Оперативное лечение переломов.

Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся

на 3 группы:

1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вво-

дится в костно-мозговой канал.

2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне

костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.

3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова,

Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционный способ - стимуляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дисракцией области перелома

4. Панариций- остр гн процесс, локализ в мягк тк ладонной поверхн пальцев, в обл ногтя, около ногт валика, в костях и суст пальца. Бывают кожн, п/к, околоногт, подногт, сухожильн, костн, суставн, пандактилит. Первые 4 вида- поверх-ые. Клиника: кожн-болезн пузырь, гиперемия, просвеч желт гн. П/к- через неск сут безкая боль, гиперемия, уплотнен, припухл, флюкт нет. околоногт-боль, отек, краснота. При надавл выд гн. подногт-боль, под ногтем гной, отек, гиперемия. Боль усил при опуск руки. Сухож-боль расп на всю ладонь, гиперемии и отека нет. Костн- при вскр очага форм свищ, рентген-расплавл кост тк фаланги, секвестр. Суст-отек, боль в обл суст, разв пат подвижн в суставе,крепитация. Рентген-расш суст щели, деструкция фаланг. Пандактилит-палец увелич, деформир, кожа багров, напряж, свищи. Лимфаггит, лимфаденит. Сужение суст щелей, деструк кост. Признаки общ интоксик. Леч- консерв (местно после операции наклад повязки с а/септ, промыв ран, иммобилиз пальца, а/б, дезинтоксикац тер, физиотерапия) Хир леч (подкожн-клюшкообр разрез, дрежаж, повязка; околоногт-разрез дугообразн или 2 параллел от края до осн ногтя. Подногт- часть ногтя с гн уд. Сухож-вскрыт влагалища сухлж, параллел разрезы по ладонно-бок пов-ти пальца на осн и ср фалангах. Костн- продол параллел разрез, широкая некрэктомия мягк тк, дренаж. Суст- резекция сустава, созд артродеза. Пандактил- широк дренир-ий разрез тк, резекция костей и хрящей, вскытие карманов.

 

БИЛЕТ№16 Операц поле- это место предполаг операции, разреза. Провод. санитарно-гигиенич обраб, смену постельн и нательного белья. В день операции сбривание волос в обл операц. На операц столе обраб поле химич а/септ (хлоггексидин, перврмур, йодсод преп. Соблюд правила: широкая обраб, от ценьра к периф, загрязн участки обраб в последн очередь, многократ обраб в ходе операции- обраб перед огранич стерил бельем, перед разрезом, перед налдож швов и после. при экстрен операц сбрив волос, кожу обраб 0,5%нашатырь, затем по схеме.

2. Наруш водно-сол баланса: связ с диареей, обезвож и массивной кровопотерей. Необ дать обильное пите, трансфузию заместит р-ми. При увелич водного баланса- отеки, асцит. Прин диуретики (чтобы масса не сниж более чем на 1 кг/сут).

3. Обморок- кратковременн потеря созн из-за сниж мозг кровообр, явл остр формой сосуд недост. Возн из-за расшир сосуд внутр орг, депонир в них крови, перераспред кр происх из-за ишемии мозга, при длит стоянии, быстром вставании, уд асцитической жижкости, несоблюд постельного режима после ганглиоблокаторов. Клиника: сниж АД, бледн, тахик, частый пульс, отсутст созн. Леч- горизонт полож, горячее питье, нашатырь, сосудосуж ср-ва. Коллапс- остр сосуд недост, возн из-за депонир кр во внутр орг, сниж ОЦК, АД, мин объем кр. Разв при слабости, ушибе миокарда, инфекц з/б, отравл. В клинике отлдичия от шока- измен в друг орг Серая кожа, тахик, глухость серд тонов, увелич ЧДД, сниж АД, пульса. При шоке созн сохр, шок – р-ция орг на сверхсильный раздраж, сопровожд расстройств функции нервн, дых, к/о, эндокр, обменн процессов и выд функции почек. Коллапс-острая развивающаяся сосудистая недостаточность,хар-ся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением ОЦК.Потеря сознания при коллапсе м.наступить только при критическом уменьшении кровоснабжения Г.М.Отличием коллапса от шока:является отсутствие для шока патофизиологических признаков симпатадреналовой реакции,нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии,кислотно-щелочного состояния,генерализованного нарушения функций клеток.Данное состояние может возникнуть на фоне интоксикации,гипо или гипергликемии,пневмонии,при физическом и психическом переутомлении.Клиника:Проявление резкого ухудшение состояния,головокружение,потеря сознания,кожные покровы бледные,выступает холодный пот,выступает легкий акроцианоз,поверхностное,учащённое дыхание,тахикардия(синусовая).Первая помощь:определить степень нарушения сознания,её этиологию и оценить общее состояние больного.(Кофеин,мезатон!преднизолон,строфантин,глюкозу,р-р хл.натрия,оксигено-терапия)

 

4. Рожа- инфекц з/б, хар остр очаговым серозным и серозно-геморрагич восп кожи или слсз, лихорадк, интоксик. В-гемолитич стрептококк гр А. М/о через раны внутрь. Серозное восп, выд токсины и ферменты, следов токсокоз, лихорадка. В кр- His. Наруш прониц сосудов, восп стан серозно-геморрагич. Распред стрепто по лимф путям – наруш лимфообращ. Стрепток превращ в L-формы в коже и лимф сос (рецидив з/б). Классиф: по проявл (эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагич, буллезно-геморрагич), по тяж (легк, ср тяж, тяж), по частоте возник (первичн, повторн, рецидивир). Клиника: Начальный период (общ интоксик, темпер до41, озноб, тошнота, рвота, слаб, гол боль, боли в лимф узлах), период разгара (4-5 сут; + если эритематозная ф-ма- четкая гиперемия с неровными контурами, отек, местный жар; если эр-геморр-+мелкоточечн кровоизл; эр-булл- эритемы, пузыри с серозн экссуд; бул-геморр- пузыри с геморргач экссудатом, слсваются, синюшно-черного цвета, обширные некрозы, возможно присокед вторичн инфек), период рекрнвалесценции (исчез призн интоксик, сниж восп р-ии, в теч 2-4 нед отек, шелуш, пигмент кожи). Леч- а/б, с/а, при рецидивах-цефалоспор 2 поколения, дезинтоксик тер (первые 5 дней), лазер, ГК, аскорбин

к-та. При буллезн ф-ах- вскрытие пузыря, повязки с а/септ. Эр и эр-геморраг – конечность возвыш ф-мы, открыт или тонкий слой мази с с/а. Проф- полноценное леч, зазерн облуч, курс лимфотропного введ а/б (цефалосп), иммунотер, коррекция лимфооттока.

 

БИЛЕТ№17 Планирование хир отд- включ операц блок, палаты хир отд, перевяз, процедурные, приемное отд и DS-ие кабинеты. Работа хир стационара нач с разд больных на чистые и гн. В гн-хир отд работает свой персонал, отд перевяз, процедурн, операц. Это отделение нах в отд помещ. В приемном отд больных так же раздел на чистых и гн. Выполн сан-гигиен обраб больных и их переодевание. В хир отд для созд сан режима провод ежедневн влажная уборка с прим а/септ и 1 раз в 3 дня- влажн уборка стен. Имеется отдельн сан режим для персонала, также их провер на бациллоносит, изолир работников с простудн и гн з/б. Операц блок- это набор спец помещен для выполн операции и провед обеспечив их м/п. Блок должен расп в отд помещении или крыле здания, д.б. отделен от хир отд спец тамбуром. В нем разд 4 зоны срерильности: зона стерильного режима (операц, предоперац и стерилиз), зона строгого режима (для хран хир инструм, аппаратов, медикаментов, кабинет перелив кр, помещ для дежурн бригады, каб старш операц сестры), зона огранич режима (для обеспеч работы оперблока), зона общ режима (кабинет зав, ст медсестры, помещ для разбора грязного белья).

2. Физич спос остан кровотеч- это термич способы остановки кровотеч, осн на св-ве высок темпер сверт белки и на способн низк темпер выз спазм сос. Диатермокоагуляция осн на прим переменного тока высокой частоты. Прим при кровотеч из сос жир клетч, мышц и мелких сос ГМ. Осное прим-сухось раны. Лазер прим при жел кровотеч, гемофилии, онкооперац. Криохирургия исп при операциях на ГМ, печени и почках, при уд опух. Хим и био методы. В-ва для резорбтивного (при поступл в-ва в кровь) и местного д-ия (при контакте с кровоточ тк). В-ва общего резорбтивного д-ия исп при внутр кровотеч. наиб эффект прямое перелив кр, перелив плазмы, тромбоцит массы (при кровотеч, связ с недост факторов сверт кр), ингибиторы фибринолиза- этамзилат, аскорб к-та, викасол (при кровотеч при операции на легких, сердце, циррозе печени, септич сост). В-ва местного д-ия при при паренхим кровотеч (фибриновые пленки, био и антисептич тампоны и гемостатич коллаген губки, тромбин).

3. Замедленная консолидация- затяжное по времени восстан перелома. Сращение по замедленн типу из-за недост Са, недост иммобилиз, возраст, возможна частичная интерпозиция мягкими тк. Осложн: остеоимелит. Леч: продление иммобилиз или хир вмешат. ложные суст- сращение между отломками полностью отсутст. Пространство заполн мягк тк. Леч- аппарат Илизарова, хир вмешат, витам, оптим пит.

4. Флегмона- остр разлитог гн восп жир клетчатки и клетчаточных пространств. Гр+/Гр- кокки. Это самостоят з/б, но м.б. осложн. ген процессов (карбункул, абсцесс,рожа). Разл гн, гн-геморрагич, гнилостная форма. Различ поверхностные и глуб. Клиника: быстрое появ и распр болезненн припухлости, гиперемия, наруш функции, темпер постоянная до 40, призн общей интоксик, с-м флюктуации, высок лейкоцтоз, сдвиг влево. Леч- местно сухое тепло, УВЧ, всрытие под общ обезбол с рассечен кожи, п/к клетчатки на всю длину восп. 3%перекись, рыхло тампонир марлей, смоч а\септ., протеолит ф-ты, ранный вторичный шов. перевязки, иммобилиз гипсовыми лонгетами.

 

 

БИЛЕТ№18 1. Методы стерилизации перчаток.

Стерилизация изделий из резины, хирургических перча­ток, мочевых катетеров и т.д. производится согласно ОСТ 42 21-2—85 чаще всего паром под давлением (в II режиме стерилизации). Резиновые изделия, прошедшие дезинфекцию и пред стерилизационную очистку, помещают в стерилизационные коробки различной модификации, тщательно следя за тем чтобы не было перегибов, т.к. после стерилизации они hе расправляются. В условиях поликлиники может пpимeнятьcя стерилизация химическим методом (использование 6% раствора перекиси водорода или 1% раствора дизоксона-1). В промышленных условиях применяются газовый и радиацион­ный методы стерилизации.

Отдельно остановимся на дезинфекции и стерилизации хирургических резиновых перчаток. Перчатки, запачканные гноем, кровью и т.д., в проточной воде не моют! Они предвари­тельно подвергаются дезинфекции путем погружения в один из дезинфицирующих растворов и смесей (см. "Химический метод дезинфекции"). Иногда для дезинфекции можно исполь­зовать кипячение в дистиллированной воде в течение 45 мин. После дезинфекции перчатки нуждаются в проведении предстерилизационной очистки по обычной методике ручным спо­собом. В ЦСО для этого применяется специальная машина, которая за цикл обрабатывает до 50 пар перчаток. После этого перчатки сушат на специальных рамах-подставках. Суш­ка перчаток на батареях центрального отопления категоричес­ки запрещается! В условиях стационара наиболее оптималь­ным методом стерилизации считается применение пара под давлением в режиме II по ОСТ 42-21-2—85. Перед загрузкой перчаток в бикс их обрабатывают тальком или крахмалом, после чего раздельно заворачивают в марлю.

Для стерилизации может применяться и химический ме­тод, но для этого необходимо погрузить в раствор всю внут­реннюю и наружную поверхность перчаток одновременно. При этом используют один из следующих растворов:

- 6% раствор перекиси водорода при температуре 50 °С в течение 180 мин,

- 1% раствор дезоксона-1 при температуре 18 °С в тече­ние 45 мин.

После проведения химической стерилизации перчатки дважды погружают на 5 мин в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем стерильным корнцангом переносят в стериль­ный бикс, выложенный простыней.

В промышленности используется газовый метод стери­лизации перчаток (окись этилена).

Методика проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий из полимерных материалов (различ­ные виды дренажных трубок, кольца сшивающих аппаратов, бужи и т.д.) такая же, как и для изделий из резины, стерилиза­ция осуществляется паром под давлением в режиме II по ОСТ 42-21-2—85. Так как большинство пластмассовых изделий не переносят высоких температур, их чаще стерилизуют хими­ческим методом при температуре не менее 18 °С с погружени­ем в 6% раствор перекиси водорода в течение 360 мин или 1% раствор дезоксона-1 в течение 45 мин. После стерилизации изделия промывают в стерильной воде и помещают в сте­рильные банки с притертой крышкой или металлические ем­кости с тройным раствором.

В промышленности для стерилизации изделий из поли­мерных материалов применяют радиационный и газовый ме­тоды.

2.Проба на индив сомвестим. По с-ме АВ0 (на белую тарелку сыв-ку кр реципиента 0,1 мл + капля кр донора 0,01 мл. Смеш. Р-ция при комн темпер в теч 5 мин. Если нет агглют-та гр кр.). На резус-фактор (р-ция в центрицужной пробирке без подогрева в теч 5 мин. На дно пробирки вносят 2 капли сыв-ки реципиента, 1 каплю донорской, 1 каплю 33%декстрана, перемеш, вращ 5 мин, +3-4 мл физр-ра, перемеш, оценив р-т. При агглют кр не совместима). Биопроба (снач струйно вливают 15 мл крови, затем прекращ. Если появл клинич р-ции (боль в пояснице, одышка, сниж АД, увелич ЧДД, пцльса, гиперемия) прекращ перелив. Если норм, то еще 15 мл 3 мин. Наблюд (так до 3 раз). если норм все, то осущ всю гемотрансфузию. Биопробу не проводят, если пациент под наркозом. Если кр не совместима, то сниж АД, гиперемия по ходу вены, измен цвета кожн покровов, необ контроль диуреза (сниж скорости или прекращ, измен окраски мочи цвета мясных помоев).

3. Осн прицины леч переломов. 3 метода: консервативное леч, скелетное вытяж, оперативное леч (остеосинтез). Обязат костных отломков в анатомич правильное полож. Должно устран смещение по длине, по ширине, по оси. Правила репозиции-обезбол, сопоставление периферич отломков по отношению к цент, контрольна рентгене. Иммобилизация- обеспеч неподвижности кост отломков по отнош друг к другу (при помощи гипс повязки, воздействии тяги, при хир леч-с помощью металлич конструкции). При переломе лодыжек, лучев кости иммобилиз не >4-8 нед, шейка бедра-4-6 мес.

Ускорение образ костной мозоли (необх восстан к/о, улучш микроциркуляции в зоне перелома, устран метаболич сдвигов в орг). Консерв леч-исп при закр переломах без знач смещения отломков. Репозиция ручным методом, иммобилиз гипсовыми повязками. Преимущ-простота, прим амбулат леч. Недост- не всегда успех при одной репозиции, атрофия мышц, суставов, большая тяжесть повязок, трудность передвиж, трудность за наблюз за мягк тк. Скелетное вытяж (диафизарн перелом бедра, костей голени, шейкм бедра, голеностопного чустава, плеч кости). Преимущ-точность репозиции, возможность леч ран. Недост- необ стационарн леч, сложность исп, риск остеомиелита, поврежд сос. Оперативн леч-остеосинтез (откр перелом, поврежд сос, нервов, интерпозиция мягк.тк- наличие мягк тк между отломками, неправильно сросш переломы, перелом шейки бедра, позвонков). Преимущ- точная репозиция и надежная иммобилиз. Недост- разв инф, необх повторного вмеш для уд конструкции. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (перелом длинных костей, раневая инф в зоне перелома, ложный сустав). Преимущ-прочная фиксация перелома, точное сопоставление отломков, возможность удлин кости. Недост- поврежд сос и нервов, инф в месте спиц. 3 правила выбора леч:безопасность для больного, миним сроки сращения, максим восстан функции. А/б, профил пролежней, коррекция сосуд наруш, вит, белки, иммунокоррекция.

4.Сепсис-ответная генерализов р-ция орг на микробную инвазию. Стаф, стрепток, киш, синегн пал, анаэробы, бактероиды. Разв при наличии восп очагов любой локализ и величины (чаще при обширн гн процессах). Источником гн инф явл гн з/б кожи, п/к клетч, перитониты, урогенитальные инф, гн з\б легких, плевры, остеомиелит, ожоги, обморож, синуситы, менингит. Клиника: нач з/б лихорадка до 40 (пост, ремитир), озноб, гол боль. тошнота, потеря аппетита, утомляем, геморрагич высыпания на коже, раневая поверх с гн затеками, гипотония, тахик, увелич сердца, систолич шум, раздвоение тонов (признак септич миокардита). Одышка, тахипноэ, наруш дренжной функции легких, энцефалопатия, эйфория/депрессия, тремор рук. угнет созн, глюки, ступор, кома, увелич печени, селез, желтуха, п/к кровоизл в месте инъекци,белок, мочевой с-м, олигурия, лейкоцитоз или лимфопения. DS: серологические, морф, бактериологич, УЗИ, МРТ, забор кр на стерил на высоте темпер. Леч- санация первичного очага и очагов метастатич пораж, ХТ, комплексная терапия полиорганной недостат, иммунотерапя, респираторная тер, энергопластич обеспеч, убирают септич очаги (ворота), некрозы, производ дренир очагов, а/б в 1 часы

 

 

БИЛЕТ№19 Искусст гипотермия. Механизм гемостатического эффекта гипотермии- спазм кр.сос., замедлен кровотока, томбоз сос. Местная гипотермия исп для проф кровотеч, образ гематом в раннем послеоперационном периоде. Для этого на рану приклад пузырь со льдом на 3 часа. Прим при носовом кровотеч (на обл переносицы)., при жел (на эпигастрий или ввод холод р-ры через зонд). Криохирургия- локальное замораж при операциях на ГМ, печени, леч сосуд опух.

2. Методы временн остан кровотеч- налож жгута (артер лето 1,5, зима до 1; вен лето 4-6ч, зима- 2-3ч) При налож жгута на шею исп шину Крамера. Грубые длит сдавления тк-парез, паралич конечности, ишемич неврит. Пальцевое прижатие арт: сонная –попер отросток 6 шейного, п/ключ-1 ребро, плечевая-обл внутр пов-ти плеч кости, бедренная –лобковая кость. Прим при подготовке к налож жгута или при его смене, при ампутации конечности. Сгибание конечн в суставе. Тампонада раны, наложение давящей повязки (при кровоте из вен, небольших артерии, из мягк тк, покрыв череп, локтев и коленн суставы). Для этого марлевый тампон вводят в рану, фиксир давящей повязкой. прижатие сосудов ране пальцами (в экстренн ситуац во времи операц). Временное шунтирование сосуда (при повреж крупных артер сос; в оба конца артерии вводят плотную эластич трубку и концы сос фиксир на ней лигатурами на неск часов-неск сут).

3. Анкилоз- неподвижность суст вследствие сращения суст пов-ей. Причины (остр и хрон инфекц в суст, разруш суст концов пат процессами при ранениях и травмах). Различ фиброзный, хрящевой и костный. Леч: артропластика, артродез или остеотомия для созд функционально выгодного полож конечности

Контрактура- огранич пассивных движ в суст, вызв рубцовыми стягиваниями кожи, сухожилий, з/б мышц, суст, болевым рефлексом. Леч: ортопедич тер, леч по факторам, вызв контрактуру, массаж, хир вмеш.

4. Недост вен к/о: острая-вызвана остр тромбофлеб, тромбозом и поврежд магистральных вен. Клиника: внезапные ноющие боли в конечности, усилив при движ, прогрессир отек и цианоз, выбух поверх вены, при пальпации боли по ходу сос-нервного пучка. Если из-за тромбофлеб, то темпер увелич, если тромбоз-темпер нет. Леч- дезагреганты (аспирин), а/коаг, п/восп (диклофенак), ангиопротекторы, венотонизир ср-ва (троксерутин). Показ к операции- восх тромбофлебит с риском разв тромбоэмболии, абсцедирование. Хронич недост: варикозная б-нь (п/к вены выбухают, напряжены, извиты в вортик полож, тяжесть к вечеру, судороги по ночам, трофич язвы. Постепенно появл отек, цианоз. Троф язвы чаще появл в нижней трети голени и медиальн лодыжке. Хир леч-флебэктомия, склерозирующая терапия (в вены вврд спец в-ва, выз тромбоз и полную облитерацию вены). Консерватив (препятствует прогрессир з/б-ношение эластич бинтов, прим ангиопротекторов и венотоников). Посттромботич б-нь нач с острого тромбоза глуб вен, сопров отеком конечности, чувством тяжести, цианоз. Постепенно появл трофич расстройства, затем трофич язвы. Для выявл прим допплерографию, рентгеноконтрастную флебографию. Консерват леч- раз в 6 мес-дезагреганты, а/коаг, УФО, лазерное облуч кр, ангитпротекторы, венотоники. Хир леч-отсекают здоровую v/saphena magna в нижней трети бедра с сохр устья. Дистальный конец вены проводят над лоном на противоположную сторону а анастомозир с глубокой веной бедра ниже места закупорки.

 

 

БИЛЕТ№20 Мед в России нач в др руси (помощь при монастырях). Обуч хир раньше чем в европе. впервые были костоправные школы (царь Алексей 1654г). Петр1 открыл госпитали, лек школы, первый завод мединструм. 1 академия мед-хир в Питере и Москве 1798. Первый учебник по анатомии Загорский. Бушем созд большую хир школу (состоял Буяльский, выполн резекцию верх челюсти, уд аневризмов, руководил заводом мединструм, создал инструм, исп сейчас). Осн хир школы в Питере- Буш.

 Пирогов 1810-1881г. в 18 лет законч Моск универ, в Германию, где нач профессорс деят-ть. Внес свой вклад в разв хир, создал топограф анатрмию, внедрил обезбол, асепт, а/септ, методы остан кровотеч, эфирный наркоз, прим ректальный и ЭТН, разраб методы перевязки аорты, язычн артерии, хир внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам. Особый вклад в военно-полевую хир (внедрил приближ медпомощи к полю боя, сортировку раненых, созд подвижных госпиталей, прим гипсовую повязку для леч переломов. Разраб осн положения а/септ, предлож описание травм шока. В 45 лет покинул мед-хир академию и посвятил себя литер-ной и общ деят-ти). Бобров-операции мозг грыжи, костн туб, разраб аппарат для инфузионн терапии, основопол больш школы хир). В нач XXв Федоров-ЖВП, урология. Бурденко-военно-полевая хир. Вишневский-техника местной анестезии. Петров-онкология.

2. Наркоз сомбревином и оксибутиратом. Преимущ-быстрое наступление наркоза без ст возб, ввод медленно. 100мкг на кг. Сомбревин сочет с барбитуратами, исп на 1 этапе наркоза(введ в наркоз), раздраж вен стенку, быстро очищ в крови, через 20 мин не опр в сыв-ке. актив вагус (саливация). исп часто в стомат. Оксибутират Na сочет с др ср-ми, не вл на токс, выз релаксацию скелетн мышц, повыш устойч тк сердца и ГМ к гипоксии. Нарк акт-ть маленькая (ввод в больших дозах). Ст хир наркоза через 30-40 мин после в/в введ. При для вводного, базисного наркоза, обезбол родов, гипоксич отекеГМ.

3. Р-ры для коррекции КОС и водно- эл баланса: кристаллоидные быстро приник через ст капилляров в межклет простр-во, восстан дефицит жид-ти, покид сосуд русло, делятся на р-ры, соотв по электролитному составу рН плазмы кр- базисные р-ры (р-р Рингера, Лактасол) и р-ры, отлич от плазмы кр- коррегирующие (физр-р, дисоль, трисоль, NaHCO3). Осмотич диуретики (маннит, сорбит) повыш осмомолярность плазмы, увелич ОЦК и почечн кровоток.

4. Анаэробн Гр+ пал (клостридия перфрингенс, септикум, актиномицет бовис, бифидобактерия бифидум) Гр+ кокки (стрептококкок анаэробус, пептококк нигерс), Гр-пал (бактероиды, липтотрихия бкалис), гр- кокки (вилонелла парвула). По микробном этиологии (клостридиальн, неклострид), по хар-ру микрофлоры (моно, полиинф и смеш), по пораж части тела (мягк тк, вн орг, кости, суст, серозн полости,кр русло), по распр (местные огранич, неогранич, системные), по источн инф (экзо/эндогенные), по происх (вби. внебольн). клострид клиника: рана сухая, скудные отдел с неприян запахом, кожа цианотична, бледная, просвеч сети расшир вен, мышцы отечны, при газообраз-хруст и крепитация. Рентген-слоистость. Бактанализ. Общие с-мы- общ интоксик, бред, заостривш черты лица, сухой облож язык, субфебрилитет, сниж АД, лейкоцитоз, анемия, сниж диуреза. В моче-белок. Неклострид клиника: в виде флегмоны с пораж п/к жир клетч, фасции, мышц. Разлитой процесс, способн к прогрессир. Отек кожт, гиперемия, пропитывание П\к жир клетч серозной жид-ью, некроз фасций + с-мы клострид + олигурия. Леч-хир (широкие лампасные 5-6 разрезов для сниж ишемии тк и подачи возд, широкая некрэктомия при огранич процессе, ампутация конечн при ранении магистр сос, тяж огнестрельный перелом, безуспешность щадяших операции). Общ леч- а/гангрен сыв-ок, в/в перелив кр, а/б, покой, высококаллор пит. Проф- ранняя хир обраб ран, полное иссечение нежизнеспос тк, налож первичных швов строго по показ, иммобилиз, проф охлажд и отморож конечн.

 

 

БИЛЕТ№21 1. Наркоз газообразными наркотическими средствами.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.

Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне кото рого . наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал- натрий. Препараты используют в виде 1% рас твора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

Э та п II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

Э та п III - вы ведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О2 , Р СО2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р О2 , Р СО2 , рН, ВЕ).

Во время наркоза медицинская сестра ведет а нестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

2. осложн перелив кр: механич хар-ра (1.острое расш сердца-остр циркуляторное наруш и остр серд-сос недост, возник из-за перегрузки сердца введенной кровью. Затрудн дых, боль в сердце. цианоз губ, сниж АД, аритмия, тахик. Леч-прекращ перелив, кровопускание, в\в кардиотонические ср-ва +диуретики. 2.возд эмболия возник при введ возд. Возбужд, затрудн дых, цианоз лица, сниж АД, нитевидн пульс. Леч- серд ср-ва, опустить голову, поднять ноги, пункция лег арт. 3. тромбозы из-за попад в вену б-ого сгустков. Боли в груди, одышка, кашель, кровохарканье, бледность, цианоз кожи. леч- активатор фибринолиза, гепарин, декстран в/в). Реактивного хар-ра (1. гемотрансфуз р-ции: пирогенные разв при попад в кр прдуктов распада белков донорской крови или жизнедеят-ти м/о, повыш темпер тела, жар, озноб, тахик, гол боль. Леч-прекращ перелив, жаропоиж ср-ва, нарк анальгет, а/His; аг р-ции возн при сенсибилиз антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы. Озноб, повыш темпер, брадик, боль в пояснице, гол боль. Леч- а/His, серд-сос преп. нарк анальгет, дезинтоксикац и п/шок р-ры; аллергич р-ции обусл сенсибилиз орг к разл Ig. Крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, сниж АД, затрудн дых, хол пот, цианоз, глухость тонов, отек легких. Леч-десенсибилиз, ГК, нарк преп, серд-сос. 2.гемотрансфуз шок разв при перелив несовместим гр кр. Проявл ОПН (анурия, полиурия, восстан функции почек), реконвалесценция. Леч-инфуз тер, преднизолон, фуросемид.

3. Ушиб-закр механ поврежд мйгк тк без видимого наруш их анатомич целочтности. возн в рез-те падения, удара, перелома. Чаще встреч наружние ушибы конечночти, головы, живота. Боль появл при травме, характер меняется при усилении отека. Припухлость-болезненное уплотнение без четких границ, переход на здоровые тк. Кровоподтек зависит от глубины кровоизлияния (сразу, либо на 2-3 сут). цвет кровоподтека опр измен распада Hb (красн-зелен-желт). На место ушиба-давящая повязка. В теч 1 сут-пуз со льдом с перерывами на 30 мин каждые 2 ч. Большие гематомы пунктируют через 7 дн, уд кровь, давящ повязка. При резком движ может-растяж (чаще голеностопного суст)-локал боль, припухл, боль в суставе. Леч- покой давящ повязка, 1 сут холод, затем тепло. Разрыв мышц при чрезмерном их напряж. Чаще икроножн, 2глав плеча. В момент разрыва-боль, отсутст функции, на месте разрыва впадина/гематома. При неполном разрыве-гипс лонгета, при полном-сшив мышцы. Разрыв сухожилий сопров болью, наруш функции сустава. Леч-сшив сухожилий.

4. Организация помощи онко больным- помощь в специализ ЛПУ, осущ профилактические осмотры, диспансерное наблюд с предрак.з/б, курсы луч и ХТ, контрол за состоянием, статистику. В онкостационарах-все способы леч злокач новообораз (разраб проблемы теор и практич онко и прим наиб совр методы DS и леч.

 

 

БИЛЕТ№22 Футлярная анестезия по Вишневскому- Р-р анестетика ввод под давлением в футляры, распротран в них и проникает к нервам. Тугие инфильтраты продвигаются по футлярам и сливаются вместе. Инфильтрацию тканей осущ. до вскрытия футляра. В инфил легко опр сосуды, нервы, что позволяет избеж их поврежд. Для анестезии исп 0,25 % новок с адр в кол-ве 800-1000 мл.(опер на щит жел). Исп 2 шприца (2- и 5-мл). Снач инфильтр кожу, затем вводят новокаин в подкожную клетч После рассеч мышц р-р ввод по ср линии, он охват железу как футляр.

2. Предоперационный период-время от поступл бол-го в ЛПУ до нач операции. Вкл опр показ и срочн опер, доп методы исслед для опр сост орг, опр степень анестезиолого-операционного риска, осущ подготовку психич сост, подготовка орг, коррекция с-м гомеостаза, проф эндоген инф, выбор обезбол, премедикация, подготовка операц поля, транспортировка в операционную, уложить б-ого на стол. Предоперационная подготовка д/б краткосрочной, быстро эффективной и напр на уменьш степени гиповолемии.. Спец предоперац подготовка провод в соответствии с з/б, проводят промыв жел, катетеризац моч пуз, очистит клизму. Опр срочности операции: жизненные показ (возник при з/б, при которых отсрочка-это смерть. Это продолж кровотеч при разрыве внутр орг, остр з/б орг брюшн полости, гн-восп з/б), абс показ (злокач новообраз, стеноз привратника, механ желтуха, хрон абсцесс), отн показ (грыжа, доброкач опух, варикозное расш вен), П/п: серд-сосуд, дых недост, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия, анемия, кома, шок. Оценка операц риска- общее сост больного, объем и характер операции, характер анестезии. Доп методы исслед (для оценки больного-наличие жажды, объм потери жидкости с рвотой, опр объем кровопотери, аллергии, трансфузионный анамнез, з/б печени и почек, осмотр слиз, спадение поверхн вен свид о дегидротации, цианоз пальцев, мраморная окраска кожи-наруш микроциркул. Обяз ЦВД (N 50-150 мм водного ст), опр АД, пульс, ЧДД, одышка, шумы и хрипы в легких, ЭКГ. Премедикация для сниж интра и постоперац осложн. На ночь-снотворное, за 40 мин в/м или п/к 1мл 1-2% р-ра промедола, 1 мл пентозоцина, 2 мл фентанила. Перед операц осматр рот, уд протезы.

3. рана- мех наруш целост кожи,сзиз или глуб тк, внутр орг при одноврем наруш целосности наружных покровов. Разл по причине поврежд (операц, случайные), по хар-ру поврежд (резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженн, рваные, укушан, огнестрел, смеш), асептич, инфицир, генойные, по отн к полостям (проник, непроник), от возд факторов (неосложнен, осложненн). Клиника: боль (из-за порад R и нерв стволов), интенсивн зависит от площади пораж, псих сост, характ предмета и скорости нанесения травмы. Кровотч зависит от кол-ва пораж сос и вида. Зияние опр величиной, глуб, кол-ом наруш эластич волокон. Учитыв созн, вид кожн покров, пульс, дых, вид транспорт, вид ПМП. При осмотре опр размер, вид, наличие деформации, подвижность суст.

4. Предраковые сост: это хронич з/б, на фоне к-ых увелич частота злокач опух. Мол жел-дисгормональная мастопатия, жел- хрон язвы, полипы, хрон атрофич гастрит, матка-эррозия и лейкоплакия шейки. Такие пациенты подлежат диспансерному наблюд. Ежегодно осматр онкологом.

 

 

БИЛЕТ№23 Осложн при прим а/б: аллергич р-ции (сыпь, отек Квинке, наруш дых, бронхоспазм, анаф шок), токсич д-ие (ото, нефро, гепатотокс), развитие дисбактериоза (чаще разв у детей и при длит исп а/б в высоких дозах), формир устойчивых штаммов м/о.

2. Классиф местн анестез по способу и месту введ (блокада бол импульсов из обл операции, осущ на разн уровнях, начиная от нервн R и завершая сегментами спин мозга). Терминальная (блок R), инфильтрац (болк R и мелких нервов), проводник (блок нервов и нервных сплет), эпидуральная и спинномозг (блок на ур корешков спин мозга), также различ в/костную и в/в регионарную анестезию (прим редко).

3. транспотр иммобилиз –обеспеч неподвижности поврежденной обл на время перевозки пострадавшего. Показ: перелом костей, вывихи, ранения суст, обширные поврежд мягк тк, магистр сос и нервов, ожоги, отморож, раневая инф. Задачи: покой поврежд конечн, предотвращ смещ отломков, предупрежд вторичного кровотеч, уменьш боли. Правила прим: максимал раннее исп, наложение шины на одежду и обувь, придание конечности физиологич полож, не скрывать жгут, налож шины на смежные суст. Ср-ва иммоб: штатные, подручные. Иммобилиз с помощью станд ср-в- прим носилки, пластиковый щит ростом с человека, лестничная шина Крамера, шина Еланского исп при поврежд верхнего грудного отд позвоночника и шеи. Шины из пластмассы и пневматические шины, шина Дитерихса при поврежд бедра, тазобедр и коленн суст. При переломах позвоночн б-ого –на носилки, прикрепл к носилкам ремнями.

4. Осн признаки и леч доброкач опух: клетки повторяют клетки ткани орг, рост медленный экспансивный, нет метастазов, рецидивов, не оказ вл на общ сост, округл ф-мы, четкая граница с окр тк, гладкая пов-ть, мягкая или плотно-эластич консистенция, связи с кожей нет, регианарные лиф.узлы не измен, не угрож жизни. Леч- операция (показ: постоянн травматиз опух, наруш функции орг, косметич дефект, неуверенность в ее доброкачественности). Принципы леч- оп полностью уд в пределах здоровых тк вместе с капсулой, если она есть)

 

 

БИЛЕТ№24 Земская мед нач разв после отмены крепостного права, ее стр-ра вкл врачей и специалистов в сельскиз районах. Осн проблема- недост ср-в, выд гос-ом, и наличие большого кол-ва больны. Врачи проявл умение, терпение, оказ ПМП каждому. Земский врач д.б. выезжать в соседн села и оказ там ПМП.

2. Совр методы детоксикации (уд токсина и предупрежд поступл токсич продуктов в кр) достиг за счет ранней операции, иссеч или вскрытия очага восп с уд гноя и некротизир тк. Может вып некрэктомия, с помощью лазера, исп протеолит ф-ов, дренажей. Исп 2 способа: интракорпоральный (вып при сохр фильтрационной функции почек, напр на стимул выд-ой функции орг: форсир диурез, восстан моторики ЖКТ, сниж концентр токсинов за счет разбавл кр. Исп инфузионную тер, которая напр на развед кр и связ токсинов с послед выд их почками- р-р глюкозы, реополиглюкин, р-р электролитов. Форсир диурез основан на исп естеств уд токсич в-в из орг. Необх водная нагрузка (р-р Рингера- Локка), потом ввод диуретики + глюкозу + преп белков.В общем б-ой получ 4 л, выд- 3л. Плазмоферез осн на отд плазмы путем центрифугир кр. Форм элементы возвращ обратно б-му). Экстракорпоральный (из орг отводят кр, плазму, лимфу и пропуск через сорбенты. Для гемосорбции исп угольн сорбенты и насосы. Лимфосорбция- дренир гр лимф проток, уменьш конц мочевины, N, билируб).

3. Леч травм шока: первичный осмотр (оценка гемодинамики, опр кровотеч, адекватность самост дых), устран остр дых расстройств (DS наруш дых, провед ИВЛ), коррекция остр гемодинамич наруш (измер АД, пульса, закр массаж сердца, поддержка ОЦК), остан наруж кровотеч, обезбол, DS и леч всех поврежденных обл. При остр наруш к/о ввод кровезам (декстран, реинфузия аутокрови из полостей), катетеризация вены (для увелич АД).

Для остановки кровотеч исп тугая тампонада раны, давящая повязка, жгут, зажимы, прошивка сосудов. Обезболив- блок местнысм анестетиками при пост контроле АД, морфин, наркотин, кодеин, папаверин. Для устранения псих р-ции- диазепам. При поврежд др обл (гр кл-дренирование; сердце с тампонадой кр сос- торакотомия; живот- лапароцентез; дальн тер- респираторная, инфузионно-трансфузионная, многоуровневая, серд- сос., коррекция метаболизма, а/б, детоксикационная терапия.

4. Признаки злокач опух- атипия и полиморфизм кл, инфильтрир быстрый рост (опух пронизывает окр тк, сос), высокая митотическая акт-ть кл, метастазир, пов-ть бугристая, границы нечеткие, деревянная каменистая консистенция, неподвижн, есть связь с кожей, изъязвления на коже, лимф узлы увелич, б/б, рецидивы, выз интоксикацию и кахексию.

3 способа леч- хир (радикальный, соблюд принцины абластики (меры по предупрежд распр во время операц опух кл (разре в пределах здоров тк, не травмир тк опух, перевязка вен сос, отход от опух, перевяз полых орг выше и ниже опух, уд опух единым блоком, огранич рану салфетками), антибластика (уничтож во время операции отделившихся кл опух. Исп электронож, лазер, обраб 70% спиртом, в/в химиопреп), зональность (уд опух и зоны, в которой м.б рак кл; при экзофитном росте отступают 5-6 см, при эндо- 8-10см), футлярность (уд фасциального футляра). Луч терапия – исп установкм для рентгенотер (спец аппар, заряж радиоактивн Со 60). ХТ- цитостатики (циклофосфамид), антиметаболиты (метотрексат), п/опух а/б (митомицин, сарколизин), иммуномодул (интерлейкин и интерферон), гормон преп (синтетич эстрогены, андрогены и преп с а/эстрогенной акт-ю).

 

 

БИЛЕТ№25 Проводник регионарн анестезия достиг путем подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплет проксимальнее иннервируемой им зоны. Анестезия снач достиг проксим отд, затем дистальные. Исп прокаин, лидокаин, бепивакаин (1-2%). Разл анестезию по Лукашевичу-Оберсту (исп при вскрытии панариция, на осн пальца наклад жгут, дистальнее его с 2 сторон ввод по 1-2 мл 1-2% прокаина. Через 7 мин проверяют анестез), анестез по Усольцевой (при опер на кисти), блок плеч сплетения при опер на верхн конечности, блок бедр, седалищ и запирательного нервов при опер на н/к. Проводн анестез исп как самост, так и в сочет с нейролептаналгезии.

2. Показ к перелив: абс (остр кровопотеря, травм шок 2-3 степ, обширн опер с больш кровопотерей), относ (анемия, з/б с тяж интоксик, длит ковоточ, наруш сверт с-мы, сниж иммунного статуса орг, отравления). П/п: абс (остр серд-лег недост, сопроовожд отеком легких), относ (тромбоз, эмболия, расстройство мозг к/о, ИБС, септич эндокардит, миокардит, ГБ 3 ст, з/б печени, почек, БА, туб, ревматизм). Гемотрансфузию нельзя производить при наруш обменных процессов в орг, при налич хрон з/б и опух. 3. Электротравма- пораж чело эл током, возн в рез-те д-ия технич или атмосф электричества. Местно- участи сухого некроза округл, линейной ф-мы, в центре- втяжения, края приподняты. Гиперемия вокруг некроза отсутств. Боли нет. Эти ожоги всегда глубокие. Осложн-вторичн некроз тк из-за тромбоза магистр сос (до гангрены). Общие с-мы: брадик, напряж пульса, глух тоны, аритмия, фибрилляция жел, наруш дых, асфиксия, головокруж, наруш зрения, параличи, разрыв мышц при сокр, потеря созн, недост печени и почек, летаргия. ПМП: прекратить возд эл тока, реанимац м/п, сухие асептич повязки, в стационар. Некрэктомия, повязки с а/септ, протеол ф-ми. Обезбол, перелив кровезамещ р-ров, серд преп (при развитии шока).

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: