Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Ведення хворого з ускладненим гіпертензивним кризом



 

Вибір тактики медикаментозної терапії
Невідкладна допомога хворому на гіпертензивний криз на догоспітальному етапі. Хворому на гіпертензивний криз необхідно надати положення лежачи з піднятим головним кінцем, заспокоїти, здійснювати контроль ЧСС, АТ кожні 15 хв. Хворому на неускладнений гіпертензивний криз або з безсимптомним підвищенням САТ > 180 мм рт ст та/або діастолічного АТ > 120 мм рт.ст. проводиться поступове зниження артеріального тиску на 15-25% від вихідного або < 160/110 мм рт. ст. протягом 12-24 годин. Застосовують пероральні гіпотензивні препарати (табл. 1). Оцінку ефективності і корекцію невідкладної терапії проводять через час, необхідний для початку гіпотензивного ефекту препарату (15-30 хв.). При поєднанні підвищеного систолічного артеріального тиску і тахікардії доцільно призначити пропранолол (неселективний бета-адренорецепторів) - всередину 10-40 мг, гіпотензивна дія якого розвивається через 30-45 хв, тривалість 6 год. Основні побічні ефекти брадикардія, бронхоспазм, АВ-блокада. Протипоказання: АВ-блокада ІІ-Ш ступеня, сино-аурікулярна блокада, синдром слабкості синусового вузла, брадикардія (ЧСС <50 за хвилину), бронхіальна астма. Пропранолол слід з обережністю призначати при ХОЗЛ, гіпертиреозі, феохромоцитомі, печінковій недостатності, облітеруючих захворюваннях периферичних судин, вагітності. Пропранолол є препаратом вибору при гіперкінетичному гіпертонічному кризі в молодих з вираженою вегетативною симптоматикою, на тлі зловживання алкоголем, при тіреотоксичному кризі. Карведилол — комбінований неселективний бета- і альфа 1 -адренорецепторів, що володіє додатковими антиоксидантами, антипроліферативними, антиендотеліновими власти­востями. На відміну від селективних бета-адреноблокаторів, карведилол надає антигіпертензивний ефект за допомогою блокади α1, ß1 і ß2-адренорецепторів серця і судин. Вазодилятуючий зфект опосередковується, головним чином, через блокаду альфа 1-адренорецепторів. Поєднання вазодилатації та бета-адреноблокади сприяє зниженню артеріальноготиску без збільшення загального периферійного опору, що спостерігається при застосуванні інших бета-адреноблокаторів, частота серцевих скорочень трохи зменшується, за рахунок альфа 1-адреноблокади, нирковий кровотік збільшується, функція нирок зберігається. Дослідження гемодинаміки після разового уведення препарату показали, що карведилол зменшує перед- і пост-навантаження. Після прийому карведилолу максимальна концентрація в сироватці досягається приблизно через 1 годину. Рекомендована початкова доза, у тому числі і при раптовому підвищенні артеріального тиску, становить 12,5 мг з подальшим переходом на підтримуючу дозу 12,5 - 50 мг. Протипоказання: підвищена чутливість до карведилолу або інших компонентів препарату, гостра і декомпенсована хронічна серцева недостатність, важка печінкова недостатність, атріовентрикулярна блокада ІІ-Ш ст , брадикардія (менше 50 уд /хв), синдром слабкості синусового вузла, артеріальна гіпотензія, кардіогенний шок, хронічна обструктивна хвороба легень. Ефективним є призначення клонідину (препарат центральної дії) - під язик 0,075-0,150 мг, терапевтичний ефект розвивається через 10-30 хв, тривалість 6-12 год. Типові побічні ефекти клонідину: сухість у роті, підвищена стомлюваність, сонливість, уповільнення швидкості психічних і рухових реакцій, запаморочення, ортостатична гіпотонія, брадикардія, АВ-блокада (підвищення ризику розвитку при взаємодії з бета-адреноблокаторами, серцевими глікозидами), тимчасове підвищення рівня глюкози крові, затримка натрію і води. При передозуванні можливе підвищення артеріального тиску. Протипоказання: депресія, виражений атеросклероз судин головного мозку, облітеруючі захворювання артерій, виражена синусова брадикардія, синдром слабкості синусового вузла, АВ-блокада ІІ-Ш ступеня, одночасне застосування трициклічних антидепресантів і етанолу, вагітність. Клонідин не слід призначати хворим із порушенням серцевої провідності, особливо тим, які отримують серцеві глікозиди. В даний час клонідин витісняється з широкої практики через різке і короткочасного зниження артеріального тиску з наступною фазою підвищення АТ («гемітонові кризи»). Препарат вибору при синдромі відміни клонідину. У хворих з рівномірним підвищенням САТ і ДАТ або переважному підвищенні ДАТ доцільно призначати каптоприл (інгібітор АПФ) реr оs або сублінгвально 6,25-50 мг, терапевтичний ефект розвивається через 15-45 хв, тривалість до 12 год. Препарат вибору у пацієнтів із серцевою недостатністю, постінфарктним кардіосклерозом і цукровим діабетом. При першому прийомі каптоприлу можливе різке зниження артеріального тиску. Перед призначенням препарату необхідно уточнити патологію нирок (двосторонній стеноз ниркових артерій, стеноз артерії єдиної нирки), а також оцінити наявність у пацієнта гіповолемії (збільшується ризик надмірного зниження артеріального тиску на фоні діареї, блювоти і при прийомі діуретиків у високих дозах). Побічні ефекти: гіпотонія (через годину після прийому), сухий кашель, висипання на шкірі, протеїнурія. Протипоказання: гіперчутливість до інгібіторів АПФ, вагітність. З обережністю призначати у хворих на аортальний стеноз, церебро- і кардіоваскулярні захворювання (у тому числі недостатність мозкового кровообігу, коронарна недостатність), важкі аутоімунні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, склеродермія), пригнічення кістковоомозкового кровотворення, хронічна ниркова недостатність, похилий вік. Ніфедипін (блокатор повільних кальцієвих каналів) знижує загальний периферичний опір, збільшує серцевий викид і нирковий кровотік. Ніфедипін є препаратом вибору у пацієнтів з вазоренальною артеріальною гіпертензією, ХОЗЛ, облітеруючими захворюваннями артерій. Застосовують для купірування гіпокінетичного гіпертонічного кризу, а також у вагітних. Препарат призначають реr оs або сублінгвально по 10-20 мг, терапевтичний ефект розвивається через 15-30 хв, тривалість 4-6 год. Прийом ніфедипіну супроводжується гіперемією обличчя. Побічні ефекти: запаморочення, гіпотонія (залежать від дози, хворому слід лежати протягом години після прийому ніфедипіну), головний біль, тахікардія, слабкість, нудота. Протипоказання: гострий інфаркт міокарда, тахікардія. 3 обережністю при вираженому аортальному або мітральному стенозі, вираженій брадикардії чи тахікардії, синдромі слабкості синусового вузла, хронічній серцевій недостатності, тяжких порушеннях мозкового кровообігу, печінковій недостатності, нирковій недостатності, літньому віці, дитячому віці до 18 років (ефективність і безпека застосування не досліджені). При застійній серцевій недостатності на додаток до інших гіпотензивних препаратів можливе застосування внутрішньовенно болюсно фуросеміду (40-80 мг) або торасеміду (10-100мг). При збільшеному діурезі або масивній блювоті діуретики не показані. У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати: бензодіазепінові похідні реr оs або у вигляді внутршньом'язових ін'єкцій (діазепам 0,5% розчин в ампулах по 2 мл (5 мг/мл), при виражених гіпоталамічних порушеннях альфа-адреноблокатор піроксан внутрішньом'язово (1% розчин 2-3 мл) або реr оs, при психоемоційних порушеннях - дроперідол внутрішньовенно по 2,0 мл 0,25% розчину. При неускладнених кризах, при небезпеці розвитку порушення мозкового кровообігу доцільно використовувати 1% розчин дібазолу 3,0-5,0 мл внутрішньовенно або 4,0-8,0 мл внутрішньом'язово. Але треба пам'ятати про можливість виникнення рикошетної гіпертензії. При неускладненому кардіальному кризі показано призначення нітрогліцерину сублінгвально в таблетках (0,5 мг), аерозолі або спреї (0,4 мг, або 1 доза). Слід пам'ятати, що при неускладненому гіпертензивному кризі не доцільно відразу знижувати артеріальний тиск до нормальних цифр, застосовувати внутрішньом'язове введення магнію сульфату, препарати, які не володіють гіпотензивними властивостями (димедрол, папаверин), а також фуросемід та торасемід у хворих на гіпертензивний криз, ускладнений ішемічним інсультом. Хворі з неускладненими гіпертензивними кризами, що залишилися після невідкладної допомоги вдома, повинні дотримуватись наступних рекомендацій: після прийому пероральних гіпотензивних препаратів слід лежати не менше години, виконувати поради лікаря ШМД до корекції планової антигіпертензивної терапії дільничим лікарем, якого обов'язково необхідно викликати. Тактику лікування гіпертензивніх кризів наведено на рис. 1. Гіпертензивні ускладнені кризи потребують швидкого зниження артеріального тиску парентеральними препаратами (на 15-20% від вихідного рівня АТ протягом години, потім за 2-6 год до160 і 100 мм рт.ст.). Будь яка затримка лікування в разі ускладненого кризу може викликати незворотні наслідки або смерть. Лікування повинне починатися з внутрішньовенного введення одного із препаратів, указаних в табл. 2. Обов'язково необхідно провести наступні терапевтичні заходи: санація дихальних шляхів, забезпечення киснем, венозний доступ, лікування ускладнень і диференційний підхід до вибору гіпотензивних препаратів. У хворих на гіпертензивний криз, ускладнений гострим інфарктом міокарда або гострим коронарним синдромом лікування спрямоване на купірування больового нападу, поліпшення кровопостачання міокарда та зниження артеріального тиску. Нітрогліцерин сублінгвально в таблетках (0,5 мг), аерозолі або спреї (0,4 мг, або 1 доза), при необхідності повторюють кожні 5-10 хв або внутрішньовенне введення 10 мл 0,1% нітрогліцерину розводять у 100 мл 0,9% розчині натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 5-10 мкг/хв (2-4 краплі на хвилину) під постійним контролем артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Пропранолол (неселективний бета-адреноблокатор) - внутрішньовенно повільно вводять 1 мл 0,1% розчину, можливо повторити ту ж дозу через 3-5 хв до досягнення ЧСС 60 за хвилину під контролем артеріального тиску і ЕКГ. Максимальна загальна доза 10 мг.
Спосіб введення, дози Назва препарату   Початок дії Трива­ лість дії Примітки

Вазодилататори

Нітропрусид натрію в/в, крапельно -0,25-10 мкг/кг/хв (50- 100 мг в 250-500 мл 5 % глюкози) Негайно 1-3 хв. Придатний для термінового зниження АТ при будь-якому кризі. Вводити тільки за допомогою спеціального дозатора при моніторуванні АТ
Нітрогліцерин     Верапаміл в/в, крапельно 50-100 мкг/хв   в/в 5-10 мг, можна продовжити в/в крапельно 3-25 мг/год 2-5 хв.     1-5 хв. 3-5 хв.     10-30 хв. Особливо ефективний при гострій серцевій недостатності, інфаркті міокарда Не використовувати у хворих із серцевою недостатністю та тих, що лікуються бета-блокаторами
Еналаприл в/в 1,25-5 мг 15-30 6 год. Ефективний при гострій недостатності лівого шлуночка
Німодипін в/в крапельно, 15 мкг/кг/год., далі 30 мг/кг/год 10-20 хв. 2-4 год. При субарахноїдальних крововиливах

Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 282; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.013 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь