Классификация гемолитических анемий

(Richard A. Cooper, H.Franklin Bunn)

Экстракор-пускулярные   Интракор-пускулярные

1. Внешние факторы гемолиза. - Спленомегалия; - Антитела: иммуногемолити-ческие анемии; - Механическая травма: микро-ангиопатические анемии; - Прямое воздействие токсинов: малярия, инфекции, обуслов-ленные клостридиями, и др. 2. Мембранные аномалии: - Шпороклеточная анемия; - Пароксизмальная ночная гемоглобинурия; - Наследственный сфероцитоз (редко эллипсоцитоз, стома-тоцитоз). 3. Аномалии внутренней среды эритроцитов: - Ферментные дефекты; - Дефекты гексозомонофос-фатного шунтирования; - Гемоглобинопатии; - Талассемии .

Приобретенные   Наследственные

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шаффара) – наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их разрушением макрофагами селезенки. Болезнь начинается в детстве, носит семейный характер, может протекать бессимптомно. В большинстве случаев наследственный микросфероцитоз имеет хроническое течение с периодическими обострениями – так называемыми апластическими кризами. Обострение болезни начинается внезапно с лихорадки, которая сопровождается тошнотой, рвотой, болью в животе. Тяжелые кризы осложняются коллапсом. Во время криза быстро развивается анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Содержание ретикулоцитов и билирубина в крови резко возрастает. Костный мозг становится апластичным. Более легкие обострения болезни сопровождаются усилением желтухи и лихорадкой. Калькулезный холецистит обнаруживается почти в каждом случае заболевания, и его обострение иногда осложняется развитием обтурационной желтухи. Отмечается также умеренное увеличение печени и селезенки. Если болезнь с детства имеет выраженные клинические проявления, то развивается деформация скелета (башенный квадратный череп, микрофтальмия, высокое нёбо, неправильное расположение зубов, укорочение мизинцев). Вне приступов гемолитических кризов и печеночной колики больные наследственным микросфероцитозом чувствуют себя удовлетворительно.

Средний объем эритроцита при врожденном сфероцитозе нормален или слегка уменьшен. Среднее содержание гемоглобина в эритроците всегда увеличено. Содержание ретикулоцитов колеблется от 5 до 20%. Отмечается также понижение осмотической резистентности эритроцитов.

Наследственный эллипсоцитоз (овалоцитоз) относится к редким болезням, протекает обычно бессимптомно, но у 12% больных обнаруживаются признаки повышенного гемолиза и легкой анемии. Примерно 25-90% эритроцитов имеют характерную форму эллипсов. Пойкилоциты, микроциты и другии аномальные формы эритроцитов появляются только в связи с кризами. Спленомегалия наблюдается лишь у больных с анемией. После спленэктомии анемия исчезает, но измененная форма эритроцитов остается и оказывается единственным признаком болезни.

Еще одной морфологически распознаваемой мембранопатией является стоматоцитоз, который характеризуется уменьшением центрального просветления в эритроците до размеров щели. Причиной является нарушение проницаемости мембраны эритроцитов для одновалентных катионов при сохраненной проницаемости для двухвалентных катионов и анионов. Болезнь протекает бессимптомно или с легкой гемолитической анемией. Временный стоматоцитоз с гемолизом развивается иногда после приема алкоголя. Осмотическая резистентность эритроцитов при этом заболевании понижена, повышена секвестрация в селезенке. При просмотре мазка крови определяется до 20-30% стоматоцитов.

Энзимопатии разделяют на дефекты гликолитического пути и дефекты гексозомонофосфатного шунта обмена глюкозы.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – основной дефект гексозомонофосфатного пути гликолиза. Эта аномалия сцеплена с Х-хромосомой и проявляется либо у мужчин, либо у гомозиготных женщин. При дефиците активности Г-6-ФДГ, когда нарушено восстановление НАДФ, несмотря на нормальную активность редуктазы глютатиона, нарушено восстановление глютатиона, т.к. отсутствует нормальный источник водорода. Восстановленный глютатион не может противостоять окислительному действию обычных доз лекарства. Это приводит к окислению гемоглобина, к потере гема из молекулы гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина. Появляются патологические включения – тельца Гейнца, при этом теряется часть поверхности эритроцитов, что приводит их к гибели.

Острый гемолиз развивается на 2-4 день приема лекарственных препаратов (примахин, салицилаты, сульфаниламиды, нитрофураны, фенацетин, некоторые производные витамина К). Аналогичным эффектом могут обладать и конские бобы. Гемолитический криз, не связанный с приемом лекарственных препаратов, может развиться при лихорадках, острых вирусных и бактериальных инфекциях, при диабетическом ацидозе. Гемолиз почти всегда сопровождается гипербилирубинемией и гемоглобинурией (легкая желтушность, темная моча). Если прием лекарств не прекращается, то на 4-5 сутки развивается гемолитический криз: выделение мочи черного цвета, повышение температуры, резкие головные боли, боли в конечностях, рвота, понос, одышка, снижение артериального давления, спленомегалия, иногда гепатомегалия. Содержание гемоглобина падает до 20-30 г/л, ретикулоциты в крови, постепенно повышаясь, достигают максимума на 10-12 день после начала болезни, появляются тельца Гейнца, повышается уровень свободного гемоглобина, иногда гемосидерина. Положительная проба Бернштейна. В костном мозге выявляется резкое раздражение красного ростка.

При дефиците пируваткиназы в эритроците нарушаются процессы гликолиза и образования АТФ. Это в свою очередь нарушает транспорт катионов, происходит потеря эритроцитом калия и воды и увеличение содержания кальция, снижается способность эритроцитов менять свою форму, в последующем наступает дегидратация эритроцита и его гемолиз. Заболевание проявляется уже в первые годы жизни, характеризуется симптоматикой хронической гемолитической анемии с выраженным ретикулоцитозом, гипербилирубинемией за счет неконъюгированного билирубина, спленомегалией. В гемограмме обращает на себя внимание нерезко выраженный микроцитоз с пойкилоцитозом, фрагментацией эритроцитов, но микросфероцитоза и телец Гейнца нет. Довольно часто заболевание прогрессирует и развивается стойкая анемия. Диагноз верифицируется с помощью определения сниженной активности пируваткиназы в эритроцитах. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина. Эта группа гемолитических анемий включает в себя основные подгруппы: талассемия, серповидно-клеточная анемия, гемолобинозы.

В основе талассемии лежит нарушение скорости синтеза одного вида цепей глобина, в связи с чем различают α-талассемию, β-талассемию и γ-талассемию. Чаще всего наблюдается нарушение α-цепей, в связи с этим содержание нормального HbA (в состав которого входят две α-цепи и две β-цепи) уменьшается, содержание HbF и HbA₂ увеличивается. Эритроциты, содержащие аномальные гемоглобины, легко разрушаются, секвестируются и гемолизируются в узких капиллярах. Этому способствует повышение проницаемости мембраны эритроцитов.

β-Талассемия протекает в двух вариантах: 1) большая талассемия (болезнь Кули) – у детей; 2) малая талассемия у взрослых. Больных беспокоит слабость, головные боли, умеренная желтушность кожных покровов, увеличение селезенки.

Анемия при талассемии всегда микроцитарная и гипохромная. Средний объем эритроцита часто меньше 60-70 мкм³. В мазках крови обнаруживается пойкилоцитоз, анизоцитоз и полихроматофилия, всегда значительное число нормобластов, определяеются мишеневидные эритроциты; содержание лейкоцитов в крови повышено и достигает 10 – 25 х 10⁹/л. В крови этих больных отмечаются также ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, сывороточного железа, электрофоретически обнаруживается повышение количества малых фракций гемоглобина (HbF и HbA₂). В моче определяется уробилинурия.

Серповидно-клеточная анемия – наследственная гемолитическая анемия, характеризующаяся образованием аномального гемоглобина S и способностью эритроцитов принимать серповидную форму; встречается практически только у чернокожих жителей Африки. Серповидно-клеточная анемия протекает как хроническое заболевание с периодически наступающими обострениями. Различают три типа кризов, из которых самым тяжелым является апластический. Болевые кризы начинаются после сна и проявляются ноющей болью в коленных суставах или в нижних конечностях. Постепенно усиливаясь, боль иногда распространяется на живот, спину, верхние конечности, шею, голову. Боль может охватить все тело и продолжаться от 2-3 ч до 1-2 суток. Внезапно возникая и также внезапно прекращаясь, эти боли могут проявляться регулярно через несколько недель, один раз в год или в несколько лет. Часто развиваются инфаркты в селезенке, почках, костях и легких. Незаживающие язвы на коже обычно одной, реже обеих голеней относятся к числу типичных проявлений болезни. Изменения кроветворения приводят к нарушениям строения скелета, которые проявляются как фенотипически, так и на рентгенограммах в виде расширения диплопических пространств в костях черепа, структура напоминает ход «солнечных лучей». Печень и селезенка увеличены, однако с возрастом повторные инфаркты приводят к фиброзу и уменьшению их размеров. Размер сердца увеличивается, развивается картина легочной гипертензии. Характерен холелитиаз.

Выраженность анемии зависит от течения болезни. Во время обострений анемия заметно усиливается. Содержание ретикулоцитов всегда увеличено и нередко превышает 20%. Во время апластических кризов ретикулоцитоз исчезает. Содержание лейкоцитов повышено до 10 – 15 х 10⁹/л.

Диагноз болезни устанавливают обычно по сочетанию анемии со спленомегалией, по положительному результату пробы на серповидность эритроцитов и после выявления патологического HbS. Серповидно-клеточная анемия протекает тяжело в основном у гомозиготных больных. Большинство из них умирают в детстве, изредка доживая до тридцати лет. Гетерозиготы обычно здоровы, гемолитические кризы развиваются у них лишь в момент снижения парциального давления кислорода.

Иммунные гемолитические анемии связаны с появлением в крови больного антител против эритроцитов. Классификация иммунных анемий представлена в таблице 15.

Таблица 15

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: