Рассмотрим понятие немотивированной тревоги и страха и формы их проявления. В норме страх служит цели избежания опасности, являясь защитной реакцией организма. Например, при виде мчащегося на него автомобиля человек бросается в сторону или укрывается от пулеметного огня и т. п.

Однако часто можно наблюдать случаи, когда чувство страха по своей силе не соответствует вызвавшей его опасности или вообще возникает при отсутствии реальной опасности. В этих случаях говорят о страхах, которые возникают в результате болезненных причин и с событиями внешнего мира совсем или почти совсем не связаны. Типичным примером таких страхов может служить боязнь физически здорового, сильного человека заболеть раком желудка или получить кровоизлияние в мозг. Мотивированные и не мотивированные страхи очень трудно различить. Известно, что пролонгированные состояния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к беспричинным переживаниям страха, как бы к обособлению этих переживаний от реальной причины, вызвавшей их. Например, влияние большого потрясения на человека ощущается не только в момент его, но и спустя много недель. Люди, попавшие под бомбежку, подвержены страхам еще долгое время после нее.

Важность изучения переживаний страха, возникающих в связи с каким-либо заболеванием, обусловлена частотой встречаемости таких переживаний. Можно сказать, что почти нет такого заболевания, будь то психическое или органическое, при котором не отмечались бы переживания страха и тревоги. Очень важно изучить пути и формы проявления этих переживаний, а также возможности борьбы с ними. Истинная гуманность лечебной деятельности проявляется именно в том, как мы подходим к человеку, охваченному переживаниями страха и тревоги.

Познакомимся с психической и соматической стороной переживаний страха и тревоги. Простейшим методом является беседа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих страхах и опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх. Форма его проявления зависит от особенностей личности. Страх может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбужденность или, наоборот, внутреннее оцепенение, заторможенность, " паралич". Страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, стимулируя к движению, " спасению", вызывая возбуждение, скачку мыслей, растерянность и даже спутанность сознания. Возникает " вихрь движений", подобный множеству интенсивных движений упавшего в воду насекомого, которое охваченное паникой, стремится спастись от опасности. Противоположным является состояние, для которого используют выражения " онеметь", " окаменеть". В связи с этим можно говорить " о рефлексе представления себя уже умершим": некоторые существа делают вид, что умерли, стремясь найти спасение в неподвижности, как бы растворившись в окружающей среде, слившись с ней.

Страхи могут быть поверхностными и глубокими в зависимости от вызвавшей их причины. Они могут возникать по следам свежих потрясений, перенапряжения, глубоких эмоциональных конфликтов, невротических или иных патологических процессов. Большие затруднения часто связаны с тем, что страхи, кажущиеся поверхностными, неглубокими, в результате простого убеждения, разъяснения проблем не рассеиваются, больной вновь и вновь возвращается к своим переживаниям страха (вызванным той же или уже совсем иной причиной): таким образом выясняется, что кажущиеся поверхностными переживания страха на деле являются выразителями, симптомами более глубоких патологических процессов. Часто при этом отмечается " напряженность", " внутреннее напряжение" (человек " натянут, как струна" ), это также является составной частью тревожного состояния. Напряжение может перейти на мышцы, при этом усиливается их тонус. Становится неподвижным (" мертвым" ) лицо. При глубоких переживаниях страха и тревоги может возникнуть необходимость в серьезной психотерапии.

Следует обратить внимание и на то воздействие, которое подобные переживания оказывают на состояние личности больного, на его мышление. Часто на практике, в ходе лечебной деятельности многие медицинские работники не понимают, как разумные люди " могут так себя вести", " как могут говорить такое", " почему спрашивают по сто раз об одном и том же". Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее воздействие, сужать критичное, логически ясное мышление. В таких случаях больные уже не располагают той свободой мышления и богатством его содержания, которые были для него характерны раньше. Подобное воздействие может быть настолько серьезным, что значительно снижается уровень умственной деятельности, разумные люди начинают " глупо" вести себя, с трудом поддаются уговорам, а в самых тяжелых случаях можно наблюдать и псевдодеменцию.

С одной стороны, переживания страха и тревоги влияют на эмоциональную жизнь, вызывая подавленность, депрессию. С другой стороны, депрессивные состояния часто сопровождаются переживаниями страха и тревоги.

Сильные переживания страха отражаются на личности в целом, в том числе и на умственной деятельности, возникают более примитивные проявления личности, более примитивные реакции, чем были характерны для данной личности до того. Такие изменения личности принято обозначать как ее регрессию. Это позволяет понять часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей, скорее свойственное детям, их плаксивость, вечные жалобы, нытье. Может отмечаться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания страха и тревоги ведут к особому душевному состоянию. Больные часто видят ужасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые безобидные слова, часто придавая им прямо-таки гибельное для себя значение. Переживания страха и тревоги могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими, но могут явиться и началом длительных невротических или психических заболеваний.

Больной может защищаться от таких переживаний различными формами повышенной активности, начиная от усиленной умственной деятельности (например, чтения множества специальных работ и пр.) до самых различных форм внешней деятельности (беготни от одного врача к другому, приема множества различных лекарств и пр.). Нередко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрезмерного приема лекарств.

Переживания страха и тревоги могут завести больного и в мир мистики, суеверий. Не раз приходится наблюдать больных, которые наделяют врача чудодейственной силой. Реальное доверие к лечащему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критичности. Зачастую именно у неизлечимых больных этим-то и пользуются " чудо-доктора" и " волшебники", прибегая к разрекламированным ими чудодейственным средствам.

Защитной реакцией детей, охваченных страхами, может является неразлучность с куклами. Некоторые взрослые, чтобы отстранить опасность, прибегают к амулетам, талисманам.

В исследованиях по психотерапии и медицинской психологии часто пишут о стремлении опереться. Это и понятно, поскольку данное явление имеет очень важное практическое значение. Поиск опоры - инстинктивная способность человека, характерная для людей. Ею обладают даже грудные дети (стоит вспомнить, как цепляется за мать грудной ребенок). Этот инстинкт - также одна из форм проявления переживаний страха, но в то же время и защитная реакция против страхов. Беззащитный грудной младенец во всем зависит от матери, она кормит его, ухаживает за ним, защищает его, под ее опекой он находится в безопасности, мать является для него и физической, и психической опорой. Этого инстинкта не утрачивает и взрослый человек. В различных ситуациях, при перенапряжении, потрясениях, сильных страхах этот инстинкт выступает на передний план. Наглядным примером может служить то, как отчаянно цепляемся мы за зубоврачебное кресло на приеме у зубного врача.

В связи с этим становится по-настоящему понятным и такое явление: кукла для ребенка является живой, она олицетворяет кого-то из его окружения. Ту же роль в жизни взрослых людей, пациентов, выполняют талисманы или другие предметы: они служат символической опорой. При сильных навязчивых страхах и тревоге, с которыми приходится встречаться у больных интенсивных отделений, находящихся в опасном для жизни состоянии и страдающих " реактивным состоянием в результате какой-либо катастрофы", наблюдается определенная инфантильность, что характерно для уже упоминавшейся регрессии личности при заболеваниях. Такие больные становятся беспомощными, словно дети, они полностью зависят от окружающих. В слепой вере в безграничную силу кого-либо из окружающих, больные словно прирастают к этим людям. Страдающие сердечным неврозом обычно ищут опоры у близких, чаще всего у супруга (супруги). Причем это лицо должно быть постоянно при больном, только так он чувствует себя в безопасности. Часто такие больные больше всего боятся одиночества, боятся покинуть дом. Одиночество для них равноценно смерти. Свою веру они часто переносят на врача или сестру, наделяя их магической силой. Такая слепая вера во врача может помочь переносить страдания, повысить эффективность лечения. С другой стороны такая инфантильная зависимость, беспомощность больного нередко тяжки для врача, сестры. Беспомощный больной, как утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность контакта с врачом или сестрой, которым он слепо верит: он постоянно зовет их, непрестанно мучает самыми разнообразными вопросами, без конца выражает какие-то желания, которые, как ему кажется, неотложны.

В этой связи в новом свете вырисовывается и надежда на выздоровление: излечение, вера в лучшее будущее - вот что служит для больного опорой.

Выше уже говорилось о важной защитной реакции, которая проявляется в форме отрицания факта заболевания. Если навязчивые страхи и тревога становятся невыносимыми, больной попросту вычеркивает их из сознания, начисто отрицая.

Одной из самых сильных форм проявления переживаний страха является так называемый панический страх, паника, которая сопровождается сужением сознания, дезориентацией, двигательным беспокойством (" вихрь движений" ).

Переживания страха могут иметь и соматические симптомы проявления. Таковы обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд. Речь может стать очень неразборчивой, несвязной, беспокойной, больные говорят очень быстро (тараторят! ). Самыми значительными являются сопутствующие переживаниям страха вегетативные симптомы: повышенная потливость ладоней, подмышек, ступней, лба, расширение зрачков, дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной деятельности, учащенный пульс, объем которого увеличен. Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, легких и мышц повышается. Печень выбрасывает в кровь большее количество сахара, необходимое для мышечной деятельности. Повышается и мышечный тонус (часто это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногда происходит спазм мочевого пузыря и кишечника (это может привести к внезапной дефекации или мочеиспусканию при страхе).

Переживания страха не обязательно постоянны, они могут проявляться приступами. Гораздо труднее распознать причины вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих эти переживания, если они появляются " самостоятельно". В таких случаях обнаруживаются обычно только вегетативные симптомы, как приступообразная потливость, дрожание, без внешних переживаний самого страха.

Более длительные переживания страха могут вызвать изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии - таковы формы воздействия на сердечную деятельность. Может возникнуть чувство давления в грудной клетке, " удушье", боли в животе, кишечные спазмы, метеоризм, понос; в других случаях появляются жалобы на расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.

Переживания страха и тревоги могут быть классифицированы на основе их продолжительности на острые и хронические. Острые переживания страха вызываются конкретными чрезмерными перегрузками организма, например, заболеванием, обычно речь идет о временных явлениях. С хроническими формами проявления страхов можно встретиться при длительных, глубоко укоренившихся в личности больного, обычно невротических изменениях, наступивших, прежде всего в результате воздействий в раннем детском возрасте, пережитых потрясений.

Мучительное беспокойство и страх принимают выраженную форму в случае фобий. Например, боязнь переходить через площадь - агорафобия, страх оказаться закрытым в помещении - клаустрофобия. Некоторые боятся скопления людей, другие боятся инфекции и т.д.

Беспричинные переживания страха и беспокойства могут быть свойствами человеческого характера. Обычно такие люди стеснительны, боязливы, тихи, это " неудачники" больничных палат: им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под ними ломаются стулья и пр. Они постоянно проливают пищу, часто прекращают лечение по неизвестной врачу причине (например, больной не смеет сказать, что невеста хочет разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулезностью, бесконечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе внимание людей, будь то соседи по палате, коллеги по работе и пр.

У таких невротиков страхи могут иметь различные формы проявления. Защитные реакции изменившейся личности сложно переплетаются с хроническими страхами, закрепившимися в поведении больного: он становится неуверенным, раздражительным, лабильным, трудно устанавливает контакты с людьми. Такие больные могут стать очень недоверчивыми, неспособными к контакту с лечащим персоналом. Обычно они жалуются на то, что " ими никто не занимается", часто не соблюдают больничного распорядка, с ними очень трудно работать.

Очень важно остановиться на проблеме часто наблюдающейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой причины, безо всяких логических оснований (или при малейшем на то основании) предполагают наличие у них различных болезней, вынуждены заниматься ими. Ипохондрики отворачиваются от окружающего мира, замыкаются в себе, вся жизнь их оказывается сосредоточенной на " болезни" сердца, желудка или прочих органов, они постоянно наблюдают за работой больного органа. Такие больные отдают своему заболеванию всю жизнь, все свое время, постоянно измеряя кровяное давление, считая пульс, повторяя без счета различные исследования: рентгенологические, если боятся опухоли мозга, ЭКГ, если дрожат от страха перед болезнью сердца. Постоянная настороженность, наблюдение за сердечной деятельностью могут вызвать незначительные функциональные изменения, например незначительную тахикардию. Больной с обостренной чувствительностью преувеличивает эти изменения, считая их доказательством тяжелого заболевания. На все попытки разубедить его готов ответ: " Отчего же тогда у меня болит сердце? Почему мне ничто не помогает? " Но если и есть какое-то основание для беспокойства, то ни в коем случае оно не соответствует степени опасений. Страхи тем сильнее, чем страшнее заболевание предполагается. Своеобразны не только интенсивность изменений, происходящих с больным (уход в себя, постоянное наблюдение за собой, за предполагаемыми изменениями), но и их формы. Например, боящиеся изменений мозга постоянно " экзаменуют" себя, проверяют, способны ли они выполнить определенные умственные задания (чаще всего это депрессивные больные или гипертоники). И если вдруг что-то не удается, что-то не приходит на ум, они тотчас же впадают в отчаяние от того, что уже не способны мыслить, " оглупели". От этого они приходят в панический ужас, что усугубляет состояние, мешает нормальному ходу мыслей, усиливает страхи. Позже обычно неожиданно всплывает в памяти то, что вызвало такое " расстройство" мышления. Но и после этого больные успокаиваются лишь на короткое время: " И как это мне тогда не пришло в голову?! ".

Ипохондрия - понятие собирательное. Она может возникать в форме преходящей ипохондрической реакции при органических заболеваниях, сильных потрясениях (например, если внезапно скончался сосед по палате). Так известна и " однодневная ипохондрия" у здоровых людей, которая может возникнуть в результате радио- или телепередачи, лекции или чтения книги, вызывающей беспокойство и страхи такого рода. Известна и ипохондрия студентов-медиков, которые на короткое время " заболевают" именно той болезнью, которую в данный момент изучают. Ипохондрическое состояние может иметь и невротическую этиологию. Ипохондрические жалобы в таких случаях являются центральными симптомами болезни. Невроз у чрезвычайно чувствительной личности может развиться в этом направлении в результате сильных неожиданных потрясений, перегрузок. В этой взаимосвязи очень важно поведение врача, сестры, поскольку для вспышки ипохондрии достаточно случайно оброненного слова, замечания. Ятрогенные психические вредности играют важную роль в возникновении таких заболеваний.

Ипохондрия часто отмечается при депрессиях, при шизофрении и других расстройствах психики с раздвоением сознания, а также при параноидных заболеваниях. Особенно много хлопот причиняют параноидные больные, агрессивно настроенные, жалобщики. Ипохондрия может возникнуть и в результате реального органического заболевания, на органической основе, например, на фоне различных атрофий головного мозга.

На основе характера патологических проявлений ипохондрии можно выделить три вида ипохондрии. Первый вид - ипохондрия, " связанная с жизнью", когда больной постоянно трепещет за свою жизнь, охвачен страхом смерти: боится кровоизлияния в мозг, рака горла, остановки сердца, удушья и пр. Ипохондрическая установка может касаться одного органа, например деятельности сердца. Но направленность жалоб может меняться изо дня в день: сегодня больной боится апоплексического удара, а завтра уже смерти от заболевания сердца. Если удастся убедить больного в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит другой предмет, на который может направить свои страхи. Второй вид ипохондрии - это ипохондрия, связанная со здоровьем вообще. Здесь можно встретиться с боязнью (фобией) самых различных заболеваний. Наиболее частой среди них является, пожалуй, боязнь заболеть злокачественным заболеванием (канцерофобия), которая имеет множество вариаций. Больные боятся рака мозга, желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по нескольку раз обследуются в разных лечебных учреждениях, но даже отрицательные анализы их не успокаивают. Для них боли в животе - непременно признак рака матки, теснение в груди - рака легких, а головная боль или чувство давления в голове - симптом опухоли мозга. В таких случаях им обычно необходим " рентген головы". Часто больные не смеют признаться в своих страхах, узнать о канцерофобии в таких случаях удается только в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными, путем косвенных выводов. Неопределенные соматические жалобы, например, на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один из наших больных, боявшийся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя ректоскопии. Канцерофобия у него была вызвана подобной болезнью друга, который от нее и умер. В других случаях наряду с личными впечатлениями на мысль о раке больного наводят и различные конфликты, невыносимые жизненные ситуации.

Следует сказать несколько слов и о страхе перед психическими заболеваниями. У множества людей, пусть бегло, но не раз появляется мысль: " Сойду с ума", " Помешаюсь". В тяжелых ситуациях это характерно и для совершенно психически здоровых людей, например перед экзаменами, когда задача кажется непосильной, положение невыносимым. Чаще же всего с таким видом ипохондрии приходится встречаться у невротиков, которые постоянно борются с неприятными мыслями, чувствами, настолько иногда невыносимыми, что больные боятся, что повредится их рассудок. Это опасение часто сопровождает чувство напряженности, связанное с мучительными головными болями.

Третий вид ипохондрии - это патологический " страх за свою красоту": больные боятся, что подурнеют, боятся различных телесных деформаций, уродств. Предметом опасений чаще всего являются нос, волосы, зубы, вес тела. Отсюда множество проблем косметической хирургии.

После общего знакомства с переживаниями страха и беспричинной тревоги целесообразно остановиться на тех из них, которые чаще всего проявляются при соматических заболеваниях. Речь идет, прежде всего, о реальных эмоциональных проявлениях. Большинство людей реагируют на заболевания переживаниями страха и тревоги, соответствующими по своей интенсивности серьезности заболевания. Иными словами: страх, соответствующий опасности, - нормальный спутник органических заболеваний. Большинство интересных наблюдений было сделано в хирургических отделениях, перед операциями или в связи с ними. Обычно страх у хирургических больных, являющийся отражением реальной опасности, с выздоровлением, с нормализацией состояния исчезает. Такая нормальная напряженность может послужить отправной точкой сотрудничества с людьми, приспособления, контактов с лечащим персоналом. Но встречаются, конечно, и преувеличенные, патологические реакции. Могут произойти вспышки патологических проявлений, характерных для невротической личности.

Реакция может быть сильнее или слабее ожидаемой, более того, ее вообще может не быть. Отсутствие проявлений страха перед реальной опасностью вовсе не является свидетельством хладнокровия, признаком дисциплинированности. Именно при отсутствии соответствующих эмоций позже часто появляются осложнения, что указывает на патологический характер данного процесса.

Если невротические переживания страха являются более или менее постоянной чертой невротической личности, то реальные переживания страха всегда появляются одновременно с вызывающей их опасностью. В таких случаях возникает и своеобразная " бдительность". Больных занимает любое, даже самое незначительное явление, связанное с болезнью, любая информация, любая возможность ее получения. Малейший жест врача или сестры, мельчайшая деталь их поведения не проходят мимо внимания больного, находящегося в состоянии " повышенной бдительности". Для подобных переживаний страха характерно, что напряженность больного ослабляется под влиянием любого вида успокоения, связанного с болезнью, при упоминании о любой благоприятной возможности, любом замечании. Обостренно бдительный, вначале подверженный страхам и беспокойству, человек сам начинает выискивать успокаивающие сведения и воспоминания.

" Бдительность" и стремление к успокоению часто комбинируются, больного уже заведомо занимает мысль о том, что он будет делать, как будет защищаться в случае осложнения, рецидива.

В чем же состоят наши задачи?

Учитывая частоту описанных явлений в повседневной жизни, можно видеть, что речь идет об одном из важнейших вопросов психологии работы с больными. Для того чтобы наше поведение было целесообразным, необходимо знать и те переживания страха, которым могут быть подвержены сами медицинские сестры. Обычно такие сестры выполняют свою работу механически, формально, деятельность их безлична, лишена всяких субъективных элементов. За этой холодностью и механичностью работы скрываются переживания страха, связанные с больными, с различными ситуациями и проблемами, те переживания, от которых не всегда свободны не только сестры, но и врачи. Например, страх перед психозом мешает врачам и сестрам должным образом понять психически больных. Страх перед инфекцией, боязнь заразиться может помешать понять жалобы такого больного, а боязнь боли, боязнь попасть в положение больного может вызвать холодное, жесткое поведение, неспособность принять участие в судьбе больного. В таких случаях сестра ограничивается формальным физическим уходом за больным. Первым шагом в лечебной работе таких врачей и сестер должно быть лечение своих собственных страхов и опасений. Нам представился интересный случай: пронаблюдать все это у начинающей сестры в одном из домов престарелых. Подобно студенту-медику, ставшему ипохондриком от всего познанного, увиденного в ходе обучения, и у нашей сестры возникли переживания страха, мучительного беспокойства, которые постепенно рассеялись. Вначале она боялась самих стариков (" Неужели и я стану такой? " ). Работая с парализованными, сестра постоянно думала о том, что такое может случиться и с ней.

Наряду с личными трудностями в повседневной практической работе приходится бороться с множеством укоренившихся взглядов, предрассудков. Прежде всего, мы имеем в виду презрение к больным, связанное с наличием у них неразумных, примитивных страхов (" Как же может так себя вести взрослый человек? ", " Разве можно так дрожать от укола иглы? " и т. п.). Больному должно быть предоставлено право проявлять свои страхи. К сожалению, еще приходится встречаться с неправильным поведением персонала по отношению к больным с невротическими жалобами, подверженным ипохондрии. Часто таких больных просто презирают, " ведь они все только выдумывают".

Врач и сестра своим поведением могут усугубить страхи больного. Одной же из самых благородных задач лечебной работы как раз служит рассеивание или хотя бы уменьшение переживаний страха и тревоги у больных.

При изложении техники обращения с больными мы привели многие аспекты, учет которых помогает работать с больными, подверженными переживаниям страха и тревоги. Сестра может оказать помощь, прежде всего, лишь познав и поняв больного, узнав о тех тайных страхах, которые его мучают, о том, с чем эти страхи связаны, о тайных чувствах больного, заметив вегетативные симптомы проявления, заподозрив существование их более глубоких корней. На основе знания и понимания возникает и соответствующий контакт с больными, и тогда-то уже эмоциональные проявления, в том числе и страхи больного перестают быть тайной для лечащего персонала. Выявляются близкие и далекие, поверхностные и глубокие опасения больного. Он сам расскажет о них врачу и сестре, а в ходе этого смягчится и сама его напряженность. Кроме выслушивания больного и тесного контакта с ним большое значение имеют и слова: они обладают немалой силой. Нужно дать больному возможность спонтанно или же при ответах на задаваемые ему наводящие вопросы выразить свои страхи словами. Нередко смутные страхи в ходе вербального выражения проясняются, приобретают конкретную форму в свете действительности, логического формулирования, а вместе с тем большую определенность получает и сама личность, само " Я" больного. В ходе повторных бесед неприятные ощущения, о которых больной уже не раз говорил, теряют свою силу, бледнеют. Больным, состояние которых не слишком тяжелое, уже достаточно таких повторных бесед, в ходе которых мучающие их переживания предстают в освещении ясного человеческого разума.

Практическое значение поисков опоры и в этом случае очень важное. Как мы уже видели, больной может искать опоры, тесно привязаться к кому-то из своих близких, к врачу или сестре. Все это подчеркивает необходимость формирования тесного контакта с больным. Ведь совершенно очевидно, что больной сможет опереться только на того, с кем у него хорошие отношения, кому он доверяет. Становится еще более понятным, какое огромное значение не только в физическом смысле, но и для психики больного имеет то, что его поддерживают, не оставляют в беде. Больной должен чувствовать (если нужно, мы должны помочь ему это почувствовать), что мы с ним рядом. Ободряющее слово, интерес к его роду занятий, оправленная подушка, вовремя принесенная чашка чаю, угощение конфетой и др. - все это прекрасные возможности дать это почувствовать. Понимание и внимание помогают неуверенному в себе и ищущему поддержки больному. При определенных условиях можно позволить больному (конечно, если это не служит почвой для кривотолков) и физически опереться на нас. Разные проявления внимания (смена компресса, упоминавшееся оправление постели или стакан чаю, воды) способствуют этому.

Источники оказания помощи этим далеко не исчерпаны. Наряду с обычной лечебной работой врач может и особо заниматься с больным (учитывая более высокие методические требования психотерапии). В углубленных беседах могут найти выражение и объяснение переживания больного, что поможет ему освободиться от страхов. У больных с ипохондрическими жалобами в ходе занятий может быть выявлен процесс формирования патологического состояния, изучена обстановка, в которой оно возникло, что даст возможность для правильного лечения такого больного. Однако никогда нельзя забывать и о важности проведения объективных исследований. Они не являются для больного доказательством, но в случае, если в какой-либо области страхи рассеиваются, отрицательность результатов объективных исследований, безусловно, может помочь. Нельзя забывать и о седативных средствах. Однако какими бы отличными лекарствами мы ни располагали, в любом случае, как правило, нельзя обойтись без всех названных мероприятий, без должного поведения врача и без психотерапии.

Большое значение в деле рассеивания страхов больного имеет соответствующая его подготовка, особенно перед операцией, а также в других ситуациях, связанных с болезнью. Многие исследователи говорят об " эмоциональной инокуляции", " эмоциональной прививке", что указывает на влияние соответствующей подготовки не только на сознание, но и на эмоции, чувства больного. Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, субъективным и объективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы личности, могли соразмерно с возможностями сотрудничать с врачом. Больной и эмоционально должен быть подготовлен ко всему тому, что ждет его на пути лечения.

Лучшим средством борьбы против переживаний страха и тревоги является их профилактика. Целям ее служит хорошая атмосфера лечебного учреждения, хорошие контакты с больными, глубокое изучение личности больного, его зрелости и выносливости. Этому способствует также и правильная информация о внутреннем распорядке, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больной может сразу же получить соответствующее представление о своем заболевании, о своей судьбе.

Если переживаниями страха сопровождается не только заболевание, но и связанные с ним исследования, необходимы неотложные беседы с больными, чтобы рассеять эти переживания в самом начале, предотвратить появление стойких переживаний страха и, возможно, ипохондрических жалоб.

Переживания страха препятствуют результативному лечению больного. Успех терапии значительнее, если на пути лечения нет психических препятствий, которые часто сводят на нет и физическое выздоровление. Можно назвать множество лекарств, которые больные перестают принимать под влиянием страха, вызванного побочными действиями препаратов (например, испугавшись временной тахикардии, появляющейся при приеме некоторых нейролептических средств). При надобности следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели лечения, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили возможные неприятные побочные действия. В таких условиях и работа сестры становится спокойнее.

Соответствующее отношение к страхам близких больного, стремление понять их также имеет свое значение. Таким путем часто удается избежать излишней навязчивости, агрессивных реакций, различных жалоб (" не занимаются больным как следует", " не обследуют", " больной не получает нужного лечения" и т. п.).

К началу страницы

Человек и смерть

" С каждой смертью меня становится все меньше,
ибо я един с человечеством, а потому никогда не спрашивай,
по ком звонит колокол: он звонит по тебе".

Джон Донн

Человек и смерть

Практикой был выработан подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, то прибегает к симптоматическому лечению, видоизменяя его по ходу трагических событий, развертыванию которых он уже помешать не в силах. Врачу остается напряженно следить за угасанием жизнедеятельности организма, за постепенно ослабевающими жизненными процессами: пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением; более того, он постоянно контролирует и состояние сознания больного. По прекращения всех этих жизненных функций врач устанавливает факт наступления смерти. Подход врача и сестры носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки, медицинские работники до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими в его организме патологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов уже в умершем организме, контролируют, правильно ли была распознана врачом картина болезни, от которой скончался больной. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой достигла она этой высокой ступени развития.

Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако согласно множеству психологических наблюдений и сам человек по-настоящему не может осознать этого. " По сути, никто не верит в собственную смерть. Или - что то же самое - каждый из нас, не осознавая того, убежден, в своем бессмертии", - пишет Фрейд.

Обычно, говоря о смерти, используют такие выражения, как " ушел", " удалился в иной мир", " покинул нас". Само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова " уходить, выходить".

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не понимают происшедшего, часто говорят об умершем: " Дядя ушел". В этом отношении детей напоминают и взрослые: большинство их, сталкиваясь с трагическим фактом смерти, испытывает страх перед чем-то неизвестным, непостижимым. Страх смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти - одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды. Он может быть связан и со стремлением освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.

Проходят годы, люди стареют, теряют все больше и больше родных и близких. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека. В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство.

В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью изменений личности. Ошибочно утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого страдания.

Сознание умирающего человека - особенно в случае хронических заболеваний - постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Поэтому-то так нелегко получить более глубокое представление о психологии смерти.

Больной может узнать о приближении смерти из различных источников, по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов могут послужить ухудшение физического состояния, патологические ощущения в области различных органов, а также поведение окружающих, в первую очередь врача.

Смерть - последний камень в здании личности. Многие исследователи указывают на органичность связи между жизнью и смертью. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец более приемлем. Другое дело, если смерть настигает человека при трагических обстоятельствах, еще молодым, полным сил, не сделавшим так многого из того, что он мог бы совершить в жизни. Всем известны те выражения, которые указывают, что умирающий " дождался" кого-то или чего-то и теперь может спокойно умереть, или, что он не мог умереть до тех пор, пока не последовало то, чего он ждал.

В литературе приводится очень интересный пример о связи смерти со временем: это пример актрисы-пенсионерки, страдающей сердечной декомпенсацией. Она давно бы ушла из жизни, если бы не предстоящее празднование юбилея ее художественной деятельности, лишь ожидание этого большого события поддерживает в ней жизнь. Она надеялась, что в этот день к ней вернется былая слава, опять газеты будут писать о ней. Ожидания оправдались. В этот день ее действительно навестили старые друзья, в газетах появилась небольшая заметка. После этого старая актриса тихо скончалась.

Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, подчеркивали роль смысла и цели жизни. Те, кто теряют работу, без которой не могут существовать, выйдя на пенсию, вскоре умирают. Те же, кто и будучи на пенсии находят применение своим силам, находят смысл жизни, спокойно живут до глубокой старости.

Надежда играет огромную роль в жизни человека. Вера в будущее вселяет силы, поддерживает человека, в то время как безнадежность равносильна смерти. Можно привести не один печальный пример того, как получение плохих вестей из дому, потеря веры, надежды вырывали из жизни узников концентрационных лагерей. И наоборот: жизнь множества больных поддерживала вера в новые и новые лекарства, а подчас и просто ожидание чуда. Благодаря такой вере часто возвращались к жизни даже такие больные, которых считали безнадежными: их состояние улучшалось, они выигрывали еще " кусочек" жизни.

Многие исследователи пишут о так называемом " предфинальном" синдроме (синдроме перед концом жизни). Характерно, прежде всего, ослабление процессов узнавания: ощущений, оценок, памяти (особенно на новый материал), временной и пространственной ориентации. Может отмечаться также утрата надежды, подавленность и сильная раздражительность. Все эти факторы могут быть использованы не только при определении срока ожидающейся смерти, но и способствовать выбору соответствующего метода обращения с таким больным.

Смерть может наступить и в результате психического потрясения. Известна роль сильных страстей, испуга. Так, по данным некоторых авторов, 30% всех потерпевших кораблекрушение гибнут, уже находясь на спасательной лодке, гибнут в первые три дня после трагедии от отчаяния, безнадежности и мыслей о неизбежности смерти.

Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит случай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике. Когда утром открыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе же расследования случившегося выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попав в холодильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь на основе представлений и переживаний, связанных с такой смертью.

Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии, считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы, обычно характерные при колите. Не раз больная заявляла: " Скоро умру". Она попросту не хотела жить. Несмотря на очевидную канцерофобию, больная была тщательно обследована специалистами разных отделений больницы. Все исследования дали отрицательный результат. Но состояние больной продолжало ухудшаться, и, несмотря на все врачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходе вскрытия изменений, которые объяснили бы смерть больной, обнаружить не удалось, в том числе не было обнаружено у нее и рака.

Что касается видов смерти, то в наше время очень " модной" стала смерть внезапная. Ведущей среди причин внезапных смертельных исходов являются заболевания сердца. Например, инфаркт миокарда приводит к внезапному концу человеческой жизни. Такая внезапная смерть обычно является большим потрясением для окружающих, для людей, живших вместе с умершим. Состояния же, возникающие в ходе длительной, хронической болезни, сопровождающиеся самыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти. Уже упомянутые изменения личности при хронических заболеваниях, возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизнь и смерть. Борьба жизни и смерти, как уже указывалось, нередко принимает форму агонии.

Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явлению не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия. " Привыкли видеть смерть, закалились", - говорят об этом в повседневной жизни. Но за этим - как уже говорилось - скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того психологического подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Это подтверждается теми чрезвычайно интересными наблюдениями, которые были проведены над сестрами одного из отделений интенсивной терапии, где лечили стариков. Выяснилось, что эти сестры не могли дать удовлетворительного ответа на вопросы больных. В большинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрицали факты (" Сто лет жить будете" ), а в некоторых случаях прибегали к фаталистическим ответам вроде того, что " Все там будем", " Всех нас ждет одно и то же". Более образованные сестры чаще обсуждали с больными их проблемы, делая упор на мысли и реакции самих больных. Они уже умели до некоторой степени успокоить больных.

Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем - неотъемлемое требование деятельности медицинского работника, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой помощи. Свет, темнота, шум и пр. - все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет важное значение в уходе за ним. К желаниям больного нужно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять последнее желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть, хотя бы, симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами: " До завтра", врач оказывает большое воздействие на психику больного. У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям вообще. При прощании с близкими ярко проявляется желание хотя бы еще раз увидеть их.

Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке. Перед смертью сестра позвала к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля губами, подозвал сестру и прошептал: " Не этого, а того, кто играл".

Некоторые исследователи считают, что мелкие знаки внимания, небольшие подарки могут выражать отношение врача к больному, уважение к его личности.

Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь? Даже тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его эмоциональной настроенности, мировоззрения и пр.

Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой.

Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им " спокойно можно сказать все", следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не значат. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние самого сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь. Многие зарубежные авторы предлагают: если позволяют особенности личности больного, можно сказать ему правду. Если больной действительно готов принять любую весть, если объективное положение более-менее ясно для него, врач может быть искренним. Но в тех же самых работах можно прочесть и о том, что по всему миру идут споры о правильности этого метода, и многие врачи не склонны сообщать больному о приближении смерти. Чем объясняется такое противоречие? Исследования продолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме всего указанного, и от методов работы с конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточно времени, если с умирающим работает психотерапевт, возможна и искренняя беседа на эту тему (но не всегда, даже если речь идет об одном и том же больном! ). Однако при нынешних условиях работы, при перегруженности врачей, недостатке времени провести это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажется пока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы, стиля сообщения, от количества информации и ее характера и т. п.

Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке, для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное - выслушать больного. Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.

Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работ сестер можно было видеть, что часть их (38%) вместе со своими больными надеется, верит, ждет: а вдруг... Вдруг все-таки можно помочь. " Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособна смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: " Ну, почему же люди должны умирать!? " - вот отрывок из написанного одной из сестер. Другая часть сестер (23%) пытается отстранить от себя страхи, как только ее больного коснется дыхание смерти. Рационально мыслящие сестры (12%) перекладывают ответственность на самих больных: " Только они сами виноваты в своей смерти" (" зачем столько пил? ", " почему не соблюдал предписаний врача? " ). И, наконец, 27% сестер вообще не занимает этот вопрос, страха смерти они " никогда не чувствовали", не отмечали. Одним словом - реакция отрицания.

Многие становятся медицинскими работниками в результате впечатлений, полученных еще в детстве. Они восхищаются борьбой и победами врачей и сестер над смертью, видят в них всемогущих магов, и сами хотят стать такими же. Но часто эти ожидания не оправдываются, появляется сломленность, подавленность, сопровождающие " поражение". Особенно явны уныние и подавленность у сестер работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические, неврологические отделения и пр.). Из письменных работ сестер выясняется, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи. Отсюда следует, что с самими сестрами надо заниматься, нужно обсуждать их впечатления, помочь им сформулировать в словах свои переживания, ослабить их психическое напряжение. Особенно важно это для тех, кто относится ко второй группе, чтобы механически работающие сестры, не желающие принимать к сведению состояния своих больных, могли стать умирающим лучшей опорой.

В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность " психической инфекции". Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего действует даже на самых сильных духом больных. Смерть больного сопряжена и с различными административными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, " мертвую тишину" в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятся те, у кого подобное заболевание, озабочены и те, " кто еще не дошел до этого", и, безусловно, тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате отмечалось ухудшение психического состояния. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих: не наносится вред остальным больным.

Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в наших больницах практику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов перед смертью (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику. Естественно, приходится встречаться и с такими больными, которые желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов.

(Согласно ст. 30 п. 13 " Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" " пациент имеет право на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения" - прим. редактора).

Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительного беспокойства, страхов или агонии применяют и современные психотропные препараты.

Сообщение близким о смерти больных - дело естественное. Все, что принадлежало умершему, не просто предметы, подлежащие инвентаризации, но и дорогая память для близких. Поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близкие, родственники умершего требуют заботы, сочувствия, особого внимания. Прежде всего, следует быть готовым к проявлениям сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье. Часто приходится наблюдать проявления гнева, агрессивности, несправедливые обвинения и различные формы горя. Все они могут быть частными проявлениями реакции на смерть близких людей.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: