III. По течению заболевания.

1. С компенсацией мезентериального кровотока.

2. С субкомпенсацией мезентериального кровотока.

3. С декомпенсацией мезентериального кровотока.

Клиника и диагностика.

Начинается заболевание, как правило, внезапно с резких болей в животе, тошноты, рвоты, позывов на дефекацию. Больные беспокойны. В стадии ишемии живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации, перистальтика вялая. В стадии инфаркта боли несколько стихают, перистальтика исчезает, нарастает вздутие живота, явления интоксикации и гиповолемии. В дальнейшем развивается клиника разлитого перитонита. В качестве инструментальных методов применяют обзорную RG брюшной полости, лапароскопию и ангиографию, причем последняя наиболее информативна.

Лечение.

При компенсации мезентериального кровотока применяется консервативное лечение (спазмолитики, антикоагулянты); при субкомпенсации мезентериального кровотока — консервативное лечение или оперативное вмешательство в зависимости от клинической формы; при декомпенсации мезентериального кровотока — только оперативное вмешательство:

В стадии ишемии достаточно выполнения сосудистого этапа (тромб (эмбол) эктомия, эндартерэктомия, протезирование или шунтирование сосудов).

В стадиях инфаркта сосудистый этап должен дополняться кишечным (резекция пораженного участка кишки), причем данное вмешательство выполнимо лишь при сегментарных нарушениях кровообращения.

Летальность при ИК остается около 95 %.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ.

Ввиду значительных размеров печени и обильного кровоснабжения, повреждения органа опасны развитием обильного (зачастую фатального кровотечения).

Классификация:

I. Открытые повреждения — возникают при проникающих ранах живота. Могут быть поверхностными и глубокими, с травмами магистральных сосудов или желчных путей.

II. Закрытые повреждения печени могут быть поверхностными и глубокими (центральными). Возможен разрыв капсулы либо подкапсульное повреждение с образованием гематомы.

III. Повреждения печени могут сопровождаться размозжением ткани, отрывом части органа, разрывами внепеченочных желчных путей.

Особенности повреждений.

1. Тяжесть повреждений зависит от количества пораженной паренхимы, сосудов и желчных путей. Открытые повреждения и закрытые травмы с разрушением капсулы приводят к внутрибрюшному кровотечению.

2. Подкапсульное повреждение приводит к возникновению подкапсульной гематомы. При продолжающемся кровотечении или повышении внутрибрюшного давления возможны разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Иначе говоря, встречаются двухэтапные разрывы печени.

Морфологические особенности при закрытых повреждениях печени отличает значительное околораневое разрушение паренхимы печени, затрудняющее восстановление функции органа и заживление раны (посттравматический гепатит). Аналогичные повреждения происходят при огнестрельных ранениях печени.

Летальность составляет 10-20 %. При закрытых травмах летальность в 3 раза выше, чем при открытых. При обширных повреждениях печеночных вен и позадипеченочной части нижней полой вены летальность возрастает до 50 %.

Клиническая картина повреждений печени: боли в верхней половине живота, резкая слабость, сонливость, иногда обмороки, вынужденное положение тела на правом боку. Возможно развитие травматического, геморрагического шока. Признаки внутрибрюшного кровотечения: тахикардия, снижение АД и ЦВД, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение и резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При возникновении подкапсульного разрыва печени в первую фазу пальпаторно определяют увеличение и болезненность печени. При разрыве капсулы (вторая фаза) нарастают описанные выше симптомы внутрибрюшного кровотечения. Гематологические изменения: анемия, снижение Ht, уменьшение ОЦК.

Инструментальные исследования: УЗИ, КТ, лапароскопия, лапароцентез и аспирация внутрибрюшного содержимого шарящим катетером.

Лечебная тактика. Показана экстренная операция. Видеолапароскопия позволяет уточнить диагноз и остановить кровотечение из поверхностных разрывов.

Варианты окончательного гемостаза.

1. Вскрытие раневого канала, выделение и перевязка кровоточащего сосуда.

2. Краевая или клиновидная резекция печени, удаление нежизнеспособной паренхимы.

3. Анатомическая резекция печени (доли, сегмента).

4. Перевязка ветви печеночной артерии нередко осложняется в послеоперационном периоде инфекционным поражением паренхимы печени.

5. Тугая тампонада раны печени (сальником, лоскутом мышц, марлей). Применяют при неэффективности других мер.

При любом виде гемостатической операции показано подведение наружного дренажа к ране печени.

Осложнения на поздних сроках после операции. После ушивания, тампонады ран и разрывов нередко возникают вторичные кровотечения. Возможно формирование желчных свищей: наружных или внутренних, а также артериобилиарных свищей.

 

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ.

Абсцесс печени — ограниченное гнойное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями или по желчным протокам.

К возникновению абсцессов могут привести травмы, а также нагноения кист и новообразований печени. Абсцессы печени бывают одиночные и множественные, локализуясь преимущественно в правой доле.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Первичные абсцессы печени:

1) пиогенные;

2) паразитарные.

II. Вторичные абсцессы печени:

1) нагноение непаразитарных кист печени;

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ.

Этиология:

— чаще развиваются как осложнения нагноительных процессов в брюшной полости (холецистит, пилефлебит, аппендицит, перитонит, язвенный колит, дивертикулит и др.);

— могут быть следствием распространения возбудителя из более отдаленных источников (например, при сепсисе).

— часто причину возникновения бак. абсцессов печени выяснить не удается.

Клинические проявления бактериальных абсцессов печени: лихорадка и ознобы, лейкоцитоз, анемия, увеличение и болезненность печени, иногда желтуха. В некоторых случаях налицо явные признаки сепсиса.

УЗИ и КТ — предпочтительные методы диагностики. Диагноз поверхностных абсцессов печени можно уточнить лапароскопически.

Осложнения:

— Прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;

— Сепсис, печеночно-почечная недостаточность;

— Правосторонний гнойный плеврит.

Лечение:

— Стандартный подход к лечению — вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия;

— Чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого (при небольшом количестве некротических масс) под контролем УЗИ или КТ

Летальность при абсцессах печени достигает до 40 % и связана с тремя факторами:

— поздняя диагностика (в связи с часто тяжелым общим состоянием больных);

— множественные абсцессы (труднее дренировать, вследствие чего развивается сепсис);

— нарушение питания.

АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ.

Этиология: Entamoeba histolytica проникает через рот и далее через воротную вену в печень.

Клинические проявления: лихорадка, гепатомегалия и боли в правом подреберье, лейкоцитоз. Иногда повышено содержание печеночных ферментов.

— абсцессы обычно одиночны, в 90 % случаев поражают правую долю печени;

— реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 85 % больных с кишечным амебиазом и у 98 % больных с амебными абсцессами печени;

— гной в полости абсцесса обычно стерилен и имеет пастообразный характер.

Диагноз существенно облегчают УЗИ и КТ.

Лечение выбора при амебных процессах — парентеральное применение антибиотиков, метронидазола. При больших размерах абсцесса следует выполнить пункцию, дренирование абсцесса и аспирацию его содержимого. При смешанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.

 

КИСТЫ ПЕЧЕНИ.

Классификация непаразитарных кист печени (Б. В. Петровский и соав.,1972)

I. Поликистозная болезнь или поликистоз печени:

1. С поражением только печени;

2. С поражением почек и других органов.

II. Солитарные, истинные кисты печени:

1. Простые солитарные кисты печени;

2. Многомерная цистаденома печени;

3. Дермоидные кисты;

4. Ретенционные кисты.

III. Ложные кисты печени:

1. Травматические;

2. Воспалительные.

IV. Околопочечные кисты.

V. Кисты связок печени.

Непаразитарные кисты печени бывают ложными и истинными. Ложные кисты возникают вследствие травматического, центрального или подкапсульного разрыва печени или различных воспалительных заболеваний.

Истинные кисты печени формируются из остатков зародышевой ткани или в результате нарушений процессов развития, являясь по существу врожденными пороками. К истинным кистам относятся: ретенционные, эндотелиальные, дермоидные, цистаденомы печени. Они могут быть солитарными (одно- многокамерными) и множественными. Последние могут выступать одним из проявлений диффузного кистозного процесса, поражающего внутренние паренхиматозные органы.

Клиническая картина непаразитарных кист не имеет специфических особенностей и обусловлена, прежде всего, размерами и локализацией кисты. Кисты величиной от 1 до 6 см протекают бессимптомно. По мере роста кисты появляются брюшной дискомфорт, гепатомегалия, пальпируемая опухоль. При локализации кисты на нижней поверхности печени она обычно прощупывается в виде эластической, умеренно напряженной опухоли округлой формы. Опухоль тесно связана и неотделима от печени. Кисты, расположенные на диафрагмальной поверхности печени, приводят к смещению ее, что расценивается как гепатомегалия. Желтуха встречается в случаях сдавления наружных желчных протоков. Непаразитарным кистам свойственно медленное развитие.

Лечение непаразитарных кист печени оперативное. Показаниями к экстренному вмешательству служат перфорация, нагноение, кровотечение и другие осложнения кист печени. При хирургическом вмешательстве выполняют вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием, марсупиализацию, резекцию пораженной части печени. Выбор операции определяется видом кисты, осложнениями, топографическими взаимоотношениями кисты и печени, состоянием больного.

 

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться: