Невідкладні стани в кардіології

( 30 годин/ 1 кредит)

Тематичний план практичних занять

№ з/п	Тема	Кількість годин
1	Курація хворого з ускладненим гипертонічним кризом. Курація хворого з серцевою астмою та набряком легень.	5,5
2	Курація хворого з гострим коронарним синдромом.	5,5
3	Курація хворого з інфарктом міокарда. Курація хворого з кардіогеним шоком.	5,5
4	Курація хворого з тромбоемболією легеневої артерії. Тактика лікування при раптовій серцевій смерті.	5,5
5	Курація хворого з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності.	5,5

Конкретні цілі:

Студенти повинні:

· Визначати рівень обстеження та лікування пацієнтів з невідкладними кардіологічними станами у стаціонарі

· Застосовувати на практиці алгоритми обстеження та ведення хворих з невідкладними кардіологічними станами у стаціонарі

· Проводити на практиці диференціальний діагноз основних синдромів, що зустрічаються у клініці невідкладних кардіологічних станів

· Опанувати методами лікування невідкладних кардіологічних станів, ефективність яких доведена даними доказової медицини

· Застосовувати на практиці стандарти діагностики та лікування хворих у клініці кардіологічних невідкладних станів

Тема 1. Курація хворого з ускладненим гипертонічним кризом. Існуючи стандарти діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі. Тактика лікування в залежності від ураження органів-мішеней. Подальше ведення хворих. Курація хворого з серцевою астмою та набряком легень. Існуючи стандарти діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі. Тактика лікування в залежності від рівню артеріального тиску. Подальше ведення хворих.

Тема 2. Курація хворого з гострим коронарним синдромом. Існуючи стандарти ургентної діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі. Тактика лікування в залежності від підьому сегменту ST. Подальше ведення хворих.

Тема 3. Курація хворого з інфарктом міокарда. Існуючи стандарти ургентної діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі. Тактика лікування в залежності від підьому сегменту ST та наявності патологічного зубця Q. Подальше ведення хворих. Курація хворого з кардіогеним шоком. Існуючи стандарти ургентної діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі. Тактика лікування в залежності від рівню АТ і стадіі шоку. Подальше ведення хворих.

Тема 4. Курація хворого з тромбоемболією легеневої артерії. Існуючи стандарти ургентної діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі. Тактика лікування в залежності від рівня емболізації. Подальше ведення хворих. Тактика лікування при раптовій серцевій смерті. Існуючи стандарти ургентної діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі. Техніка реанімаційних заходів. Дефибріляція. Тактика подальшого лікування та ведення хворих.

Тема 5. Курація хворого з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності. Існуючи стандарти ургентної діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі. Тактика лікування в залежності від вида аритмії або блокади. Електроімпульсна терапія та електростимуляція. Подальше ведення хворих.

Тема 1

Курація хворого з ускладненим гіпертонічним кризом. Курація хворого з серцевою астмою

Та набряком легень.

Актуальність. Актуальною проблемою сучасної кардіології є гіпертонічні кризи (ГК). Гіпертонічний криз – різке підвищення АТ (систолічного та діастолічного) вище індивідуальної норми, яке, як правило, супроводжується появою чи посиленням розладів функції органів - мішеней або вегетативної нервової системи.

Гіпертензивні кризи спостерігаються у 20-35% хворих з гіпертонічною хворобою, можуть виникати на всіх стадіях її перебігу, а іноді є її єдиним проявом. У хворих на гіпертонічну хворобу виникненню гіпертонічних кризів сприяють усі ті фактори, які у звичайних умовах викликають підвищення АТ і змінюють реактивність організму; остання пов’язана з типом вищої нервової діяльності, станом пресорно-депресорних і гуморальних механізмів. Патогенез гіпертонічних кризів складний і остаточно не вивчений, механізм їх виникнення у хворих на гіпертонічну хворобу і симптоматичні гіпертензії неоднаковий. У пацієнтів з гіпертонічною хворобою криз виникає найчастіше на фоні тривалого перенапруження центральної нервової системи і гіперфункції деяких систем організму (симпато-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової та ін.) з порушенням метаболізму і виснаженням компенсаторних можливостей.

Гіпертонічний криз розглядається як клінічний синдром, який характеризується бурхливим, раптовим загостренням гіпертонічної хвороби або симптоматичної гіпертензії та проявляється різким підвищенням АТ і низкою загальних (збудження вегетативної нервової системи, гормональні і гуморальні порушення) і регіональних симптомів з перевагою мозкових і серцево-судинних розладів. Незважаючи на те що діагностика ГК проводиться легко і цьому питанню присвячена величезна кількість науково­практичних робіт, смертність при розвитку ГК у хворих на гіпертонічну хворобу дуже висока. Відомо, що смертність при ГК в Україні серед усіх країн Європи залишається найбільш високою.

Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого з ускладненими гіпертонічними кризами, особливо при розвитку гострої лівошлуночкової недостатності (серцевій астмі та набряку легенів), діагностики, диференціальної діагностики та профілактики при ГК, визначати тактику лікування при ускладнених серцевою астмою та набряком легенів гіпертонічних кризів.

Студент повинен знати:

- Визначення поняття гіпертонічний криз

- Класифікацію гіпертонічних кризів (неускладнені, ускладнені)

- Поняття синдрому лівошлуночкової недостатності (серцева астма, набряк легенів)

- Патогенез лівошлуночкової недостатності при гіпертонічному кризі

- Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих з гіпертонічними кризами в залежності від ускладнень

- Принципи медикаментозного лікування хворих з гіпертонічним кризом, ускладненим лівошлуночковою недостатністю

- Первинну та вторинну профілактику при АГ

Студент повинен вміти:

- Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого з ГК

- Вимірювати та інтерпретувати АТ

- Виявляти різні варіанти ускладнень при ГК

- Складати план обстеження хворого з ГК, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження, визначати показання та протипоказання до іх проведення та можливі ускладнення

- Діагностувати та надавати допомогу при ускладненому гіпертензивному кризі

- На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз

- Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації

Практичні навички

- Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого з гіпертонічним кризом.

- Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження

- Вміти призначити базисну терапію хворому з ускладненим гіпертонічним кризом

Невідкладні стани

- Вміти надавати допомогу при появі гострої лівошлуночкової недостатності

 

Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого з ГК.

Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів (див. додаток 1).

Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при артеріальній гіпертензії та ускладненому гіпертензивному кризі відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства гіпертензії (ЕТК/ЕТГ, 2013), Української асоціації кардіологів (УАК, 2012) та національних Клінічних протоколів (2013)

Керівництва до дій

Привітання: Привітайтеся та представитеся хворому

Знайомство: Зберіть паспортні дані хворого (ф.і.п., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: 1) головного болю, 2) головокружіння, 3) шуму в вухах, 4) задишки, 5) кашлю Визначте наявність зв’язку між скаргами та рівнем АТ

 

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами

Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: 1. тривалості та попередніх рівнів підвищення АТ. 2. наявності симптомів, які можуть свідчити про вторинний характер АГ: - сімейного анамнезу захворювання нирок; - хвороб нирок, інфекцій сечових шляхів, гематурії, зловживання анальгезуючими засобами; - прийому медикаментів (пероральних контрацептивів, крапель проти риніту, кокаїну, амфетаминів, стероїдів, нестероїдних протизапальних препаратів, еритропоєтину, циклоспорину, лакриці); - нападів потовиділення, головного болю, жаху, прискореного серцебиття (ознак феохромоцитоми); - нападів м’язової слабості та тетанії (ознак альдостеронизму). 3. Наявності факторів ризику: - АГ та серцево-судинних захворювань у членів сім’ї; - дисліпідемії у сімейному або індивідуальному анамнезі; - цукрового діабету у сімейному або індивідуальному анамнезі; - куріння; - ожиріння (визначить також харчові звички); - рівня фізичного навантаження (кількість фізичних вправ, годин у добу/тиждень); - хропіння, нічного апное. 4. Наявності симптомів ураження органів-мішеней: - мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності; - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок; - нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії; - периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості. 5. Попереднього антигіпертензивного лікування: - препаратів; - ефективності попереднього антигіпертензивного лікування; - побічних ефектів при попередній терапії. 6. Наявності гіпертензивних кризів (періодичність, рівень підвищення тиску, клінічні прояви)

Вимірювання АТ згідно методиці ЕОГ/ЕОК (2013)

1. Перед початком вимірювання АТ дайте пацієнту відпочити декілька хвилин 2. Вимірювання проведіть двічі з проміжками 1-2 хв. Якщо існуватиме велика різниця між вимірами – повторіть вимірювання ще раз 3. Використовуйте стандартну манжетку (12-13 см х 35 см). Для повних або худих пацієнтів слід використовувати відповідні манжетки 4. Встановіть манжетку на рівні серця незалежно від пози пацієнта 5. Використайте І та V тони Короткова для ідентифікації систолічного та діастолічного АТ 6. Виміряйте АТ на обох руках (врахуйте більш високі показники) 7. Виміряйте АТ на I та V хв. після переходу пацієнта до вертикального положення (при супутньому цукровому діабеті, в осіб похилого віку та при підозрі на наявність постуральної гіпотензії)

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть: 1. Стан хворого 2. Положення в ліжку При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність: Ознак ураження органів-мішеней: - периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні ураження шкіри); - серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки); - мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення); - сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості).

План обстеження

Складіть план обстеження хворого з урахуванням рутинних, рекомендованих методів, а також розширених методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі).Деякі обстеження проводяться паралельно з наданням хворому невідкладної допомоги (ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітини), решта – після стабілізації стану хворого.

Лабораторне та інструментальне дослідження (рутинні методи)

1. Оцініть рівні: - глюкози натще; - загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - калію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - гемоглобіну та гематокриту. 2. Проаналізуйте аналіз сечі 3. Проаналізуйте електрокардіограму, розрахуйте критерії гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) серця Соколова-Лайона (SV1(2) +RV5(6)) 4. Проаналізуйте рентгенограмму органів грудної клітини

Лабораторне та інструментальне дослідження (рекомендовані методи)

Проведіть аналіз рекомендованих при обстеженні хворого з ГК методів лабораторного та інструментального обстеження (при наявності даних у історії хвороби): 1. ЕхоКГ - оцініть наявність ознак гіпертрофії ЛШ серця, типу його ремоделювання, наявність систолічної та/або діастолічної дисфункції ЛШ серця 2. Ультразвукового дослідження сонних артерій – оцініть наявність атеросклеротичних бляшок та гіпертрофії стінки (товщину комплексу „інтима-медіа”) 3. Кількісного визначення протеїнурії - при микроальбумінурії (30-300 мг/добу), розрахуйте величину співвідношення "альбумін/креатинін" 4. Моніторингу домашнього та амбулаторного (24-годинного) АТ – виявіть добовий тип підвищення АТ

Лабораторне та інструментальне дослідження (розширені методи)

Оцініть доцільність застосування у конкретного хворого розширених методів діагностики: 1) ураження серця, судин, головного мозку (при ускладненій АГ); 2) досліджень для уточнення вторинної АГ (визначення рівнів реніну, альдостерону, кортикостероїдів, катехоламінів в плазмі та/або сечі, артеріографії, ультразвукового дослідження нирок та наднирників, комп’ютерної томографії, магніторезонансної терапії органів черевної порожнини та ін.)

Визначення прогнозу пацієнта

Визначить прогноз хворого з АГ на підставі стратифікації ризику та шкали SCORE: - хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років <4%; - хворі групи помірного ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 4-5%; - хворі групи високого ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 5-8%; - хворі з ускладненим гіпертонічним кризом мають дуже високу вірогідність фатальної серцево-судинної події.

Оцінка працездатності

Оцініть працездатність хворого, виходячи з рекомендацій Клінічного протоколу ведення хворих з АГ: 1. Хворі з ускладненим гіпертонічним кризом тимчасово непрацездатні. В подальшому, після виведення хворого із кризу питання працездатності вирішується в залежності від стадії гіпертонічної хвороби і наслідків перенесенного кризу. А. Хворі з АГ І та ІІ стадій працездатні, підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню в поліклініках за місцем проживання. В складних випадках підлягають госпіталізації до кардіологічних, нефрологічних, ендокринологічних відділень стаціонарів на період уточнення діагнозу та/або вибору терапії Б. Хворі з АГ ІІІ стадії повинні бути направлені на мсек в зв'язку з втратою працездатності. Таким чином, тимчасова втрата працездатності у хворих на ГХ наступає при ГК, появі гострої коронарної недостатності, виникненні приступів серцевої астми та набряку легенів і гострих порушень мозкового кровообігу. У випадку необхідності проведення МСЕК при формулюванні клініко-експертного діагнозу слід вказувати стадію ГХ, особливості перебігу хвороби, висоту і стабільність AT, характер і частоту ГК, наявність таких ускладнень, як ІХС, НК, хронічна ниркова недостатність, порушення мозкового кровообігу. Необхідно мати детальне описання стану очного дна /наявність геморагій, плазморагій, дистрофії тощо/. Враховується ефективність гіпотензивної терапії, функціональний клас СТ напруження, наявність супутніх захворювань. Певне значення належить характеру професії, умовам праці. При наявності ІХС основним захворюванням слід вважати хворобу серця. Без симптомів важкої серцевої недостатності працездатність визначається станом мозкового кровообігу, в таких випадках домінуюча роль в експертизі належить невропатологу.

Формулювання діагнозу

Зразки діагнозів: - Гіпертонічна хвороба II стадія, II ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка серця. Гіпертонічний криз, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю (набряк легенів) СН ІІА ст., діастолічний варіант, ІІ ФК. - Гіпертонічна хвороба III. Кардіальний ускладнений криз (дата). ІХС. Дифузний кардіосклероз. Стійкий пароксизм мономорфної шлуночкової тахікардії (дата). Медикаментозна кардіоверсія (дата) СН ІІ А ст., діастолічний варіант, ІІ ФК. - Гіпертонічна хвороба ІІІ. Церебральний ускладнений криз (дата). Гостра гіпертензивна енцефалопатія (дата) СН ІІА ст., діастолічний варіант, ІІ ФК.

План лікування

Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію

Діагностика виду гіпертензивного кризу

ГК відносять до числа екстрених станів, що характери­зуються раптовим підвищенням артеріального тиску до індивідуально високих величин, супроводжуються ознаками появи або погіршення мозкового, коронарного, ниркового кровообігу, а також вираженою вегетативною симптоматикою. Навіть підвищення артеріального тиску <180/120 мм рт. ст., що приводить до появи або посилення симптомів з боку органів-мішеней (нестабільна стенокардія, гостра лівошлуночкова недостатність, розшарування аневризми аорти, еклампсія, інсульт, набряк соска зорового нерва), повинно трактуватися як ГК. З точки зору визначення об' єму необхідної медикаментозної терапії і оцінки прогнозу найбільше практичне значення мають дві класифікації ГК. В залежності від особливостей центральної гемодинаміки виділяють гіперкінетичні та гіпокінетичні кризи. Гіперкінетичні кризи спостерігаються частіше на ранніх стадіях ГХ, розвиваються гостро, короткотривалі (не більше 3-4 годин), супроводжуються збудженням хворих, вегетативними проявами (м'язове тремтіння, пітливість, поява червоних плям на шкірі, серцебиття, поліурія по закінченню кризи та ін.) Характерним є переважне підвищення систолічного АТ, збільшення пульсового тиску, тахікардія, гіперглікемія. Це обумовлено підвищенням у крові рівня адреналіну. Гіпокінетичні кризи спостерігаються частіше на пізніх стадіях ГХ, на тлі високого вихідного рівня АТ, розви­ваються поступово, перебіг тяжкий, довготривалий (від кількох годин до 4-5 днів). Хворі мляві, загальмовані, ма­ють виражені мозкові та серцеві симптоми. Систолічний та діастолічний тиск значно підвищений, з переважним підйомом діастолічного тиску, що супроводжується зменшенням пульсового тиску. Тахікардія відсутня або не виражена. В крові визначається підвищений рівень норадреналіну. Залежно від наявності чи відсутності ураження органів мішеней і необхідності термінового зниження АТ виділяють неускладнений та ускладнений гіпертензивні кризи. Неускладнені кризи - без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого, протягом кількох годин, зниження АТ. Ускладнені кризи - характеризуються гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, ознаками погіршення мозкового, коронарного, ниркового кровообігу, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом перших хвилин і години, зниження АТ за допомогою парентеральних препаратів. Характер ускладнень гіпертензивних кризів • Інфаркт • Інсульт • Гостра розшаровуюча аневризма аорти • Гостра недостатність лівого шлуночка • Нестабільна стенокардія • Аритмії (пароксизм тахікардії, фібриляції та тріпотіння передсердь, шлуночкова екстрасистолія високих градацій) • Транзиторна ішемічна атака • Еклампсія • Гостра гіпертензивна енцефалопатія • Кровотеча (у тому числі носова) • Гостра ниркова недостатність Наявність або відсутність пошкодження органів-мішеней при гіпертензивному кризі є основним критерієм, за яким розрізняють екстрені і невідкладні стани, що стає вирішальним фактором у виборі тактики лікування. Екстрений стан, як правило, потребує госпіталізації хворого в палату інтенсивної терапії, при невідкладному стані часто можна обмежитися терапією в амбулаторних умовах. Етіологія. Гіпертензивні кризи найчастіше розвиваються на фоні гіпертонічної хвороби та симптоматичної артеріальної гіпертензії. Різке підвищення артеріального тиску можливе при численних патологічних станах реноваскулярна артеріальна гіпертензія, діабетична нефропатія, феохромоцитома, гострий гломерулонефрит, еклампсія вагітних, дифузні захворювання сполучної тканини з за­лученням нирок, застосування симпатоміметичних засобів, травма черепа, тяжкі опіки та ін. Розвитку гіпертензивних кризів сприяють наступні фактори: припинення прийому гіпотензивних препаратів (бета-адреноблокаторів, клофеліну), психоемоційний стрес, надлишкове споживання кухонної солі, фізичне навантаження, зловживання алкоголем, метеорологічні коливання, прийом гормональних контрацептивів, гостра ішемія головного мозку при різкому знижені артеріального тиску, реанімаційні заходи під час і після операцій, гормональні розлади в клімактеричний період у жінок, загострення ішемічної хвороби серця (гостра коронарна недостатність, серцева астма), порушення уродинаміки при аденомі передміхурової залози, різке порушення ниркової гемодинаміки, вторинний альдостеронізм, серповидно-клітинний криз, психогенна гіпервентиляція, синдром апное уві сні, розвиток побічних (гіпертензивних) ефектів нестероідних протизапальних засобів, кортикостероїдів та ін. Патогенез. Основними патогенетичними ланками розвитку гіпертензивних кризів є гіперактивація симпатикоадреналової системи, наростаюча затримка натрію та води, формування системних і гемодинамічних порушень з розвитком тканинної та органної ішемії, дисфункція ендотелію з переважанням вазоконстрикторних реакцій. Суттєве значення відіграють судинний та кардіальний механізми. Судинний механізм характеризується підвищенням загального периферичного опору в результаті збільшення вазомоторного (нейрогуморального впливу) і базального (при затримці натрію) тонусу артеріол. Кардіальний механізм реалізується у відповідь на збільшення серцевого викиду, скоротливості міокарда і фракції викиду у відповідь на підвищення ЧСС, ОЦК. Кровообіг життєво важливих органів (головний мозок, серце, нирки) при коливаннях АТ в судинному руслі забезпечується механізмами саморегуляції регіонального кровотоку. При гіпертензивному кризі відбувається неспроможність зазначених механізмів, що може призвести до загрозливих життю пошкоджень органів і систем. Діагностика До діагностичних критеріїв гіпертензивного кризу відносять: • раптовий початок (від хвилин до декількох годин) • індивідуально високий підйом артеріального тиску • наявність церебральних, кардіальних і вегетативних симптомів Анамнез, скарги і фізикальне дослідження У хворого на гіпертензивний криз необхідно детально проаналізувати особливості перебігу захворювання і його ускладнень: давність підвищення АГ, наявність регулярної гіпотензивної терапії, частоту та максимальні цифри підвищення АТ, клінічні прояви кризів, що були раніше, тривалість та симптоматика теперішнього кризу, прийняті хворим препарати, а також відомості про ефективність та назви препаратів якими раніше вдавалося знизити АТ. Оцінити загальний стан і життєво важливі функції: свідомість (збудження, оглушення, без свідомості), дихання (наявність тахіпное), положення хворого (лежить, сидить, ортопное), стан кольору шкірних покривів (бліді, гіперемія, ціаноз) і вологості (підвищена, сухість, холодний піт на лобі), наявність набухання вен шиї, видимої пульсації, периферичних набряків. Дослідити пульс, частоту серцевих скорочень (тахікардія, брадикардія). Виміряти АТ на обох руках (в нормі різниця <15 мм рт.ст.). Оцінити верхівковий поштовх, його локалізацію, наявність збільшення меж відносної серцевої тупості вліво, акценту і розщеплення II тону над аортою, наявність шумів серця, на аорті (підозра на  розшарування аорти або розрив аневризми) і ниркових артерій (підозра на їх стеноз), наявність різнокаліберних вологих хрипів з обох сторін легень. Звернути увагу на наявність погіршення зору, блювання, судом, стенокардії, задишки. Дослідити неврологічний статус: зниження рівня свідомості, дефекти поля зору, дисфагія, порушення рухових функцій у кінцівках, пропріоцепції, статики та ходи, нетримання сечі. Обов'язково провести реєстрацію ЕКГ в 12 відведеннях. Дати характеристику ритму, частоти серцевих скорочень, провідності, наявність ознак гіпертрофії лівого шлуночка, ішемії та інфаркту міокарда. Клінічна картина Неускладнені гіпертензивні кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів з боку органів мішеней, але при цьому відсутні клінічні ознаки гострого або прогресуючого їх ураження. За клінічними особливостями виділяють кардіальний неускладнений гіпертензивний криз, який характеризується болями в ділянці серця або загрудинного характеру, екстрасистолією, та церебральним з інтенсивним головним болем, запамороченням, нудотою, розладами з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення - гіпоталамічні пароксизми). Підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) до 240 мм рт ст та/або діастолічного тиску (ДАТ) до 140 мм рт ст. слід розцінювати як гіпертензивний криз, незалежно від того, з'явились симптоми з боку органів-мішеней чи ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним. Слід відрізняти гіпертонічний криз від погіршення перебігу артеріальної гіпертензії, при якій підвищення артеріального тиску розвивається на фоні збереженої саморегуляції регіонального кровотоку і є, як правило, наслідком неадекватного лікування. При цьому відзначається задовільна переносимість високих цифр артеріального тиску, відсутні гострі ознаки ураження органів-мішеней, характерною скаргою є головний біль, який нерідко проходить спонтанно. Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг ускладненого гіпертензивного кризу характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Погіршення стану хворого відбувається тривалістю від декількох хвилин до декількох годин. Рівень артеріального систолічного тиску підвищується > 180 мм рт ст та/ або діастолічного АТ > 120 мм рт.ст. З'являються ознаки погіршення реґіонарного кровообігу: інтенсивного головного болю, нудоти, блювоти, порушення зору, задишки, болю в грудях, слабкості, набряків, дизартрії, парезів, паралічів, порушення свідомості та ін. Ураження органів-мішеней може бути незворотнім (інфаркт міокарда, інсульт, розшарування аорти) або зворотнім (нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого шлуночка та ін.) Такі кризи загрозливі для життя хворого і потребують зниження тиску в проміжок часу від кількох хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального уведення антигіпертензивних препаратів. До цієї категорії зараховують також ті випадки значного підвищення артеріального тиску, коли загроза для життя виникає не через ураження органів мішеней, а через кровотечу, найчастіше у післяопераційному періоді. Гіпертензивний криз, ускладнений гострим інфарктом міокарда або гострим коронарним синдромом. На тлі високих цифр артеріального тиску з'являється стискуючий, пекучий біль за грудиною, рідше в ділянці горла, нижній щелепі, у лівій половині грудної клітки або в епігастрії. Біль не залежить від положення тіла, дихання, тривалість болю понад 15-20 хв, без ефекту від нітрогліцерину. На ЕКГ ознаки гострої ішеми (дугоподібний підйом сегмента SТ, зливається з позитивним зубцем Т або переходить у негатив­ний Т (можливо дугоподібна депресія SТ опуклістю вниз), інфаркту міокарда (патологічний зубець Q та зменшення амплітуди зубця R, чи зникнення зубця R і формування QS), гостра блокада ніжок пучка Гіса. Гіпертензивний криз, ускладнений лівошлуночковою недостатністю. Внаслідок перенавантаження міокарда розвивається застій і підвищення тиску в судинах малого кола кровообігу, що призводить до набряку легенів. Хворий приймає вимушене положення ортопное. Відзначається виражена інспіраторна задишка, ціаноз шкірних покривів. При аускультації легенів - вологі дрібнопухирцеві хрипи з обох сторін. Гіпертензивний криз, ускладнений гострим розшаруванням аорти або розривом аневризми аорти. Раптово виникає сильний біль в грудній клітці (ураження грудного відділу аорти) або в животі і спині з частковою іррадіації в бік і пахові області (ураження черевного відділу) з розвитком у типових випадках клінічної картини шоку. Відзначається блідість шкірних покривів (гіповолемічний шок), задиш­ка (дихання часте і поверхневе). При аускультації може вислуховуватися систолічний шум над верхівкою серця, який добре чути на спині вздовж хребта, а в 15% випадків - діастолічний шум. В залежності від локалізації розшарування можливі аортальна недостатність, тампонада перикарда, ішемія кишечника, головного мозку, кінцівок. На ЕКГ нерідко визначаються ознаки коронарної недостатності або вогнищевих змін міокарда. Гіпертензивний криз, ускладнений гіпертензивною енцефалопатією. Внаслідок порушення цереброваскулярної саморегуляції відбувається розширення і підвищення проникності судин, що призводить до набряку головного мозку. Ранні клінічні ознаки: інтенсивний головний біль, запаморочення, нудота, блювання, погіршення зору (набряк зорового нерва, крововиливи в сітківку). У неврологічному статусі відзначають нестійкий емоційний фон, розгальмування, збудження, іноді сплутаність свідомості, пси­хомоторне оглушення або дезорієнтація. Пізніше можуть розвинутися вогнищева неврологічна симптоматика, судоми, кома. При зниженні артеріального тиску відзначається швидке відновлення функції головного мозку. Диференційну діагностику проводять з субарахноїдальною кровотечею і інсультом у зв'язку з чим показана екстрена госпіталізації і консультація невролога. Гіпертензивний криз, ускладнений гострим порушенням мозкового кровообігу або субарахноїдальною кровотечею. На тлі високих цифр артеріального тиску розвивається гостра ішемія головного мозку (ішемічний інсульт) або розрив судин (геморагічний інсульт, субарахноїдальна кровотеча). Клінічні ознаки, як правило, розвиваються гостро, диференційний діагноз проводиться в стаціонарі. При ішемічному інсульті з'являються головний біль, запаморочення, нудота, повторна блювота, дисфагія, порушення зору, нетримання сечі, розлад свідомості (сплутаність, оглушення, сопор, кома). Виявляється стійка вогнищеві симптоматика: порушення рівноваги, парези, паралічі, парестезії, дизартрія, дисфагія, дефекти поля зору та ін. Для геморагічного інсульту характерно апоплектичний розвиток з втратою свідомості і швидким переходом у коматозний стан. Осередкові симптоми залежать від обсягу і розташування гематоми. При здавленні стовбура мозку з'являється ністагм, розлади серцево-судинної діяльності та дихання. Субарахноїдальний крововилив розвивається після нетривалих провісників у вигляді гострого виникнення головного болю, шуму у вухах, нерідко з психомоторним збудженням, блювотою. Іноді виявляються ознаки ураження черепних нервів, приєднуються ригідність потиличних м'язів, двосторонній симптом Керніга, світлобоязнь, епілептиформний синдром. Криз у хворих на феохромоцитому проявляється раптовим і дуже швидким і різким підвищенням артеріального тиску, переважно систолічного, і збільшенням пульсового тиску (протягом декількох секунд може досягатися САД до 280-300 мм рт.ст. і ДАТ 180-200 мм рт.ст.), супроводжується блідістю шкіри, холодним потом, серцебиттям, болями в серці і надчеревній ділянці, нудотою, блювотою, пульсуючим головним болем, запамороченням. Під час кризи можливі підвищення температури тіла, розлади зору, слуху. Характерно зниження артеріального тиску після переходу у вертикальне положення. Закінчення кризу характеризується швидким зниженням артеріального тиску, іноді до низьких цифр, і розвитком колаптоїдних реакцій. Ознаки і симптоми при еклампсії: значне підвищення артеріального тиску, головний біль, запаморочення, металевий присмак, сонливість, лихоманка, гіперрефлексія, диплопія, скотома, раптова сліпота, тахікардія, нудота, блювота, біль в епігастрії, набряки, протеінурія, олігурія або анурія, гематурія. Особам, що знаходяться поруч з хворим на гіпертензивний криз, до приїзду лікаря швидкої допомоги або сімейного лікаря: необхідно виміряти пульс, артеріальний тиск і за­писати цифри, хворому надати горизонтальне положення в ліжку з піднятим головним кінцем, при втраті свідомості забезпечити стабільне положення на боку, дати планові гіпотензивні препарати у звичайній дозі (якщо хворий їх ще не прийняв), приготувати зняту раніше ЕКГ, виписні епікризи стаціонарів, якщо такі є у хворого, дочекатись приїзду лікаря.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: