Дисциплины «Акушерство и гинекология»

Стр 1 из 12Следующая ⇒

АТЛАС

«Операция кесарева сечения.

Техника выполнения»

Учебное пособие

Уфа

2017

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России

АТЛАС

«Операция кесарева сечения.

Техника выполнения»

Учебное пособие

по овладению практическими навыками

Дисциплины «Акушерство и гинекология»

Модуля «Акушерство» в рамках реализации

Профессиональных компетенций

Специальности 31.05.01 - лечебное дело

Уфа

2017

УДК 618.5-089.888.61(084)

ББК 57.162.54 я 7

С 22

Рецензенты:

профессор, доктор медицинских наук Т.М. Соколова

профессор, доктор медицинских наук Г.О. Гречканев

Учебное пособие: Атлас «Операция кесарева сечения. Техника выполнения»:

/ сост.: И.В. Сахаутдинова, А.У. Хамадьянова, А.И. Галимов - Уфа: Изд-во

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2017. - 78 с.: ил.

Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС ВО по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» и ООП ВО специальности «Лечебное дело» для изучения дисциплины «Акушерство и гинекология» на основании рабочей программы (Уфа, 2014 г.), действующего Учебного плана (Уфа, 2017 г.).

В пособии рассмотрены модификации усовершенствования хирургической техники операции кесарева сечения за последние годы, получившие комплексное развитие при абдоминальном родоразрешении. Современные подходы позволяют сократить длительность операции, положительно влияют на течение послеоперационного периода, снизить вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях, обеспечить лучший косметический эффект, а также улучшить отдаленные исходы, в сравнении с традиционными операциями.

Пособие иллюстрировано большим количеством рисунков, схем, фотографий, таблиц. Часть иллюстраций взята из общеизвестных источников (монографий, руководств, учебных пособий). В пособие включено домашнее задание для закрепления изученного материала в виде стандартизированных тестов, упражнений и учебных ситуационных задач, максимально приближенных к практике.

Учебное пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета, обучающихся по специальности 31.05.01-Лечебное дело; трудоемкость которого составляет 0, 6 З.Е.

Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

УДК 618. 5-089.888.61(084) ББК 57.162.54я 7

Содержание

Требования ФГОС к дисциплине «Акушерство и гинекология»..........	4
Введение.......................................................	4
Требования к практическим навыкам и умениям……………………………	5
Хирургическая деятельность………………………………………………….	6
Глава 1. Топографическая анатомия.................................	8
1.1. Передняя брюшная стенка.................................	8
1.2. Наружные и внутренние половые органы женщины..........	10
Глава 2. Подготовка к операции кесарева сечения.....................	16
2.1. Методы обезболивания....................................	17
Глава 3. Операционный зал........................................	18
3.1. Асептика. Антисептика....................................	18
3.2. Хирургические инструменты...............................	21
3.3. Операционный и шовный материал..........................	22
3.4. Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении........................................	24
Глава 4. Техника операции кесарева сечения..........................	25
4.1. Техника разреза на передней брюшной стенке.................	26
4.2. Техника разреза на матке..................................	27
Глава 5. Этапы операции кесарева сечения.......................	30
5.1. Вскрытие брюшной полости...............................	30
5.1.1. Техника нижнесерединного разреза на передней брюшной стенке.........................................	30
5.1.2. Техника поперечного разреза передней брюшной стенки по Пфанненштилю..................................	32
5.1.3. Техника разреза передней брюшной стенки по Джоэл- Кохену............................................	33
5.2. Вхождения в брюшную полость............................	35
5.2.1.Оперативная техника доступа к нижнему сегменту матки......	35
5.3. Операция кесарева сечения.................................	36
5.3.1. Разрез на матке...................................	36
5.3.2. Вскрытие плодного пузыря............................	44
5.3.3. Извлечение плода.................................	44
5.3.4. Последовый период...............................	49
5.3.5. Профилактика гипотонического кровотечения в последовом периоде...............................	51
5.3.6. Ушивание разреза на матки........................	52
5.3.7. Перитонизация раны матки...........................	56
5.4. Восстановление передней брюшной стенки................	57
5.5. Ведение раннего послеоперационного периода.............	59
Литература......................................................	61
Контрольно-измерительный материал...............................	62

Введение

Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС ВО по специальности 31.05.01.Лечебное дело и ООП ВО специальности Лечебное дело для изучения дисциплины «Акушерство и гинекология» на основании рабочей программы (Уфа, 2014 г.), действующего Учебного плана (Уфа, 2017 г.).

Пособие иллюстрировано большим количеством рисунков, схем, фотографий, таблиц. В пособие включено домашнее задание для закрепления изученного материала в виде стандартизированных тестов, упражнений и учебных ситуационных задач, максимально приближенных к практике.

Изучение данного пособия направлено на формирование у обучающихся следующих общекультурных (ОК), общепрофессиональных (ОПК) и профессиональных (ПК) компетенций: ОК-8, ОПК-6, ПК-5, ПК-8, ПК-10, ПК-12.

ТРЕБОВАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ И УМЕНИЯМ

Хирургические навыки, которые должен освоить студент при изучении темы: «Оперативная хирургия в акушерстве. Кесарево сечение» дисциплины «Акушерство и гинекология» (модуль «Акушерство»):

- знать названия инструментов используемых при операции кесарево сечение;

- знать и уметь разложить по группам инструменты общего назначения:

ü для разъединения мягких тканей;

ü вспомогательные;

ü для временной остановки кровотечения;

ü для соединения мягких тканей;

- уметь показать позиции скальпеля;

- уметь зарядить иглодержатель;

- уметь завязывать простой, двойной хирургический, морской узлы;

- уметь послойно разъединить поверхностные мягкие ткани: сделать разрез

кожи, подкожной клетчатки, фасции, апоневроза;

- уметь послойно зашить раны поверхностных мягких тканей: наложить швы

на кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз;

- уметь наложить П-образные швы на мышцу;

- уметь выполнить гемостаз простой лигатурой;

- уметь выполнить гемостаз прошивной лигатурой.

- уметь произвести перевязку сосуда на протяжении.

- уметь снять кожные швы;

- уметь выполнить венепункцию и венесекцию.

навыки:

- Владеть методами вязания узлов с помощью инструментов.

Хирургическая деятельность

Ке́ сарево сече́ ние - родоразрешающая операция, при которой новорождён-ный извлекается через разрез брюшной стенки (ЛТ) и на матке (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невоз-можны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Хирургической операцией (operatio - работа, действие) называется произ-водимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диаг-ностики, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов:

ü оперативного доступа,

ü оперативного приема

ü завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хи-рургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема.

Некоторые доступы имеют специальные названия, в нашей области – лапа-ротомия (нижнесрединная, поперечная, и др.),

Оперативный прием - главный этап операции в акушерстве, во время кото-рого осуществляется хирургическое воздействие на матку и придатки.

Некоторые названия операций сложились исторически, в нашей области - " кесарево сечение", " первичная хирургическая обработка раны".

Завершение операции - последний этап. На этом этапе производится восста-новление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотноше-ний органов и тканей (перитонизация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), производится осушение раны, устанавливается дренаж и пр.

Хирургическая деятельность - техническое выполнение оперативного вмешательства.

В акушерско-гинекологической деятельности от искусства и знаний хирурга зависит жизнь не только женщины, матери, но и ее будущего ребенка.

Знание об анатомии и топографии женских половых органов является важ-ным звеном в оперативном акушерстве.

Глава 1. Топографическая анатомия

Передняя брюшная стенка.

Границами передней брюшной стенки (рис.1.1) являются:

Рис. 1.1. Области передней брюшной стенки.

Передне-боковая стенка живота состоит из 5 пар мышц (рис. 1.2):

- прямые мышцы;

- пирамидальными мышцами;

- косая наружная,

- внутренняя косая

- поперечная мышцы живота

Рис.1.2. Топографическая анатомия передней брюшной стенки.


Рис. 1.3. Подкожная жировая клетчатка: кожа; поверхностный слой; промежуточный слой; глубокий слой; мышцы.	Рис. 1.4. Строение кожи (слои).

Рис. 1.5. Влагалища прямых мышц живота на разных уровнях. (Горизонтальные разрезы передней стенки живота): А. –на уровне мечевидного отростка; Б. – выше дугообразной линии; В. – ниже дугообразной линии Г. – над лобковым симфизом.

Рис. 1.6. Передняя стенка живота и таза; вид изнутри.

Глава 2. Подготовка к операции.

Предоперационная подготовка включает в себя:

1. сбор анамнеза;

2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);

3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;

4. консультацию анестезиолога;

5. консультирование смежных специалистов при необходимости;

6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;

7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения;

8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений;

9. антибиотикопрофилактику;

10. начало инфузионной терапии по показаниям;

11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию;

12. перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода.

2.1. Методы обезболивания при операции кесарева сечения

При выборе анестезии анестезиолог совместно с акушером-гинекологом руководствуются на превалирующую патологию со стороны матери или плода.

В настоящее время используется (рис. 2.1):

Глава 3. ОПЕРАЦИОННЫЙ ЗАЛ

3.1. Асептика. Антисептика

Антибиотикопрофилактика

Глава 4. Техника операции

Кесарева сечения

Во время беременности возникает физиологическая ротация матки вправо, в связи с чем, при операции кесарево сечение следует тщательно выбирать место вскрытия нижнего сегмента матки. Разрез должен располагаться строго посередине между круглыми связками матки.

В поздние сроки беременности нижний сегмент расположен в малом тазу. В ходе родового акта при опускании предлежащей части в полость малого таза нижний сегмент полностью выходит за его пределы и целиком находится над плоскостью входа в малый таз. Таким образом, нижний сегмент наиболее выражен и доступен именно в процессе родов. Толщина его при беременности составляет 0, 5—1 см, в родах — 0, 5 см и менее.

Имеются условия для полноценной перитонизации ушитого разреза в нижнем сегменте матки: брюшина в нижнем сегменте подвижна и имеется слой рыхлой клетчатки в этой области.

Таким образом, при проведении кесарева сечения необходимо учитывать следующие основные анатомические особенности:

• ход поверхностных и глубоких артерий, питающих переднюю брюшную стенку;

• ротацию тела матки вправо;

• наличие сформированного нижнего сегмента при доношенной беременности и продольном расположении плода в матке (место разреза);

• границу пузырно-маточной складки и мочевого пузыря.

Основные этапы операции:

1.   Обработка операционного поля.
2.   Лапаротомия.
3.   Вскрытие матки.
4.   Извлечение ребенка и последа.
5.   Профилактика кровотечения.
6.   Зашивание матки.
7.   Ревизия и санация брюшной полости.
8.   Счет инструментов и перевязочного материала.
9.   Восстановление брюшной стенки.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи.

На всех этапах операции хирург выполняет основные элементы оперативной техники:

ü разъединение тканей;

ü остановку кровотечения;

ü соединение тканей.

Разъединение тканей может производиться разнообразными приемами:

Для разъединения мягких тканей применяют:

ü рассечение (ножом, ножницами),

ü разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальца-ми),

ü разъединение хирургическими энергиями (лазер, ультразвук, электро-хирургия и т.д.).

Техника разреза на матке

Существуют следующие виды разреза на матке:

• Классическое кесарево сечение с корпоральным разрезом на матке.

• Кесарево сечение в нижнем сегменте (по Гусакову, по Дерфлеру).

• Кесарево сечение по Штарку (М.Stark).

• Кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости.

• Экстраперитонеальное кесарево сечение.

• Кесарево сечение на малом сроке беременности.

• Влагалищное кесарево сечение.

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

Наиболее широко в современном акушерстве распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки.


Фото. 4.1. Разрез на матке. Поперечный разрез нижнего сегмента матке	Фото. 4.2.. Разрез на матке. J-образный разрез


Фото. 4.3. Разрез на матке. Т-образный разрез.	Фото. 4.4. Разрез на матке. Вертикальный " классический" разрез. (корпоральный - по средней линии тела матки)

При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший риск разрыва матки после " классического" (корпорального) и Т-образного разрезов; меньший - для вертикального (истмико-корпорального) и поперечного разрезов.

Во время операций при проведении Т-(якорного) или J-образного, а также миомэктомии необходимо: документальное оформление истории болезни, запись в операционном журнале, в выписке, информирование женщины о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения.

T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез.

Вскрытие брюшной полости

На передней брюшной стенке

Брюшную полость можно вскрыть нижним поперечным или нижнесередин-ным разрезом. Хирургическим инструментом для разреза кожи является скальпель. Использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при кесаревом сечении не требуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции.

Хирург, стоящий справа от больной, фиксируя кожу пальцами левой руки, рассекает острым скальпелем кожу и подкожную жировую клетчатку.

Путем наложения кровоостанавливающих зажимов и перевязки сосудов тонким викрилом производят гемостаз.

Разрез подкожной жировой клетчатки должен соответствовать по длине кожному разрезу, кроме того следует «очистить» от клетчатки апоневроз в стороны от средней линии на 2-3 см. (рис. 5.2.).

Рис. 5.2. Нижнесерединная лапаротомия. Рассечение апоневроза.

Скальпелем надсекается апоневроз на длину 2—3 см, а затем разрез его продолжают вверх и вниз с помощью ножниц. Обычно разрез апоневроза приходится на передний листок влагалища одной из прямых мышц живота. Взяв хирургическим пинцетом тот край апоневроза, который короче (он обычно находится со стороны белой линии живота), отделяют сомкнутыми ножни-
цами мышцу в сторону, после чего обнажается поперечная фасция.

Вхождения в брюшную полость

1. Хирург и ассистент захватывают анатомическими пинцетами поперечную фасцию в верхнем углу раны.

2. Скальпелем хирург рассекает фасцию, после чего обнажается предбрюшинный жир. Нужно следить, чтобы пинцетом не захватить прилежащую к брюшине кишку или сальник, что возможно при слабой выраженности фасции и предбрюшинного жира, при спаечном процессе в брюшной полости, при отсутствии хорошей релаксации.

3. Анатомическими пинцетами захватывают брюшину и скальпелем надсекают ее. Края разреза тут же захватывают двумя зажимами Бильрота (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Нижнесерединная лапаротомия. Рассечение брюшины между двумя пинцетами

4. Разрез брюшины увеличивают, рассекая ее ножницами до верхнего и нижнего угла раны (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Нижнесерединная лапаротомия. Рассечение брюшины на подведенных под нее пальцах.

5. В нижнем углу раны это нужно делать очень осторожно, т. к. здесь может находиться дно растянутого мочевого пузыря, поэтому брюшину приподнимают мягкими зажимами и рассекают под контролем глаза там, где она просвечивает. Надо помнить, что если при отслойке предбрюшинной клетчатки в нижнем углу раны усиливается кровотечение, значит уже близко расположено дно мочевого пузыря и дальше брюшину нужно вскрывать несколько в стороне от средней линии.

6. Затем края брюшины фиксируют к краям раны зажимами Микулича.

Операция кесарева сечения.

Разрез на матке.

Извлечение плода

При головном предлежании наиболее важным является:

1. В полость матки вводят кисть ладонной поверхностью к головке плода (фото 5.7).

2. Головку захватывают и осторожно поворачивают затылком кпереди для облегчения рождения плечиков и ягодиц (рис.5.16).


Фото.5.7. Ручное вхождение в полость матки при извлечении плода. 1 этап извлечения плода	Рис.5.16. Выведение головки плода через разрез на матке. 2 этап извлечения плода

3. Ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой.

4. Происходит разгибание головки и она выводится из матки (рис.5.17 и фото 5.8).

Рис. 5.17 и фото 5.8. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

5. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод (фото 5.9).

Фото. 5.9. Этапы рождения плода в продольном головном предлежании

Последовый период.

В глубине раны видна плацента (рис.5.23).

Происходит самостоятельное рождение последа в течение 1 мин. На современном этапе предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину (рис.5.24), так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой.

Обеспечение беспрепятственного оттока лохий в послеоперационном периоде (пройти канал шейки матки расширителем Гегара).

Избыточное количество крови в ране удаляют путем аспирации (рис.5.25).


Рис. 5.23. В глубине раны видна плацента. Определяют и документируют расположение плаценты	Рис.5.24. Выделение плаценты тракциями за пуповину.

Рис. 5.25. Аспирация крови из полости матки

В последовом периоде.

Родильницам из группы риска, по гипотоническим кровотечениям, после удаления последа перед зашиванием матки через гистеротомический разрез в полость матки вводят незаполненный баллонный катетер (рис.5.26)

Рис. 5.26. Баллонная тампонада при кесаревом сечении. Показана процедура:

1. ретроградного введения катетера; 2. окончательной установки; 3. наполненное состояние баллонной; 4. заключительная стадия операции по прошествии 5-6 часов с момента введения и заполнения баллона катетера; 5. поясняется, каким образом в способе - ближайшем аналоге происходит контаминация матки микробной флорой влагалища при пальцевом расширении цервикального канала.

Проводят его трубку через цервикальный канал во влагалище и наружу. После зашивания гистеротомического разреза баллон заполняют раствором до соприкосновения стенок баллона со стенками полости матки. Зашивают переднюю брюшную стенку. Оставляют заполненный баллон в полости матки в течение 2-3 ч. Далее баллон опорожняют и оставляют катетер в полости матки еще в течение 2-3 ч. Затем удаляют баллонный катетер из родовых путей. Способ обеспечивает профилактику осложнений после кесарева сечения: атонического кровотечения, гематометры, послеродового эндометрита, несостоятельности швов, перитонита, сепсиса.

Ушивание разреза на матки

Одним из условий профилактики инфекционных осложнений является правильная техника наложения швов на матку и шовный материал. От правильного сопоставления краев раны зависит прочность и состоятельноть рубца на матке.

Существует несколько модификаций ушивания операционной раны матки после кесарева сечения.

1 вариант восстановления целостности матки

Предпочтительно ушивают разрез на матке двухрядным мышечно-мышечными викриловыми швами (рис.5.27).

Преимущества: улучшение гемостаза, заживление раны, снижение риска разрыва матки при последующей беременности.

Существует альтернативный двухрядный шов по Краснопольскому В.И.:

- 1 ряд –отдельные мышечно-мышечные швы;

- 2ряд – непрерывный шов на собственную фасцию матки.

Эти швы используют для зашивания разреза в нижнем сегменте матки.

Рис. 5.27. Наложение двухрядного непрерывного шва на разрез в нижнем маточном сегменте, (а) Первый ряд - непрерывный мышечно-мышечный шов, не захватывающий децидуальную ткань, (б) Второй ряд швов также мышечно-мышечный, он может быть непрерывным простым или по Ревердену.

Однорядный обвивной непрерывный шов с интервалом между вколами 1, 5 см. Применяется синтетический рассасывающий шовный материал (рис. 5.28 и 5.29).


Рис. 5.28. Ушивание матки однорядным непрерывным обвивным швом (используется синтетический рассасывающийся шовный материал).

Рис. 5.29. Перитонизация за счет листков пузырно-маточной складки.

Преимущества:

• меньше шовного материала в области шва;

• сокращение продолжительности оперативного вмешательства;

• простота техники исполнения;

• хорошая герметичность.

К недостаткам относятся значительная ишемия в зоне непрерывного шва, несостоятельность рубца.

На сегодняшний день также применяется метод ушивания матки – одноряд-ным непрерывным швом с захлестом по Ревердену (рис. 5.30 и 5.31).

Не имеет существенных преимуществ перед однорядным непрерывным обвивным швом.

Рис. 5.30. Ушивание матки однорядным непрерывным обвивным швом с захлестом по Ревердену

Рис. 5.31. Перитонизация шва на матке листками пузырно-маточной складки

К недостаткам можно отнести выраженную ишемию тканей и большое количество шовного материала.

Ушивание матки однорядным непрерывным обвивным швом с захлестом используется крайне редко.

Корпоральный и вертикальная часть Т – образного разреза ушиваются двухрядным отдельным узловым швом (рис.5.32).

Рис. 5.32. Техника ушивания разреза на матке после корпорального кесарева сечения.

Наложение непрерывного двухрядного шва.

Для зашивание ран после корпорального, донного кесарева сечения целесообразно использовать другую модификацию двухрядного шва:

- 1 ряд – непрерывные викриловые слизисто-мышечные швы;

- 2 ряд – непрерывные викриловые серозно-мышечные швы (рис. 5.33).

Рис. 5.33. Техника ушивания разреза на матке при поперечном донном кесаревом сечении.

2 вариант восстановления целостности матки

Разрез зашивают послойно. Глубокие мышечные слои сшивают отдельными восьмиобразными швами викрилом О (фото 5.14 и рис.5.34).


Фото 5.14 Глубокие слои миометрия сшивают восьмиобразными швами викрилом 0.	Рис. 5.34. Поверхностные слои миометрия и брюшины зашивают непрерывным простым или «замковым» швом викрилом 0.

На поверхностные мышечные слои и серозный покров матки накладывают непрерывный шов викрилом 0 (фото 5.16).

Фото 5.16. Пузырную брюшину пришивают к матке над верхним краем pазреза.

Зону разреза укрывают лоскутом брюшины пузырно-маточной складки, на который накладывают непрерывный шов викрилом 3-0.

5.3.7. Перитонизация раны матки.

Осуществляется за счет пузырно-маточной складки и висцеральной брюшины. На серозный покров матки и на брюшину маточно-пузырной складки накладывают непрерывный шов синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

По окончании перитонизации проводим дополнительную ревизию органов малого таза и брюшной полости для проверки тщательности гемостаза и выявления сопутствующей патологии.

В ревизию органов малого таза входит:

ü осмотр матки и ее придатков,

ü туалет брюшной полости,

ü осушение переднего и заднего сводов,

ü удаление околоплодных вод и сгустков крови.

Удаляют введенные в начале операции салфетки. Подсчет инструментов и операционных салфеток – правильный.

Приступаем к ушиванию передней брюшной стенки.

Выписка из истории родов N

1. Показания к операции кесарева сечения ___________________________

_________________________________________________________________________

2. Время выполнения операции: до родов; в латентной фазе родов; в

активной фазе родов.

3. Продолжительность безводного промежутка: ________________________

4. Техника выполнения операции: поперечный разрез в нижнем маточном

сегменте; истмико-корпоральный разрез; корпоральный разрез.

5. Способ зашивания разреза на матке:

отдельными швами; непрерывным однорядным швом; непрерывным многорядным

швом; другой способ.

6. Использованный шовный материал: кетгут; синтетический шовный

материал

(какой) _________________________________________________________________

7. Объем кровопотери _______________________ мл.

8. Объем и продолжительность операции: _____________________________

9. Характер течения послеоперационного периода:

физиологическое течение; гипертермия; субинволюция матки; эндометрит;

нагноение шва на передней брюшной стенке;

другое __________________________________________________________________

10. Методы исследования в послеоперационном

периоде _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть)

(чем) ___________________________________________________________________

12. Длительность пребывания в стационаре после операции ______ дней.

Нормативные документы

1.	Клинические протоколы (акушерство). Шмит А.А., Тихоова Т.К. Изд. СпецЛит, с-Пб. 2017. -255 с.
2.	Клинические рекомендации (протокол лечения) " Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода" (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3190)
3.	Приказ МЗ РФ от 12.11.2012 г. № 572н г. Москва «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Приложение № 5 Этапность оказания медицинской помощи в период беременности, родов и в послеродовом периоде

Вопросы для самоконтроля к главе 2

1. Какие методы анестезии используются при операции кесарева сечения?

2. Есть ли необходимость проверки в операционной положения плода, предлежания, позиции, наличия сердцебиения?

3. Какая медицинская документация оформляется перед операцией кесарева сечения?

Вопросы для самоконтроля к главе 3

1. Какие современные антисептические растворы используются для обработки операционного поля?

2. Что входит в набор инструментов для проведения операции?

3. Что относится к перевязочному материалу?

4. Что относится к операционному белью?

5. Что из себя представляет викрил?

Вопросы для самоконтроля к главе 4

1. Какие методики проведения операции известны в настоящее время?

2. Назовите основные этапы операции кесарева сечения.

3. Какие варианты вскрытия матки существуют?

4. Как производится разрез на матке по Гусакову?

5. Какова методика разреза по Дерфлеру?

6. Как извлекается плод при проведении корпорального разреза на матке?

7. Как извлекается плод в головном предлежании при разрезе на матке в нижнем сегменте?

8. В каких случаях рекомендуется извлекать плод в плодном пузыре? С какой целью?

9. Какие способы ушивания стенки матки известны?

10. Каким способом восстановления стенки матки отдается предпочтение в настоящее время?

Задание № 1. Назовите границы передней брюшной стенки:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Задание № 2. Укажите из каких групп мышц состоит передне – боковая стенка живота.

1. 2. 3. 4. 5.

Задание № 3. Перечислите структурные элементы матки

1. 2.

Задание № 4. Определите последовательность хода операции КС:


Надсечение висцеральной брюшины в нижнем сегменте матки	Хирург бережно сдвигает пузырь книзу, отделяя его от нижнего маточного сегмента.

Вскрытие оболочки. Появление головка плода	Намечаем предстоящий разрез

Разведении мышечных тканей пальцами.	Рассечение пузырно-маточной складки

НАЗОВИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ И

УКАЖИТЕ ИХ СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ.

	Название инструмента 2. Его составные части: 3. Цель использования:
	Название инструмента 2. Его составные части: 3. Цель использования:
	Название инструмента 2. Его составные части: 3. Цель использования:
	Название инструмента 2. Его составные части: 3. Цель использования:

Тестовые задания

Кобинированный наркоз

3) местное обезболивание

4) все перечисленное

5) ничто из перечисленного

14. В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ МАССА МАТКА

СОСТАВЛЯЕТ:

1) 45-100 граммов

2) 500-900 граммов

3) 900-1200 граммов

4) 1200 -1500 граммов

15. КАКОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ ПРИ ХОРИОАМНИОНИТЕ:

1) классическое кесарево сечение с корпоральным разрезом
на матке.

2) кесарево сечение в нижнем сегменте (по Гусакову, по Дерфлеру).

3) кесарево сечение по Штарку (М.Stark).

4) кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости.

5) экстраперитонеальное кесарево сечение.

16. ПРИ ЭКСТРЕННОМ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗРЕЗ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ:

1) нижнесерединный вертикальный

2) по Пфанненштилю – прямолинейный дугообразный

3) по Джоэл-Кохену – прямолинейный поперечный

4) влагалищный

Решение ситуационных задач

Ситуационная задача № 1.

Повторнородящая женщина, 32 лет, доставлена машиной скорой помощи в роддом с жалобами на небольшие кровянистые выделения из влагалища, появившиеся ночью, в полном покое, безболезненные. Срок беременности 34 недели. В анамнезе 1 нормальные роды и 4 мед. аборта, 2 из которых осложнились эндометритом.

Общее состояние беременной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд. в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. D=S. Матка в нормотонусе, соответствует сроку беременности, мягкая, безболезненная. Положение плода продольное. Предлежание тазовое. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 в мин. При влагалищном исследовании (при развернутой операционной) установлено: шейка матки сохранена, цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец, определяется мягкая, губчатая ткань. Во время исследования резко усилилось кровотечение.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Тактика врача?

3. Метод извлечения плода?

4. Какой вид анастезии является методом выбора?

Ситуационная задача № 2

Пациентка 28 лет поступила в родильный дом по скорой помощи 4 декабря. При поступлении жалобы на схваткообразные боли, носящие нерегулярный характер в течение 5 часов. Схватки слабые, продолжительностью по 10-15 секунд, интервал между ними составляет 8-9 минут. Околоплодные воды излились 1 час назад, дома. Последние менструации были с 02.03 по 07.03, в ожидаемый срок. Страдает в течение 2 лет холелитиазом.

При объективном исследовании выявлено, что живот увеличен за счет беременной матки, соответственно доношенной гестации. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 в минуту, слева ниже пупка. Размеры таза: 24-26-28-18 см. Рост пациентки - 170 см. При бимануальном внутреннем исследовании выявлено, что шейка матки сглажена, открытие цервикального канала 3 см. Края толстые, мягкие. Плодный пузырь отсутствует. Головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. О какой форме аномалии родовой деятельности идет речь?

3. Укажите форму и степень сужения таза.

4. Тактика родоразрешения?

5. Какая методика операции предпочтительна у данной пациентки?

Ситуационная задача № 3

Беременной К., находится в отделении патологии беременности с диагнозом «Беременность 31—32 нед., преэклампсия средней степени тяжести».

В анамнезе три года назад была плановая операция кесарева сечения в нижнем сегменте по Дерфлеру по сочетанным показаниям.

Общее состояние средней тяжести. На фоне проводимой терапии зафикси-
ровано повышение АД до 170/100 мм рт.ст., появились головная боль, затрудненное дыхание, боли в эпигастральной области. Пациентка отмечает боли внизу живота тянущего характера.

После проведения нейролептаналгезии для определения акушерской ситуации проведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной 3 см, плотная, зев закрыт, через своды определяется предлежащая часть, головка расположена высоко над входом в малый таз. Мыс не достижим, эк-
зостозов в малом тазу нет.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Определите тактику ведения беременной.

3. Какие особенности операции кесарева сечения на недоношенном плоде?

4. Какой вид анастезии является методом выбора?

Эталоны ответа

Задание № 1. Назовите границы передней брюшной стенки:

1.2.

Задание № 2. Укажите из каких групп мышц состоит передне – боковая стенка живота.

- прямые мышцы; - пирамидальными мышцами; - косая наружная, - внутренняя косая - поперечная мышцы живота

Задание № 3. Перечислите структурные элементы матки

1. 2.

Задание № 4. Определите последовательность хода операции КС:


Намечаем предстоящий разрез.	Хирург бережно сдвигает пузырь книзу, отделяя его от нижнего маточного сегмента.

Рассечение пузырно-маточной складки	Надсечение висцеральной брюшины в нижнем сегменте матки

разведении мышечных тканей пальцами.	Вскрытие оболочки Появление головка плода,

НАЗОВИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ И

УКАЖИТЕ ИХ СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ.

	Название инструмента - ножницы Эсмарха 2. Его составные части: 1-кольцо; 2-рычаг; 3-рабочее полотно; 4- жало; 5- конец; 6-обушок 3. Цель использования: для отсечения пуповины при отделении плода от матери
	Название инструмента - Скальпель 2. Его составные части: 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – обушок; 4 – кончик лезвия; 5 – шейка; 6 – ручка 3. Цель использования: для проведения разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц;
	Название инструмента - хирургическая игла 2. Его составные части: 1 – кончик (острие); 2 – тело; 3 – ушко 3. Цель использования: для наложения швов.
	Название инструмента - иглодержатель 2. Его составные части: 1 –рабочие концы; 2 - замок; 3 - рукоятки; 4 - кольца; 5 - кремальера 3. Цель использования: для удержания хирургической иглы

Ответы на тесты

1 - 2

2 - 4

3 - 5

4 - 2

5 - 3

6 -2

7 -5

8 -4

9 -2

10 -1

11 - 1

12 - 5

13 - 4

14 - 3

15 -5

16 - 1

Задача № 1.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Тактика врача?

3. Метод извлечения плода?

4. Какой вид анастезии является методом выбора?

Эталон ответа:

1. Диагноз: Беременность 34 недели. ОАГА (4 мед.аборта, из них 2 – осложненные эндометритом). Предлежание плаценты. Кровотечение.

2. Тактика: немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

3. Корпоральное кесарево сечение. По возможности использовать методику извлечения плода в плодном пузыре.

4. Эндотрахеальный наркоз.

Задача № 2

Вопросы:

1. Диагноз?

2. О какой форме аномалии родовой деятельности идет речь?

3. Укажите форму и степень сужения таза.

4. Тактика родоразрешения?

5. Какая методика операции предпочтительна у данной пациентки?

Эталон ответа:

1. Беременность 39 - 40 недель. Головное предлежание. Начало I периода родов. Раннее излитие околоплодных вод, первичная слабость родовой деятельности. Поперечносуженный таз I ст. сужения. Первородящая 28 лет. Холелитиаз.

2. Раннее отхождение околоплодных вод, первичная слабость родовой родовой деятельности.

3. Поперечносуженный таз I степени сужения.

4. Абдоминальное родоразрешение.

5. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову.

Задача № 3

Вопросы:

5. Диагноз.

6. Определите тактику ведения беременной.

7. Какие особенности операции кесарева сечения на недоношенном плоде?

8. Какой вид анастезии является методом выбора?

Эталон ответа:

1. Беременность 31—32 нед. Головное предлежание. Преэклампсия средней степени тяжести. Рубец на матке (кесарево сечение).

2. Абдоминальное родоразрешение.

3. Особенности операции при данном сроке беременности заключается в атравматичном извлечении плода в плодном пузыре.

4. Эндотрахеальный наркоз.

Учебное пособие

АТЛАС

«Операция кесарева сечения.

Техника выполнения»

Сахаутдинова Индира Венеровна

Хамадьянова Аида Ульфатовна

Галимов Артур Ильдарович

Лицензия № от « »

Сдано в набор_______

Подписано в печать « » 2017г

Бумага офсетная. Формат 60х84 1/16 Уч-изд.л.

Тираж _____ Заказ №______

Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета,

представленного авторами, в типографии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

АТЛАС

«Операция кесарева сечения.

Техника выполнения»

Учебное пособие

Уфа

2017

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России

АТЛАС

«Операция кесарева сечения.

Техника выполнения»

Учебное пособие

по овладению практическими навыками

дисциплины «Акушерство и гинекология»

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-09; Просмотров: 1770; Нарушение авторского права страницы