Комплект практического материала

по реализации модели сопровождения семьи и ребёнка раннего возраста в условиях дошкольного образовательного учреждения

 

Анкета для родителей

Уважаемые родители/

Просим Вас заполнить анкету. Ваши ответы помогут лучше узнать особенности развития вашего ребенка и правильно построить программу индивидуального оздоровления и воспи­тания в условиях детского сада. Со своей стороны гарантиру­ем полную конфиденциальность и использование предоставлен­ной информации только в интересах Вас и Вашего ребенка.

1. Фамилия, имя ребенка._______________________________________ ___________________________________________

2. Дата рождения ребенка_____________ ;________________________ ___________________________________________

3. Сведения о родителях и составе семьи:

Мама_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия (если другая), имя, отчество. Год рождения. Место работы, профессия.

Папа________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия (если другая), имя, отчество. Год рождения. Место работы, профессия.

Перечислите полный состав семьи, в которой постоянно живет ребенок, а также укажите возраст всех детей в семье_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кто из членов семьи больше проводит время с ребенком _________________________________________________________

4. Жилищные условия

Сколько комнат в Вашей квартире ____________________________________________________________________________

Есть ли у ребенка отдельная комната_______________________________ ___________________________________________

Были ли в семье конфликты (ссоры, развод и т. п.) ______________________________________________________________

Какое участие принимает отец в воспитании ребенка ____________________________________________________________

5. Сведения о рождении (заполняет мама):

Беременность_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(нарушения: токсикоз 1-й или 2-й половины

Роды______________________________________________________________________________________________________

(угроза прерывания и др.)

________________________________________________________________________________________________________________________

(плановые или преждевременные, естественные или кесарево сечение, гипоксия, другое)

Состояние ребенка______________________________________________ ___________________________________________

(рост, вес, обвитие пуповины, асфиксия и др.)

6. Развитие ребенка (от рождения до настоящего времени)

Перенесенные заболевания___________________________________________________________________________________

(какие и как часто)

________________________________________________________________________________________________________________________

Травмы до поступления в ДОУ____________________________________ ___________________________________________

Как долго ребенка кормили грудью ___________________________________________________________________________.

Когда начал сидеть_____________, ползать______________, стоять__________________, ходить ____________________

Раннее речевое развитие: когда появилось гуление____________________ _________________________________________

_______________________________ , лепет_________________________ _________________________________________,

первые слова (какие)________________________________________ _____________________________________________

фразы (какие)___________________________________________________________________________________________,

насколько активно речевое общение к настоящему времени (сколько произносит слов, как часто)___________________ 

Насколько активным был ребенок в первый год жизни,___________________________________________________

Когда стал самостоятельно есть ___________________________________ , умеет ли самостоятельно раздеваться (одеваться) или просит, чтобы ему помогли______________________________________________ , как происходило приучение к горшку и насколько долго?______________________________________________________________ _________________________________________

Просится ли на горшок сейчас (или умеет ходить самостоятельно)? _____________________________________________

Были ли длительные разлуки с родителями (матерью_________________ ,отцом )? _________Какова была реакция ребенка?___________________________________________________________________________________________________

Любимые занятия, игры ребенка_________________ _________________ ___________________________________________

Насколько долго ребенок может заниматься одним делом?________________________________________________________

Осуществляете ли вы совместные игры, направленные на развитие ребенка? ____________________________________ ____

Как именно (развитие речи, рисование и т. д.)? __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

 

Как ребенок к этому относится (без желания, крайне негативно, положительно, др.)? ________________________________;

Охотно ли идет ребенок в детский сад? Почему?______________________

Какие особенности поведения Вы замечаете? Вызывает ли что-то у Вас беспокойство? (Например, отрицательные привычки агрессивность по отношению к окружающим; излишняя обидчивость и т. п.)?___________________________-

__________________________________________________________________________________________________________

Как реагирует на общение с окружающими взрослыми и детьми ( боится, легко вступает в контакт и т. д.). есть ли желание с ними общаться?           __________________________________________________________________________________________

Как ведет себя в новой ситуации или с незнакомыми людьми? _________________________________________________

Какое настроение наиболее характерно для Вашего ребенка (спокойное, возбужденное, плаксивое, неустойчивое)_____________________________________________________________________________________________

Какой сон у Вашего ребенка (спокойный, беспокойный, глубокий)?________________________________________________

Бывают ли у Вашего ребенка и как часто нарушения сна? ________________________________________________________

Опишите аппетит и пищевое поведение ребенка.________________________________________________________________

Бывают ли у ребенка внезапные изменения настроения (безудержный плач, смех, икание, нервные тики

и лица)______________________ , избыточное потение и сердцебиение при волнении?_______________________________,

Не беспокоят ли Вас такие речевые проявления ребенка, как горловой спазм при волнении?_______________________ 

7 Что вас беспокоит в Вашем ребенке?___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

8 Какую помощь Вы хотели бы получить от педагогов и специалистов детского сада?_____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Спасибо!

 

Карта первичного приема ребенка раннего возраста в ДОУ

(для оказания ранней психолого-педагогической помощи)

 

Дата заполнения «_____ » _______________ 200 _ г. №________

Принимающий специалист

_________________________________

 

Формальные сведения

Фамилия___________________________________Имя_______________________________________________________          

Отчество_____________________________________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________________________________'

Социокультурный статус семьи

Фамилия, имя, отчество матери__________________________________________________________________________

Год рождения ________________________________________________________________________________________

Образование__________________________________________________________________________________________

Специальность________________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество отца____________________________________________________________________________

Год рождения_________________________________________________________________________________________

Образование__________________________________________________________________________________________

Специальность________________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности___________________________________________________________________________

Структура семьи______________________________________________________________________________________

Опекун______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Хронические заболевания в семье________________________________________________________________

 

 

Анамнестические сведения (заполняется со слов мамы)

Акушерский анамнез: от которой по счету беременности ребенок; возраст матери на момент его рождения   

болезни матери во время беременности___________________________________________________________________             

Протекание беременности: токсикоз 1-й, 2-й половины бере­менности; угроза выкидыша в 1-й, во 2-й половине беременнос­ти; травмы плода____________________________________________________________________________

(указать, какие)

неблагоприятные экологические факторы_________________________________________________________________

(указать, какие)

резус-совместимость___________________________________________________________________________________

Течение родов: по счету роды________ ; в срок________ ; преждевременные            ; применение стимуляции, инструментальное вмешательство __ ; травма во время родов

кесарево сечение .__________ .

Состояние новорожденного: асфиксия ______________ ; гипоксия_________________ ; обвитие пуповиной_________________; оценка по шкале Апгар__________________; рост ___ , вес при рождении______________; на какие сутки приложен к груди________________________________________________ ; длительность грудного

вскармливания ______________ ; дополнительные сведения______________________________________________       ,

Перенесенные заболевания (во сколько лет):

Корь____ '_  Ангина_________   Ложный круп_________ Осложнения от прививок _______________     

Свинка____ Коклюш________ Судороги___________Переломы костей______________Скарлатина_____  

Бронхиты _____  Аллергия, астма____________ Травмы головы__________________

с какого возраста речь стала средством общения

Другие заболевания____________________________________________________________________________________

 

Особенности психомоторного развития

Сенсомоторное развитие:

Держать голову стал с____ ; сидеть с_________ ; ходить с_______ ;

дополнительные сведения________________________________________________________________________________

Доречевое и раннее речевое развитие:

Появление ориентировочной реакции на звук_ ;  гуление ___________; лепет ___________; в каком возрасте стал понимать обращенную речь ____ ; первые слова ________ ; простая фраза ______________

не прерывалось ли речевое развитие_______________________________________________________________________

(если да, то по какой причине)

Сенсорные реакции (на свет, звук, запах, тактильная чувствительность) выражены —    слабо выражены __________

___________  отсутствуют.

Протекание сна (засыпает быстро, долго, не просыпается в пе­риод сна, пробуждается в хорошем настроении, деятелен) ______________________________________________________________________________________________________

Отношение к пище (наличие аппетита, избирательное отношение, активность при кормлении)_____________________              

Психологический статус ребенка

 Реакции ребенка на состояние дискомфорта (безразличие, плач, беспокойство) _________________________________

Реакции на мать (оживление, безразличие, вялые, запоздалые и др.) _____________________________________________-

Проявление самостоятельности (в движениях, в действиях, в самообслуживании) ________________________________

Отношение к окружающим людям________________________________________________________________________

Преобладающее настроение (жизнерадостное, угнетенное, безразличное, плаксивое и др.) _________________________

Каким игрушкам отдает предпочтение?___________________________________________________________________

Какие эмоции проявляет чаще (положительные, отрицательные), как (смех, плач, крик, улыбка и пр.)? _______________

Реакции на поощрение и порицание (есть, нет, адекватна)____________________________________________________

Жалобы со стороны родителей __________________________________________________________________________

Какую помощь родители хотели бы получить от специалистов ДОУ?__________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

 

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: