Кортикостероидная терапия

Стероиды приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании вы­соких доз (преднизолон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом > 10 кг) в течение более 14 дней. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровле­нии, живые вакцины вводят не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стеро­идные препараты в виде:

=> кратковременных курсов (до 1 недели) в любых дозах;

=> курсами до 2 недель в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизолона) дозах;

 => длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизалона через день);

=> заместительной терапии в низких (физиологических) дозах;

=> местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

ВИЧ-инфекция

Основным путем инфицирования детей ВИЧ является перинатальный, однако при современной терапии ВИЧ-инфицированных беременных инфицируется не более 5- 10% новорожденных. Поскольку новорожденные, вне зависимости от того, инфицированы они или нет, имеют в крови материнские антитела к ВИЧ, которые могут сохраняться в течение 18 месяцев, диагноз ВИЧ-инфекции до этого возраста выставляется на основании выявления в крови вируса или его антигена р24. Таким образом, дети ВИЧ-инфицированной матери для проводящего вакцинацию представляют собой одну гетерогенную группу, что ставит ряд существенных проблем, в частности, безопасность и эффективность разных вакцин у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (по МКБ В23) а также эффективность вакцинации не зараженных ВИЧ детей (по МКБ R75), развитие иммунной системы которых, хотя бы теоретически, могло пострадать в организме ВИЧ-инфицированной матери.

При проведении вакцинации детей с доказанной ВИЧ-инфекцией учитывают их клинико-иммунологические категории согласно Табл. 4.4 и 4.5: N1, N2, N3, A1, A2, A3 ...C1, C2, СЗ; при не подтвержденном ВИЧ-статусе ребенка используют букву Е перед классификацией (например, ЕА2 или ЕВ1 и т.д.).

Убитые вакцины как детям ВИЧ-инфицированных матерей в целом, так и с дока­занной ВИЧ-инфекцией (В23) безопасны, число побочных явлений не отличается от такового в контрольной группе. Их иммунный ответ на ИПВ, дифтерийный и, особенно столбнячный анатоксины мало отличаются от таковых у детей не инфицированных ВИЧ матерей [64]. Иммунный ответ на ВГВ у инфицированных ВИЧ детей может быть снижен: даже в дозе 20 мкг по схеме 0-1-6 не дала защитных уровней антител у 22% инфицированных ВИЧ детей. Таким образом, АКДС и ВГВ должны вводиться всем детям ВИЧ-инфицированных матерей в календарные сроки вне зависимости от тяжести клинических проявлений и иммунологической классификации.

Помимо календарных прививок настоятельно рекомендуется проведение активной профилактики Хиб (начиная с возраста 3 мес.) и пневмококковой инфекции (после 2 лет). Ответ на вакцину Акт-Хиб у инфицированных и не инфицированных детей матерей с ВИЧ не отличался от такового в контроле. Антитела к пневмококковым полисахаридам у ВИЧ-инфицированных были исходно повышены (видимо, за счет большей заболеваемости), после введения Пневмо 23 их титр повысился у 81% детей (у неинфицированных - 91%, в контроле - у 89%), хотя и в меньшей степени, чем в других группах [64].

В ответ на гриппозную вакцину инфицированные ВИЧ дети вырабатывают антитела столь же часто, как и их неинфицированные сверстники, хотя уровни антител у них несколько ниже.

Иммунизация живыми вакцинами. Хотя ВОЗ и не ставит такого требования, для инфицированных ВИЧ лиц Приказ МЗ и СР от 17.01.06 №27 требует использовать только ИПВ (см. выше). Опыт использования ОПВ, однако, показал полную ее безопасность у детей ВИЧ-инфицированных матерей - случаев ВАП не было зарегистрировано ни при наблюдении за привитыми [64], ни в порядке эпиднадзора за ОВП. Частота сероконверсии ко всем 3 типам вируса в обеих группах (R75 и В23) была высокой (92-100%), однако средне-геометрические титры у ВИЧ-инфицированных (В23) были ниже, особенно к вирусу типа 2. После введения ОПВ выявлялись боле высокие титры антител, чем после введения ИПВ.

ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация против кори, а также про­тив краснухи и эпидемического паротита; их безопасность была подтверждена отсутст­вием серьезных побочных реакций. Однако, частота сероконверсии у инфицированных ВИЧ детей составила всего 68%, титры антител были значительно ниже, чем в контро­ле и утрачивались через 6 мес. [64]. Сниженный иммунный ответ на ЖКВ явился основанием для рекомендации о введении второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели) с целью уменьшения числа серонегативных, хотя повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации, ЖКВ противопоказана детям с умеренной и тяжелой иммуносупрессией, а также клинической категорией С (Табл. 4.4, 4.5).

Частота сероконверсии после введения краснушной вакцины мало отличается от таковой у не инфицированных, но уровни антител у них ниже. Дети категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину ветряной оспы и дают адекватный иммунный ответ.

БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста изредка вызывает генерализованное поражение, что заставило ранее МЗ РФ запретить ее введения всем детям, чьи матери инфицированы ВИЧ. Однако, в целом, вакцинация детей ВИЧ-инфицированных матерей проходит гладко [64]. С учетом высокой частоты туберкулеза у ВИЧ-инфицированных взрослых пребывание не получивших БЦЖ детей в таких семьях - реальная угроза заражения, так что БЦЖ детям ВИЧ-инфицированных матерей при рождении необходима. Соответствующие предложения рассматриваются МЗ и СР РФ.

Опасения о том, что введение вакцин может обострить течение ВИЧ-инфекции и неблагоприятно повлиять на иммунный статус оказались напрасными: ни количеств CD4+ клеток, ни обилие вируса в крови больных до и после введения вакцин (коревой, АКДС, ОПВ, ИПВ) значимо не отличались, что лишний раз указывает на безвредность вакцинации [64].

Беременность

В идеале к моменту наступления беременности женщина должна быть полностью вакцинирована. Введение живых вакцин беременным противопоказано: хотя риск для плода не доказан, их применение может совпасть с рождением ребенка с врожденным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию. Вакцинировать беременную следует лишь в особых случаях, например, при предстоящем переезде в эндемичную зону или при контакте с управляемой инфекцией, к которой женщина не иммунна. При этом следует придерживаться следующих правил:

- в случае контакта с корью профилактика проводится иммуноглобулином; , в случае введения краснушной вакцины женщине, не знавшей о беременности, ее прерывание не проводится;

- вакцинацию против желтой лихорадки проводят только по эпидпоказаниям не ранее 4-го месяца беременности;

- АДС-М может быть введен при контакте с больным дифтерией;

- вакцинация против гриппа проводится сплит- или субъединичными вакцинами;

- вакцинация против бешенства проводится в обычном порядке;

- вакцинации против гепатита В не противопоказана.

Вакцинация беременных против столбняка рекомендуется ВОЗ как метод предот­вращения столбняка новорожденных в развивающихся странах. В России (Приказ МЗ РФ №174 от 17.05.99) противопоказано в первой половине беременности введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: