Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Классификация сидероахрестических анемий (Л.И.Идельсон,1981; Frenkel , 1992)
1. Врожденные. 1.1. Сцепленные с полом. § Реагирующие на лечение пиридоксином; § Резистентные к лечению пиридоксином. 1.2. Аутосомные. 2. Приобретенные. 2.1. Идиопатические. 2.2. Лекарственные (при лечение противотуберкулезными препаратами, левомицетином и др.). 2.3. При свинцовой интоксикации. 2.4. Алкогольные. 2.5. Обусловленные некоторыми заболеваниями (ревматоидным артритом, тяжелой хронической почечной недостаточностью, раком, гемобластозами, лимфогранулематозом, лимфомами, миеломой).
При врожденных сидероахрестических анемиях нарушение синтеза гема связано с наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов – основного субстрата гема. В результате нарушения образования порфиринов (протопорфирина) железо не включается в молекулу гема и фактически не используется в эритропоэзе. Железо откладывается в различных органах и тканях (печень, поджелудочная железа и др.), развивается гемосидероз внутренних органов. В патогенезе приобретенных сидероахрестических анемий играют роль этиологические причины. Так, при свинцовой интоксикации блокируются ферменты, участвующие в синтезе порфиринов и гема, главным образом, дегидротаза δ-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетаза. δ-Аминолевулиновая кислота недостаточно используется для синтеза порфиринов и в значительном количестве начинает выделяться с мочой, а в связи с угнетением гемсинтетазы нарушается взаимодействие протопорфирина с гемом, содержание свободного протопорфирина в эритроцитах увеличивается. Действие некоторых медикаментозных средств обусловлено образованием с пиридоксином неактивного соединения, которое выводится с мочой. Это приводит к развитию дефицита пиридоксина в организме и нарушению синтеза протопорфиринов, т.к. пиридоксин входит в состав кофермента, участвующего в образовании δ-аминолевулиновой кислоты.
Признаками сидероахрестических анемий являются: v низкий цветовой показатель; v гипохромия эритроцитов; v ретикулоцитопения (ретикулоцитоз при свинцовой интоксикации); v повышение содержания сывороточного железа; v снижение ОЖСС; v высокий уровень ферритина; v признаки гемосидероза внутренних органов (биопсия); v повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала.
Лечение. Лечебная программа железодефицитной анемии включает: 1. Устранение этиологических факторов. 2. Лечебное питание. 3. Лечение железосодержащими препаратами. А. Устранение дефицита железа и анемии. Б. Восполнение запасов железа (терапию насыщения). В. Противорецидивную терапию. 4. Профилактику железодефицитной анемии. А. Первичную. Б. Вторичную.
Устранение этиологических факторов. Терапию железодефицитной анемии необходимо начинать с устранения причины, приведшей к дефициту железа. Выше в разделе «Этиология и патогенез» рассматривались причины, вызывающие железодефицитное состояние, и заболевания, которые могут сопровождаться недостатком железа. В некоторых случаях заболевание, лежащее в основе анемии, плохо поддается радикальному лечению (геморрагическая телеангиоэктазия, меноррагии) или не удается установить источник кровопотери (особенно в пожилом возрасте), в связи с чем приходится ограничиваться патогенетической терапией. Лечебное питание. Диета для больных железодефицитной анемией должна быть богатой железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, составляет около 2 г/сут. Лучше всего организмом усваивается двухвалентное железо, содержащееся преимущественно в продуктах животного происхождения. Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, гематоген. Для нормального кроветворения необходимо получать с пищей, кроме железа, также другие микроэлементы: медь, марганец, цинк, кобальт. Ежедневный рацион больного железодефицитной анемией должен включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины группы В и С. Рекомендуется также кумысотерапия в суточной дозе 0,75-1 л, мёд – 100 г/сут., фитосбор (листья крапивы, череды, земляники, черной смородины). Лечение железосодержащими препаратами. Основной заместительной терапией при дефиците железа является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально. В подавляющем большинстве случаев, при отсутствии специальных показаний, препараты железа следует назначать внутрь. Для быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных железодефицитной анемией суточная дозировка двухвалентного железа должна составлять 100-300 мг. В таблице 6 приведены наиболее известные препараты железа, выпускаемые в виде таблетированных форм. Таблица 6 Характеристики таблетированных форм железосодержащих препаратов
Некоторые препараты выпускаются в виде сиропов и суспензий (актиферрин, гемофер, тотема, мальтофер), что облегчает их назначение детям. Пероральные препараты железа обычно назначают за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно принимают аскорбиновую или янтарную кислоты. Ферротерапия проводится в максимально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина, что происходит через 6-8 недель. Клинические признаки улучшения появляются уже через 2-3 дня, а содержание гемоглобина возрастает в среднем на 2-3 неделе от начала лечения. Парентеральное введение препаратов железа показано лишь в отдельных случаях: ü Патология желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с нарушением всасывания (энтериты, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и др.); ü Обширная резекция тонкой кишки; ü Гастрэктомия; ü Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; ü Непереносимость перорального приема препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе); ü Необходимость быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих операций по поводу миомы матки, геморроя и др.; ü Неспецифический язвенный колит. Препараты железа, применяемые парентерально: § Эктофер – сорбитоло-цитратное железо, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа), вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки. § Фербитол – водный раствор железосорбитолового комплекса, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа), вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки. § Феррум-Лек – железа полиизомальтозат, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа) для внутримышечных инъекций, вводится через день по 2 мл/сут., максимально для взрослых – 4 мл/сут. Для внутривенного введения Феррум-Лек выпускается в виде железа сахарата в ампулах по 5 мл (100 мг), вводится по схеме: в 1-ый день – 2,5 мл, во 2-ой день – 5 мл, в 3-й день – 10 мл, затем 2 раза в неделю по 10 мл. Содержимое ампулы разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. § Ферковен – железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов. Содержит в 1 мл 20 мг железа и 0,09 мг кобальта. Выпускается в ампулах по 5 мл. Вводят внутривенно 1 раз в день в течение 10-15 дней: первые 2 инъекции по 2 мл, затем по 5 мл. § Феррлецит – железа глюконат, выпускается в ампулах по 5 мл (62,5 мг) и 3,2 мл (40 мг). § Венофер – Fe3+ гидроксид сахарозный комплекс, выпускается в ампулах по 5 мл (100 мг железа), по 1 мл (20 мг).
Терапия насыщения после достижения нормального уровня гемоглобина проводится железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии. При продолжающихся кровотечениях (например, гиперполименорреи) проводится противорецидивная терапия короткими курсами железосодержащих препаратов по 7-10 дней ежемесячно. При рецидиве железодефицитной анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 месяцев. Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства: беременные и кормящие грудью, девочки-подростки, особенно с обильными месячными, дети спортивных школ, доноры, женщины с обильными и длительными менструациями. Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.). Все больные железодефицитной анемией должны находиться на диспансерном учете у терапевта с обязательным проведением 2 раза в год исследования общего анализа крови и уровня сывороточного железа. Вместе с тем больной должен находиться на диспансерном наблюдении по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.
ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ В12-дефицитная анемия – это анемия, обусловленная дефицитом витамина В12, что приводит к нарушению синтеза ДНК, неэффективному эритропоэзу (мегалобластоидному типу кроветворения). Обмен витамина В12. Витамин В12 поступает в организм человека с мясом, печенью, молоком, сыром, яйцами. Находящийся в пище витамин В12 в желудке соединяется с белками «R» (Rapid-binders). Белки «R» обнаруживаются в желудочном соке, плазме крови, слюне, грудном молоке, фагоцитах и синтезируются слюнными железами, клетками слизистых оболочек. Далее комплекс “витамин В12 + белок R” поступает в 12-перстную кишку, где под влиянием протеолитических ферментов панкреатического сока белок «R» отщепляется, и освободившийся витамин В12 соединяется с гастромукопротеином, поступившим сюда из желудка. Этот комплекс поступает в дистальный отдел тонкого кишечника, где взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего витамин В12 всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мкг витамина В12 , что составляет 80% общего его количества, поступающего с пищей. В крови витамин В12 соединяется с транспортным белком, транскобаламином-2, с помощью которого доставляется в ткани, костный мозг, печень. Витамин В12 депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике витамина В12 его запасов в печени хватает на 3-5 лет. Этиология и патогенез. Основные причины развития витамин-В12-дефицитной анемии: 1. Нарушение секреции желудком гастромукопротеина. § Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину. § Тотальная гастрэктомия (реже – субтотальная резекция желудка). § Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина. § Рак желудка. § Полипоз желудка. § Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка. 2. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике: § Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см). § Синдром мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника). § Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки. § Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. § Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин В12 + гастромукопротеин» в подвздошной кишке (болезнь Имерслунд-Грэсбека). § Нарушение всасывания витамина В12, вызванное лекарственными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин, ПАСК и др.). 3. Конкурентное расходование витамина В12. § Инвазия широким лентецом. § Инвазия власоглавом, паразитирующим в нижних отделах подвздошной кишки и в слепой кишке. § Множественные дивертикулы тонкого кишечника с дивертикулитом. § Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель». 4. Повышенный расход витамина В12. § Многоплодная беременность. § Хроническая гемолитическая анемия. § Множественная миелома и другие новообразования. § Миелопролиферативные заболевания. § Тиреотоксиоз. 5. Нарушение поступления витамина В12 с пищей. 6. Снижение запасов витамина В12. Выраженный цирроз печени. 7. Нарушение транспорта витамина В12. Отсутствие транскобаламина II или появление антител к нему. Дефицит дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение превращения продукта метаболизма жирных кислот – метилмалоновой кислоты – в янтарную кислоту. Метилмалоновая кислота токсична для нервных клеток, развивается фуникулярный миелоз (дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга). Витамин В12 имеет два кофермента – метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Дефицит метилкобаламина вызывает следующие изменения: ¨ Нарушается превращение фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для синтеза ДНК. При дефиците витамина В12 и метилкобаламина нарушается синтез ДНК, в том числе в кроветворных клетках, главным образом в эритробластах. В результате эритробласты увеличиваются, но не созревают до зрелых эритроцитов, сохраняют ядра, превращаются в мегалобласты, легко лизируются; ¨ Нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов; ¨ Нарушается образование эпителия желудочно-кишечного тракта (атрофические изменения).
Клиническая картина. Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной. Симптомы поражения органов пищеварения при В12-дефицитной анемии могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии, отрыжку воздухом и съеденной пищей, боль и жжение в языке, области десен, губ, иногда боль и жжение отмечаются в области прямой кишки. При физикальном обследовании обращают на себя внимание воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка, признаки глоссита - гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями. Нередко наблюдается увеличение печени и селезенки, при пальпации – боль в эпигастральной области. Вместе с тем в клинической картине В12-дефицитной анемии имеет место четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции в случаях, когда заболевание обусловлено нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике. Костномозговое поражение характеризуется нарушением клеточного деления, в результате чего уменьшается синтез клеток в трех ростках – эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном (трехростковая цитопения). Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток. Эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (мегалобласты), в них содержится много гемоглобина, их количество превышает норму, видны делящиеся эритробласты. Однако большинство этих клеток не созревает и погибает еще до выхода в кровь – феномен неэффективного эритропоэза, внутрикостномозгового гемолиза, обуславливающего гипербилирубинемию за счет непрямой его фракции и легкую желтушность кожи и склер. Вышедшие в кровь эритроциты увеличены в размерах (макроциты и мегалоциты), гиперхромны, нередко в них можно обнаружить остатки ядерных субстанций – кольца Кебота, тельца Жолли, характерна базофильная пунктация эритроцитов. Количество эритроцитов значительно снижается, нередко наблюдается всего около миллиона эритроцитов в 1 мл крови. Количество ретикулоцитов чаще снижено, может быть нормальным или повышенным. Гранулоциты при В12-дефицитной анемии становятся более крупными, обнаруживается гиперсегментация их ядер (до 5-6 сегментов). Количество нейтрофилов иногда снижено, что может сопровождаться относительным лимфоцитозом при умеренной лейкопении. Тромбоцитопения при В12-дефицитной анемии обычно умеренная, количество тромбоцитов редко бывает менее 100,0х109/л. Функции тромбоцитов не изменяются, поэтому кровоточивость практически не наблюдается. Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. При преобладании поражения задних столбов спинного мозга нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних конечностей. При выраженном поражении задних столбов может наступить нарушение функции тазовых органов – недержание мочи, кала. Если преобладает поражение боковых столбов спинного мозга отмечается несколько иная неврологическая симптоматика: нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей; дисфункция тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и дефекации. Реже при В12-дефицитной анемии наблюдается нарушение обоняния, слуха, функции верхних конечностей, психические расстройства. 4.4. Диагностика В12-дефицитной анемии. Основные лабораторные критерии В12-дефицитной анемии: 1. Гиперхромная анемия. 2. Макроанизоцитоз. 3. Мегалоциты. 4. Тельца Жолли, кольца Кебота. 5. Ретикулоцитопения. 6. Ретикулоцитарный криз на 5-6 день от начала лечения. 7. Лейкопения (не всегда). 8. Полисегментированные нейтрофилы (более 20%). 9. Тромбоцитопения (не всегда). 10. Гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции). 11. Мегалобластоидное кроветворение в костном мозге. 12. Низкое содержание витамина В12 в крови (ниже 150 пг/мл при радиоиммунологическом методе). Дополнительные критерии: 1. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину или комплексу «витамин В12 + гастромукопротеин». 2. Положительный результат теста Шеллинга (с применением витамина В12, меченного 60Со) для оценки всасывания витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него. 3. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты (в норме выделяется 0-3,5 мг/сут., при дефиците В12 - экскреция возрастает в десятки раз). Больному В12-дефицитной анемией следует также проводить исследование кала (на инвазию гельминтами, копрограмму, уровень стеркобилина), мочи (выделение уробилина при гемолизе), эзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки желудка, исследование желудочной секреции, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопию желудка. Дифференциальный диагноз. В12-дефицитную анемию дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися мегалобластным типом кроветворения (фолиеводефицитная анемия, острый эритромиелоз, миелодиспластический синдром), а также с анемиями, при которых обнаруживаются синдромы панцитопении и гемолиза. Дифференциально-диагностические различия между В12-дефицитной анемией и фолиеводефицитной анемией, острым эритромиелозом, аутоиммунной гемолитической анемией, болезнью Маркиафавы-Микели представлены в таблицах 9, 10, 11, 12. Таблица 9 |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 286; Нарушение авторского права страницы