Анемия при хронических воспалительных процессах.

Клинические проявления. Анемия, легко или умеренно выраженная, развивается обычно у больных с длительно текущими (более 1 мес.) хроническими системными воспалительными болезнями. Тяжесть анемии, как правило, пропорциональна продолжительности и тяжести воспалительного процесса. К этим болезням относят подострый инфекционный эндокардит, остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез, пиелонефрит. Из неинфекционных хронических воспалительных болезней анемией чаще сопровождаются ревматоидный артрит, системная красная волчанка, а также васкулиты, саркоидоз, регионарный энтерит, а также травматические повреждения тканей.

Анемия, как правило, развивается и при злокачественных процессах, в том числе при болезни Ходжкина и различных солидных опухолях, например, раке легкого, молочной железы. На развитие анемии при раке могут оказывать влияние и другие факторы. При раке желудка и кишечника среди этих факторов доминируют кровотечения, которые могут привести к развитию железодефицитной анемии. Анемия у раковых больных прогрессирует, если опухолевые клетки инвазируют костный мозг (миелофтиз). Раковые больные часто бывают истощены, поэтому у них может присоединиться дефицит фолатов. Иногда при диссеминированном опухолевом процессе развивается тяжелая форма гемолитической анемии. Наконец, подавление гемопоэза химиопрепаратами и лучевой терапией сопровождается утяжелением анемии.

В основе патогенеза анемического синдрома при хронических воспалительных заболеваниях лежит несколько механизмов:

1. Дефицит железа, обусловленный перераспределением железа, хроническими кровопотерями, а также кровопотерями в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа.

2. Развитие вторичных сидеробластных анемий.

3. Развитие симптоматических гемолитических анемий, обусловленных экстракорпускулярными факторами: воздействием антител (аутоиммунные), спленомегалией, механическими травмами (микроангиопатические), прямым воздействием токсинов (малярия, инфекции, соли тяжелых металлов, лекарственные вещества, алкоголь и др.).

 

Изменения крови. Анемии хронических заболеваний имеют следующие характерные черты:

§ Нормохромные эритроциты обычных размеров и форм;

§ Отсутствие, как правило, лейкоцитопении и тромбоцитопении или разнонаправленные изменения их концентрации;

§ Нормальный или слегка повышенный уровень ретикулоцитов;

§ Неизменная цитологическая картина костного мозга;

§ Замедление скорости созревания эитроцитов;

§ Умеренно уменьшающаяся средняя продолжительность жизни эритроцитов;

§ Нормальный или слегка повышенный уровень эритропоэтина в крови;

§ Высокая, ингибирующая клеточный рост активность сыворотки крови;

§ Нормальный уровень в крови витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

 

Несмотря на то, что анемии при хронических воспалительных процессах бывают в основном нормохромно-нормоцитарными, нередко при них определяется некоторый микроцитоз. При исследовании костного мозга отмечают нормальное созревание в нем эритроидных клеток, однако клетки-предшественники эритроцитов содержат несколько меньшее, чем в норме, количество железа (т.е. в костном мозге содержится меньшее количество сидеробластов), тогда как макрофаги перегружены им. Миелоидная гиперплазия и увеличение числа плазматических клеток сопровождают хронические инфекции.

        Число ретикулоцитов обычно соответствует норме. Вместе с тем выявляют укорочение жизни эритроцитов, обусловленное внеклеточными механизмами. В основе последних вероятно лежит гиперплазия мононуклеарно-фагоцитарой системы. Довольно редко обнаруживают другие признаки выраженного гемолиза. Однако при некоторых хронических инфекциях, например при подостром инфекционном эндокардите и милиарном туберкулезе, спленомегалия может способствовать существенному укорочению жизни эритроцитов, тем самым усугубляя анемию. В этих случаях в мазке крови нередко можно обнаружить сфероциты.

       При анемиях этой группы количество железа в сыворотке находится на субнормальном уровне, но в отличие от железодефицитной анемии общее количество в ней трансферрина также уменьшено. Уровень сывороточного железа снижается уже через несколько часов или дней после начала воспалительного процесса, в то время как для снижения уровня трансферрина может потребоваться несколько недель. Уровень сывороточного ферритина повышается.

       Часто анемический синдром сочетается с другими проявлениями хронических заболеваний, такими как лихорадка неясного генеза , лимфоаденопатией, панцитопенией.

       Лечение. Анемия при хронических воспалительных болезнях не коррегируется при лечении препаратами железа, фолиевой кислотой или витамином В₁₂. Поскольку она редко бывает тяжелой, потребности в гемотрансфузиях обычно не возникает. Усилия при лечении должны быть направлены на основное заболевание. Если же анемия более выражена, чем это можно было бы ожидать, то необходимо помнить о других факторах ее развития, а именно о кровотечениях или применении миелотоксичных препаратов.

 

 Анемия при заболеваниях почек

Обычно анемия развивается при хронических заболеваниях почек, сопровождающихся хронической почечной недостаточностью: хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хроническом интерстициальном нефрите, диабетической нефропатии и др. При остром гломерулонефрите анемия, как правило, носит преходящий характер.

Патогенез анемии при хронической почечной недостаточности сложен и включает различные механизмы:

1. Снижение выработки эритропоэтина.

2. Гемолиз.

3. Токсическое действие на костный мозг различных субстанций, в норме выводимых почками (креатинин, метилгуанидин).

4. Кровотечения.

Ведущая роль отводится нарушению эндокринной функции почек, в частности продукции эритропоэтина (ЭРП). ЭРП действует на достаточно дифференцированные стволовые клетки, получившие название эритропоэтинчувствительных клеток (ЭЧК). ЭРП первоначально индуцирует в ЭЧК синтез различных типов РНК (информационной, рибосомальной и транспортной), а также влияет на продукцию ДНК в ЭЧК, стимулирует митотическую активность клеток эритроидного ряда, уменьшает интенсивность распада незрелых эритроидных клеток в костном мозге, т.е. снижает уровень неэффективного эритропоэза.

Основным стимулом для выработки ЭРП служит гипоксия (гипоксическая, анемическая или ишемическая), причем высвобождение ЭРП контролируется простагландинами. Продукцию ЭРП стимулируют гормоны коры надпочечников, тиреоидин и особенно андрогены, что широко используется в клинике. При уремии вследствие деструкции почечной паренхимы продукция ЭРП резко снижается, и его количество значительно ниже, чем при анемии другой этиологии (постгеморрагическая, апластическая, сидероахрестическая), но с таким же уровнем гемоглобина.

Нарушения процесса эритропоэза усугубляются при двусторонней нефрэктомии, однако полностью он не прекращается. Известно, что в организме имеются и экстраренальные источники ЭРП, важнейшим из которых является, очевидно, печень. Повышение уровня гемоглобина у больных гепатитом, находящихся на лечении гемодиализом, связывают с усиленной продукцией ЭРП регенерирующими клетками печени.

Наряду с уменьшением продукции эритропоэтина при уремии снижается ответ костного мозга на эритропоэтический стимул. Однако при исследовании костного мозга редко выявляют какие бы то ни было нарушения.

Другой важной причиной анемии при хронической почечной недостаточности является гемолиз. При уремии снижение периода полужизни эритроцитов (Т ½) обратно коррелирует со степенью нарушения функции почек и уровнем азотистых шлаков в сыворотке. При повышении азота мочевины до 5 ммоль/л Т ½ снижается до 80%, а более 5 ммоль/л – до 55 % от нормы. Гемолиз при уремии экстрацеллюлярный и обусловлен ацидозом и феноловыми соединениями, в то время как внутриклеточный дефект эритроцитов отсутствует.

Не менее важной причиной повышенного разрушения эритроцитов при уремии является микроангиопатия. В мелких кровеносных сосудах обнаруживаются депозиты фибрина и изменения эндотелия. Проходя через такие измененные сосуды, эритроциты травмируются и теряют обычную форму. В крови появляется много шиповидных клеток (микрошистоциты), создающих картину микроангиопатического пойкилоцитоза. Эти эритроциты недолговечны и быстро гемолизируются.

 Гемолиз может возникать и в результате механического повреждения эритроцитов во время гемодиализа.

       Существенные изменения претерпевает при уремии баланс железа. Изучение кинетики железа позволило выявить изменения его инкорпорации в циркулирующие эритроциты. Некоторое ускорение утилизации железа костно-мозговыми клетками можно наблюдать после гемодиализа. Потери железа могут быть обусловлены также микрокровотечениями при гепаринизации во время процедуры гемодиализа, кровопотерь при пункции артериовенозной фистулы или при детромбировании артериовенозного шунта, а также энтеральных кровотечениях.

       Таким образом, основными причинами анемии при нарушениях функции почек являются снижение продукции эритропоэтина и ответа костного мозга на эритропоэтический стимул, усиленный гемолиз, в том числе внутрикостномозговой, токсическое действие на костный мозг различных субстанций, задерживающихся в крови больных с уремией, в первую очередь креатинина и метилгуанидина, усиление кровоточивости, ятрогенные потери крови, нарушение синтеза глобина, гиперспленизм, снижение утилизации железа эритроцитами, а по данным некоторых авторов, и нарушение его всасывания в желудочно-кишечном тракте.

       Лечение анемии у больных с хронической почечной недостаточностью должно быть комплексным и включать адекватный гемодиализ, предупреждение кровопотерь, назначение препаратов железа, лучше в виде сульфата железа (не менее 120 мг элементарного железа в неделю), фолиевой кислоты (5-15 мг ежедневно), андрогенов (тестостерон по 300-500 мг в неделю), витамина В₁₂. Лечение должно проводиться длительно (до полугода) с учетом показателей красной крови, уровня железа и ферритина в сыворотке. Гемотрансфузии производят только по прямым показаниям и в ограниченном количестве.

Анемия при болезнях печени и желудочно-кишечного тракта. У больных с хроническими болезнями печени независимо от этиологии развивается анемия легкой или умеренной степени. При увеличении объема плазмы может искусственно снизиться гематокритное число, что влияет на проявления анемии. Морфологически эритроциты не изменяются, за исключением того, что появляются клетки-мишени, а иногда и стоматоциты с увеличенной мембранной поверхностью вследствие скопления на ней холестерина и фосфолипидов. Эритропоэз не компенсирует умеренного сокращения продолжительности жизни эритроцитов. Анемия определяется на протяжении всего периода нарушений деятельности печени, но при нормализации функции органа может исчезнуть.

Значительно более сложна ситуация при алкогольных циррозах печени, когда на развитие анемии влияют многие факторы. Алкоголь непосредственно подавляет эритропоэз. При исследовании костного мозга часто определяют вакуолизацию цитоплазмы клеток-предшественниц эритро- и миелопоэза.

Более того, обнаруживаются кольцевые сидеробласты, особенно у больных с недостаточностью питания. В организм этих больных часто поступает недостаточное количество алиментарной фолиевой кислоты, у них нарушается и утилизация фолатов. Кроме того, анемия у них обусловлена желудочным и дуоденальным кровотечениями, а также кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода. Риск желудочно-кишечных кровотечений повышается при тромбоцитопении или недостаточности плазменных факторов свертывания. Несмотря на то, что у больных этой категории запасы железа часто бывают увеличены, его дефицит может наступить вследствие частых желудочно-кишечных кровотечений. При алкогольном циррозе печени редко развивается тяжелая гемолитическая анемия, при которой в мазке крови появляются шпоровидные клетки. Кроме того, у больных алкоголизмом иногда нарущается процесс эритроцитарного гексозомонофосфатного шунтирования.

       Для уточнения диагноза требуются дополнительные исследования: печеночные пробы, биопсия и сканирование печени, дуоденоскопия с ретроградной холедохографией.

Частой причиной развития анемий при желудочно-кишечных заболеваниях является дефицит железа, обусловленный кровопотерями из желудочно-кишечного тракта при язве желудка, двенадцатиперстной кишки, анкилостомидозе, эрозиях слизистой оболочки желудка, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; геморроидальными кровотечениями; а также обусловленный резорбционной недостаточностью (при резекции желудка, отрезка тонкого кишечника, хронических энтеритах). Вышеперечисленные заболевания, а также рак желудка, гипоацидные гастриты, дивертикулез кишечника, глистные инвазии в кишечнике, хронический панкреатит со сниженной внешнесекреторной недостаточностью могут быть причиной развития витамин-В₁₂-дефицитной анемии. Алгоритм диагностического поиска при анемии на фоне патологии желудочно-кишечного тракта представлен на рис.8.

 

Анемии при эндокринных болезнях. Некоторые гормоны, включая тироксин, глюкокортикоиды, тестостерон и гормон роста влияют на пролиферацию эритроидных клеток. В связи с этим не удивительно, что слабо или умеренно выраженная нормохромная и нормоцитарная анемия сопровождает эндокринную недостаточность, в том числе гипотиреоз, болезнь Аддисона, гипогонадизм и пангипопитуитаризм. Возможно, что анемия при гипотиреозе и гипопитуитаризме связана со сниженной потребностью в транспорте кислорода, поскольку при недостаточности гормона щитовидной железы или гормона роста уменьшается потребность тканей в кислороде.

Анемия при микседеме (недостаточной функции щитовидной железы) обычно бывает нормоцитарной. Продолжительность жизни эритроцитов не изменяется, эритропоэз остается эффективным. У небольшого числа больных появление макроцитов можно считать результатом дефицита либо фолиевой кислоты, либо витамина В₁₂. При микседеме повышается частота пернициозной анемии. У больных с гипотиреозом (особенно у женщин с меноррагиями) нередко развиваются дефицит железа и микроцитарная анемия. Поскольку наряду с уменьшением числа эритроцитов в крови уменьшается и объем плазмы, анемия может не выявляться. В связи с тем, что признаки микседемы иногда невозможно выявить, о ней следует подумать при обследовании больного с анемией неясного генеза. Анемия при гипотиреозе характеризуется следующими особенностями:

§ Нормохромная и нормоцитарная анемия;

§ Редко бывает тяжелой (чаще всего уровень гемоглобина не снижается меньше 90 г/л);

§ Иногда развивается макроцитарная мегалобластная анемия;

§ Обычно не сопровождается лейкопенией;

§ Коррегируется заместительной терапией тиреоидными гормонами.

 

7. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

· Самостоятельная работа студентов: курация больных, обоснование диагноза и лечения осмотренных больных, интерпретация анализов крови, костного мозга (миелограммы, трепанобиопсии), цитохимических исследований при анемиях.

· Работа с преподавателем: клинический разбор больных с различными видами анемий, контроль СРС.

· Контроль исходного и итогового уровня знаний студентов.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

А. Основная:

1. Воробьев А.А. Руководство по гематологии. – М.: Мед. – 2007.

2. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. – М. – Мед. – 2001.

3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. – М. – ООО: Медицинское информационное агентство. – 1999.

4. Даулетбакова М.И. и соавт. Дифференциальная диагностика болезней крови и почек. – Алма-Ата. – 1989.

5. Окороков А.Н. Диагностика внутренних болезней. – Витебск. – Белмедкнига. – 2005. – Т. 4.

6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск. – Белмедкнига. – 2006. – Т.4.

Б. Дополнительная:

1. Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике. – М. – Триада-Х. – 1997. – часть I.

2.  Козинец Г.И. Атлас клеток крови и костного мозга. – М. – Триада-Х. – 1998.

3. Справочник гематолога: Руководство для врачей под ред. Абдулкадырова К.М – С.-Пб: «Специальная Литература», 2006.

4. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. – М. – 2001.

5. Косанова А.К., Пальгова Л.К., Габбасова Э.З. и др. Применение препарата «Сорбифер Дурулес» в лечении железодефицитной анемии// Здравоохранение Казахстана. – 1998. - № 11-12. –  С. 15-24.

6. Шакимова Б.Ш., Каптаева А.К. Анемический синдром при ревматических заболеваниях// Вестник КазГМУ. – 1998. - № 2. – С. 84-87.

7. Шамов И.А. Наследственные мембранодефицитные гемолитические анемии// Клиническая медицина. – 1998. - № 9. – С.63-67.

 

ФАКУЛЬТЕТ ЛЕЧЕБНЫЙ

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: