Історія хвороби хірургічного пацієнта

Паспортні дані

Дата поступлення_______________ Дата виписки_______________________

Кількість проведених у клініці днів___________________________________

Прізвище_________________ Ім`я____________________________________

По батькові _________________________ Вік__________________________

Національність _______________________ Освіта ______________________

Місце праці _______________________________________________________

Професія __________________ Посада ________________________________

Домашня адреса ___________________________________________________

Діагноз при поступленні ____________________________________________

Клінічний діагноз __________________________________________________

а) основне захворювання ____________________________________________

б) супутні захворювання ____________________________________________      

в) ускладнення основного захворювання _______________________________

Назва операції ______________________________________________________

Дата операції _______________________________________________________

Післяопераційні ускладнення _________________________________________

1. Скарги хворого. Передусім записують основні скарги хворого в момент бесіди з ним. Кожна скарга має бути описана детально. Якщо є біль, треба визначити його локалізацію та іррадіацію, тривалість, інтенсивність, характер, зв’язок з дизуричними, диспепсичними або іншими явищами, із споживанням їжі або функцією кишки, з факторами побуту або праці, погодою, порою року. Слід зазначити, чи впливають на функцію того чи іншого органа або частини тіла положення хворого в той час, коли він відчуває біль, киї знеболювальні засоби застосовувались і наскільки вони ефективні. Разом з цим з`ясовують супутні скарги, які докладно описують.

Після цього з`ясовують скарги, які хворий сам не висловлює, але про які можна довідатися з опитування відносно певних органів і систем. Так, з`ясовують стан:

- центральної нервової системи і психіки – настрій, сон, самопочуття після сну, головний біль, збудженість, плаксивість, зацікавлення до роботи тощо;

-  органів чуттів – нюх, слух, зір, дотик;

- органів дихання – задишка, біль у грудній клітці, кашель, наявність, характер і кількість мокротиння, кровохаркання, носові кровотечі;

- органів кровообігу – задишка у зв`язку з фізичним навантаженням, набряки кінцівок, біль у ділянці серця тощо;

- органів травлення – апетит, ковтання, печія, відрижка, нудота, блювання, біль у різних відділах живота, характер випорожнень, їх регулярність, частота;

- органів сечовипускання – частота і розлади сечовипускання (часті, болючі тощо), зменшення або збільшення кількості сечі.

1. Анамнез захворювання. У хронологічному порядку описують початок, перебіг і розвиток основного захворювання від найперших його проявів і можливих причин до моменту обстеження хворого. Обов`язково описують вплив на перебіг захворювання різних лікувальних заходів, стаціонарного, амбулаторного або санаторно-курортного лікування. Якщо хворого обстежували в інших лікувальних закладах, то дані цих обстежень потрібно внести до історії хвороби, зазначивши, звідки ці дані взято (з розповіді хворого, довідки або витягу з історії хвороби, надісланих тим лікувальним закладом, де робили обстеження, тощо).

Коли описують анамнез травматичного ушкодження, зазначають точну хронологію травми, механізм її і характер, стан і положення хворого під час травмування, характер першої допомоги і її обсяг, характер транспортування тощо.

1. Анамнез життя. Докладно описують біографічні відомості про хворого в хронологічному порядку:

- період немовляти – місцевість, де хворий народився, вік і здоров`я батьків при його народженні, яка за рахунком дитина в сім`ї, як здійснювалося вигодовування дитини – молоком матері чи штучно;

- дитинство – розвиток, початок навчання, як навчався, вплив навчання на здоров`я, на що хворів;

- юність – час настання статевого дозрівання (у юнаків – обволосіння лобка, пахвових зон, поява вусів, бороди, зміна голосу);

- у дівчат – поява менструацій, коли вони встановилися, тривалість їх, періодичність), вплив статевого дозрівання на стан здоров`я;

- зрілий вік - трудове життя з короткою характеристикою професії і умов праці, статеве життя, здоров`я дружини (чоловіка) і дітей; для жінок – вагітності і перебіг їх, ускладнення, пологи, аборти, жіночі хвороби, мимовільні викидні, час останньої менструації.

Якщо записують перенесені хворим захворюванням, операції, травми, то слід зазначити, звідки взято відомості (зі слів хворого, з довідок тощо), в якому віці були ці хвороби, як вони вплинули на здоров`я в подальшому житті.

Відображують питання спадковості і сімейного анамнезу: захворювання в сім`ї та злоякісні новоутворення, хвороби обміну, психічні, венеричні хвороби, туберкульоз; вади розвитку (аномалії), вроджені захворювання. З`ясовують:

- житлові умови – площу приміщення і кількість мешканців; сухе, вологе, тепле або холодне, світле або темне приміщення; чи є водопровід, каналізація, вентиляція;

- харчування – скільки разів на день, в якому вигляді, в які години (регулярне чи ні), кількість їжі, смаки хворого (віддає перевагу м`ясу чи овочам);

- шкідливі звички – куріння, вживання алкоголю, наркотиків, зловживання чаєм, кавою.

1. Нинішній стан хворого (дані об` єктивного обстеження). Оцінюють загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий, агонізуючий), свідомість (ясна, сплутана, втрата свідомості), положення (активне, пасивне, вимушене), вираз обличчя (звичайний, страждальний, сумний тощо), будову тіла (правильна, аномальна – сутулість, деформації), живлення (задовільне, знижене, надмірне), температуру тіла.

Незалежно від характеру і локалізації захворювання проводять повне і методичне обстеження всіх органів і систем хворого за допомогою огляду, пальпації, перкусії і аускультації.

Шкіра: забарвлення (звичайна, бліда, ціанотична, жовтянична, землисто-сіра), пігментації, висипки, рубці, розчісування, лущення, пролежні (визначити локалізацію), еластичність, пітливість, стан волосся і нігтів.

Підшкірна клітковина: ступінь розвитку (слабка, помірна, надмірна); набряки, локалізація їх, поширення.

Видимі слизові оболонки: забарвлення (звичайне, бліде, жовтяничне), пігментації, виразки, висипання.

Лімфатична система: чи пальпуються лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні) чи ні, величина лімфовузлів (не порівнювати з ягодами чи фруктами, а подати їх величину в сантиметрах), консистенція їх, болючість, зрощення між собою і з прилеглими тканинами.

М`язи: загальний розвиток (добрий, помірний, слабкий), болючість при пальпації, тонус (звичайний, підвищений, знижений), місцева гіпертрофія і атрофія.

Кістки: деформації, видимі пухлини, болючість при пальпації, перкусії, навантаження по осі; довжина кінцівок і обводів їх на різних рівнях, зміна ходи.

Суглоби: конфігурація (звичайна, деформації, контрактури й анкілози), болючість при пальпації, рухи (пасивні чи активні, обсяг їх); визначення ліній Розера-Нелатона, лінії і трикутника Гютера; симптом балотування наколінка.

Дихальна система. Форма грудної клітки (звичайна, конічна, бочкоподібна, циліндрична, паралітична, рахітична, куряча, лійкоподібна), деформації (горб тощо), асиметрія грудей (западання над або підключичних ділянок, випинання або западання одного боку грудної клітки), положення лопаток (щільне прилягання до грудей, відставання). Стан між ребрових зон при глибокому диханні (випинання, втягування). Пальпація грудей: болючі місця, набряк покривів (визначити локалізацію). Вимірювання довжини об`єму грудної клітки на рівні сосків під час вдиху і видиху.

Тип дихання (реброве, черевне, змішане, подовжений видих, подовжений вдих), ритм дихання (правильний, число дихальних рухів за хвилину; дихання Куссмауля, Чейна-Стокса).

Перкусія легенів порівняльна: перкуторний звук легеневий, коробковий, тимпанічний, притуплений, тупий (точно визначити межі кожного звуку: у вертикальному напрямі – на ключиці, по ребрах і між ребрових проміжках, а в горизонтальному – по лініях грудинно-ключичній, передній, середній і задній пахвовій, лопатковій і хребцевій справа і зліва). Висота стояння верхівок спереду над ключицею і ззаду – відносно остистого відростка С_VІІ. Нижня межа легенів по всіх лініях з кожного боку. Екскурсія краю легенів. Порівняльне визначення голосового тремтіння (незмінне, ослаблене, посилене (точна локалізація)).

Аускультація легенів порівняльна: дихання – везикулярне, жорстке, бронхіальне, амфоричне, змішане, невизначене, послаблене, перильне; відсутність дихального шуму (точно визначити межі ділянок прослуховування кожного виду дихання). Хрипи сухі (низького тону, високого тону, дискантові) і вологі (дзвінкі, дрібно, середньо і великоміхурчасті), локалізація їх, вплив відкашлювання на появу або зміну кількості хрипів, крепітація, шум тертя плеври. Якщо потрібно, проводять спірометрію.

Серцево-судинна система. Огляд і пальпація артерій: не звивисті, звивисті, м`які, тверді, вузлуваті, вібрація каротид. Пульс: частота за 1 хв., величина (повний, високий, малий, низький), швидкість (звичайний, швидкий або повільний), напруження (не напружений, напружений, м`який), ритм (ритмічний, аритмічний, назвати тип аритмії). Артеріальний тиск максимальний і мінімальний.

Огляд і пальпація вен: венний пульс (визначити, де відчувається); розширення вен шиї, грудної клітки, черевної стінки, кінцівок; ущільнення і хворобливість вен при пальпації. Якщо є варикозне розширення вен нижніх кінцівок, описати симптом Троянова-Тренделєнбурга і маршову пробу.

Огляд ділянки серця: серцевий горб, серцевий поштовх (визначити, де відчувається, його характер – посилений, трясучий, піднімаючий, обмежений протяжністю, розлитий), тремтіння, „котяче муркотіння”.

Перкусія серця: права, ліва, верхня межа відносної і абсолютної тупості серця.

Аускультація серця і великих судин. Тони: чіткі, глухі, акцентовані, розщеплені або роздвоєні; ослаблення або випадання окремих тонів; визначити місце, де виявлено зміни. Ритм: правильний або ж серцева діяльність аритмічна (визначити тип аритмії: екстрасистолія, миготлива тощо); маятникоподібний ритм, ритм галопу, ембріокардія.

Шуми: систолічний, діастолічний, пресистолічний тощо; сила шуму (різкий, слабкий), тембр (м`який, грубий), тривалість його (довгий, короткий). Місце вислуховування шуму і найбільшої його інтенсивності; місця, куди він проводиться. Зміна характеру шумів при зміні положення тіла. Шум тертя перикарда (де вислуховується).

Функціональна проба В. А. Штанге, фізичне навантаження – час нормалізації пульсу, дихання і артеріального тиску.

Органи травлення. Рот. Губи. Їх колір (звичайний, блідий, ціанотичний), сухість, тріщини. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, твердого і м`якого піднебіння (звичайного, рожевого, блідо-рожевого, червоного кольору, пігментація, виразки). Ясна – бліді, розм`яклі, кровоточиві; зуби – каріозні, хитаються, вставні, немає зубів.

Язик – вологий, сухий; не обкладений, обкладений (трохи, помірно, дуже); малиновий язик.

Зів (звичайного забарвлення, червоний), набряк слизової оболонки, сухість, нальоти; мигдалики – звичайної величини, гіпертрофовані; червоні, припухлість слизової, нальоти, гнійні пробки.

Живіт. Форма живота – звичайної конфігурації, овальний, грушоподібний, випнутий, такий, що розпливається. Величина епігастрального кута – гострий, прямий, тупий. Живіт здутий, втягнутий; не здутий, часткове западання або втягнення (асиметрія); чи є видима перистальтика; чи бере участь у диханні. Пальпація живота поверхнева: живіт м`який або напружений на всьому протязі чи в певних відділах. Глибока послідовна ковзна пальпація за Образцовим. Пальпація печінки, нижня межа її (верхню межу визначають за допомогою перкусії). Пальпація селезінки і відрізків кишки. Аускультація живота (кишкові шуми, шум сплеску, нижня межа шлунка).

Сечові органи. Пальпація нирок. Визначення симптому Пастернацького. Перкусія і пальпація зони сечового міхура, висота стояння його над лобком.

 Нервова система й органи чуттів. Мова звичайна, скандована, заїкання та ін. Судоми, паралічі, парези, порушення чутливості (визначити локалізацію). Сухожильні рефлекси звичайні, ослаблені, посилені, не викликаються, різної сили справа або зліва. Дермографізм білий або червоний. Глотковий, рогівковий і зіничний рефлексі звичайні, ослаблені, не викликаються.

1. Місцевий статус ( Status localis ). Опис місця прояву основного захворювання включає дані огляду, пальпації, перкусії, аускультації, вимірювання вогнища хвороби.

Якщо є рани, точно визначають локалізацію їх згідно із загальноприйнятою анатомічною термінологією (нижня третина гомілки, внутрішня поверхня верхньої третини гомілки, внутрішня поверхня верхньої третини лівого передпліччя тощо; не можна застосовувати вирази типу „великий палець лівої руки”, „лівий бік правої гомілки” або „права фаланга другого пальця ноги”, а треба писати в цих випадках „перший палець лівої кисті”, „внутрішня поверхня правої гомілки” або „нігтьова фаланга другого пальця правої стопи”).

Описують характер рани, причому докладно, не вдаючись до коротких визначень „різана рана”, „забита рана” тощо (цей висновок буде пізніше внесено в діагноз). Потрібно описувати всі частини (краї, стінки, дно) і ознаки рани (зіяння, форму, кровотечу), щоб з опису було видно, до якого виду вона належить.

Описують стан шкіри навколо рани: не змінена, мацерована, набрякла, гіперемована, інфільтрована на певному протязі тощо; наявність саден поблизу рани тощо.

Зазначають, які тканини уражені: шкіра, підшкірна клітковина, апоневроз, кістка, м`яз тощо. Грануляційну тканину описують якнайдокладніше: колір (рожеві, бліді, яскраво-червоні грануляції), поверхню (зернистість виражена, мало, помірно, велико зернисті, драглисті грануляції), характер цієї тканини, її кількість (грануляції виражені, в`ялі, заповнюють приблизно дві третини порожнини рани, виступають над рівнем шкіри – надлишкові грануляції, або „дике м`ясо”, кровоточиві – легко кровоточать при найменшому дотику пінцетом). Якщо на грануляціях є наліт або плівчасті виділення, то описують колір цих нальотів або плівок, приблизну товщину, щільність (легко чи важко відокремити їх від поверхні грануляцій). Окремо зазначають наявність у рані некротизованих тканин, їх кількість, походження (шкіра, підшкірна клітковина, м`язи тощо).

Описуючи розміри і форми рани, не можна вдаватися до порівнянь з величиною монет, ягід або плодів, а застосовувати метричну систему мір і порівнювати з відомими геометричними фігурами (форма округла, подовжена, овальна, трикутна і т.д.); розміри – довжину, ширину, глибину – слід подавати в сантиметрах.

Визначають також кількість виділення (незначне, помірне, надмірне), його характер (темна густа кров`яниста маса, виділення гнійне, серозно-гнійне, гнійно-кров`янисте тощо), консистенцію (в`язка, рідка, тощо), запах.

Виразки описують приблизно так само, як і рани. Описуючи виразки, особливу увагу приділяють характеру їх країв (підриті, нерівні тощо), дна (горбисте або гладеньке) і грануляційної тканини.

Приклад: на зовнішній поверхні середньої третини правої гомілки видно глибокий дефект тканин округлої форми глибиною 2 см, розміри – 3х4 см; шкіра навколо дефекту напружена, набрякла, ущільнена і болісна при пальпації на протязі до 6 см в радіусі від дефекту; краї дефекту рівні, стінки гладенькі, дно гладеньке; дефект вистелений рожевими соковитими дрібнозернистими грануляціями; виділення незначні, без запаху, серозно-гнійні, безбарвні.

Описуючи пухлини, визначають локалізацію, розміри пухлини, виразок (якщо є). Якщо їх немає, то описують стан шкіри над пухлиною (не змінена, набрякла, інфільтрована, чи є „лимонна шкірка”, колір шкіри, чи згортається шкіра над пухлиною в складку), зіставляючи пухлину із шкірою, і з тканинами під нею і навколо неї.  Визначають також рухомість її (обмежена, вільна в межах 2-3 см, нерухома). Пальпацією встановлюють межі поширення пухлини (нечіткі, чіткі, пухлина зливається або непомітно переходить у м`які тканини, що її оточують), поверхню її (гладенька, горбиста, будова часточкова), консистенцію (м`яка, тістоподібна, щільна, еластична), болісність розм`якшення в якій-небудь частині пухлини.

При запальному процесі визначають його локалізацію за описаними раніше принципами. Потім описують зовнішній вигляд ураженого місця: колір шкіри, розміри ділянки й інтенсивність гіперемії, характер меж з неураженою шкірою (межі чіткі, ділянка гіперемії поступово переходить у шкіру нормального забарвлення).

При пальпації описують інфільтрат, його розміри, межі, консистенцію, зазначають наявність або відсутність розм`якшення, болючість при пальпації. Якщо зроблено пункцію інфільтрату, то наводять дані про характер утвореної при цьому рідини, а саму цю рідину обстежують.

Приклад: на зовнішній поверхні середньої третини правого передпліччя видно конусоподібне випинання розмірами біля основи до 4 см в діаметрі. Шкіра тут гіперемована, блискуча. Ділянка гіперемії правильної округлої форми, вона чітко відокремлюється від прилеглої здорової шкіри. У центрі випинання видно ділянку жовтого кольору діаметром 3 мм, у самому центрі її помічено волосину. Пальпацією цього місця визначають круглий і різко болючий інфільтрат діаметром до 3,5 см. Флюктуацію або розм`якшення в центрі інфільтрату визначити не вдалося.

  При забиттях визначають локалізацію, стан шкіри в місці забиття (садна площини і лінійні, синці), стан прилеглих м`яких тканин, описують функцію ушкодженої кінцівки, дані її пальпації (можливість ходити або працювати, болючість при пальпації, ущільнення, розміри ділянок болючості).

При переломах описують положення травмованої кінцівки або частини тіла, деформацію (форму, локалізацію).

Якщо перелом відкритий, то рану описують за загальними правилами, а якщо закритий, то описують стан шкіри в місці перелому (не порушена, садна, крововиливи, ділянку гіперемії тощо). Пальпацією визначають найболючіше місце, крепітацію, патологічну рухомість кінцівки. Вимірюють довжину та об`єм кінцівки, визначають обсяг рухів у суглобах, описують функцію кінцівки, болючість її пир навантаженні в осі.

При опіках перелічують уражені анатомічні зони, причому в кожному випадку зазначають, чи займає опікова поверхня всю певну анатомічну зону чи тільки її частину. Коротко описують форму опікових ран і, якщо є можливість, вимірюють довжину і ширину опікових поверхонь. Якщо такої можливості немає, то площу ураження визначають за правилом дев`яток або правилом долоні. Зазвичай використовують кілька способів визначення площі ураження і пересвідчитися в тому, що істотної різниці в результатах немає.

Коротко має бути описано характер і глибину ураження (гіперемія, міхурі, шкіра з порушенням цілості епідермісу, „пергаментна шкіра”, обвуглена шкіра тощо). Якщо рани описують через якийсь час після опіку, то треба зафіксувати наявність або відсутність грануляційної тканини, залишок некротизованої шкіри, острівцевої епітелізації, виділення (характер їх). Якщо опікову рану описують після операції вільної шкірної пластики, то зазначають стан пересаджених трансплантатів, а також стан донорської рани.

1. Дані додаткових методів дослідження. Тут наводять дані аналізу крові, сечі і калу, а також рентгеноскопії органів грудної клітки та інших лабораторних, ендоскопічних або рентгенологічних методів дослідження, які потрібно обґрунтувати.
2. Діагноз. Формулюють діагноз основного захворювання, діагноз супутніх захворювань і діагноз ускладнень основного захворювання. Окремо записують післяопераційні ускладнення.

Обґрунтовують діагноз, а також описують докладно диференціальну діагностику.

1. Перебіг хвороби (щоденник). У щоденнику має бути відображено: загальний стан хворого, сон, апетит, скарги хворого, випорожнення. Визначають температуру, пульс, зміни у внутрішніх органах, стан пов`язки. Описують характер і кількість виділень з рани, результати висівання ранових виділень, дають докладний опис рани (локалізація, розміри в трьох вимірах, грануляції, некротичні тканини, епітелізація, стан прилеглих тканин, набряк, колір, болючість тощо). Записують, що зроблено під час перев`язувння рани, яку пов`язку накладено знову. У призначеннях записують, як іде підготовка до операції, до спеціальних методів дослідження, дату, лікарські призначення, фізіотерапевтичні процедури.
2. Опис захворювання. Користуючись монографічною або іншою літературою, описують основне захворювання хворого, етіологію, патогенез і патологічну анатомію, клінічну картину, перебіг, можливі ускладнення, діагностику, консервативне лікування, прогноз і профілактику.
3. Лікування. Перелічують методи і засоби лікування (консервативного й оперативного), які були застосовані, а також обґрунтувати кожен з них. Якщо згадується який-небудь медикаментозний засіб, то заповнюють згідно із схемою.

 

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА

№ з/п	Вид обстеження	Мета обстеження	Роль медпрацівника у підготовці пацієнта

  

 

 

 

Принципи лікування

Режим __________________________________________________________________________

Водний режим ___________________________________________________________________

Дієта ___________________________________________________________________________

Приблизне меню на один день______________________________________________________

 

Медикаментозне лікування

№ з/п	Характеристика препарату	1	2	3	4
1	Назва
2	Група препарату
3	Фармакологічні дія
4	Показання
5	Побічні дії
6	Спосіб приймання
7	Доза
8	Особливості введення
9	Ознаки передозування
10	Допомога при передозуванні

 

        

    

 

 

АЛГОРИТМ

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: