Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

 

Диагноз: Неревматический кардит приобретенный, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, тяжелый, острое течение, СН IIБ ст., ФК III по NYHA.

Диагноз поставлен на основании а) жалоб на рвоту, потерю массы тела, влажный кашель; б) данные анамнеза болезни – в возрасте 11,5 мес. Перенес ОРВИ с катаральными явлениями, жидким стулом, болями в животе, субфебрилитетом; через 2-3 недели появились утомляемость во время игр, одышка. Симптомы нарастали – влажный кашель ночью, рвота, потеря веса, бледность кожи при нормальной температуре; в) объективные данные: тяжелое состояние, кожа бледная, область сердца – небольшой сердечный горб, разлитой верхушечный толчок, значительно расширена левая граница 155

сердца, тахикардия, тоны сердца приглушены, особенно I тон, на верхушке негрубый систолический шум, симптомы сердечной недостаточности: одышка 44 в минуту, в нижних отделах легких единичные влажные хрипы, увеличение печени, селезенки; г) в дополнительных методах обследования – клинич. ан. крови – небольшой нейтрофилез, на ЭКГ – признаки левограммы, перегрузки левого предсердия и левого желудочка, на R-грамме КТИ – 60 % (2 степень увеличения), на ЭхоКС – увеличение левых полостей, снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (фракция изгнания 40 %).

2. Оцените представленные результаты обследования. Оценка проведенных обследований приведена в обосновании диагноза.

3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку? Какой биохимический показатель крови надо определить для подтверждения диагноза? Дополнительные методы обследования: Б/х ан. крови: протеинограмма, серомукоид, проба Вельтмана, тимоловая, СРБ, АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ_{1-2 фракции},, R-графия грудной клетки (левый бок с контрастированием пощевода), ан. мочи, измерение диуреза. Ферменты КФК, ЛДГ подтверждают диагноз.

4. Проведите дифференциальный диагноз. Дифференцировать с ВПС с обогащением малого круга. Признаки ВПС могли бы проявиться с рождения, и при такой тяжелой СН порок протекал бы тяжело, проявился рано. Характер шума, приглушенные тоны, особенно I тон, не характерны для ВПС. На ДопплерЭхоКС при ВПС выявлены были бы патологические потоки. Врожденный кардит достоверен, если симптомы патологии проявляются внутриутробно или в роддоме; вероятный – если симптомы появляются в первые месяцы жизни без предшествующего интеркуррентного заболевания. Больной развивался до 11,5 мес. по возрасту.

5. Окажите неотложную помощь в случае развития отека легких. В случае развития отека легких:

 

а) Положение ребенка с возвышенным головным концом. б) Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (удалить слизь электроотсосом, грушей). в) Ингаляции увлажненного кислорода 70%, пропущенного через 33% спирт по 15-20 минут. г) Раствор лазикса 1% - 1,2 мл в/в д) Раствор преднизолона 3% - 1 мл (30 мг) в/в струйно. е) Раствор седуксена 0,5 % - 0,7 мл в/м. ж) При сохраняющемся низком сердечном выбросе – добутамин (в палате интенсивной терапии) титровано 60 мкг/мин (5 мкг/кг/мин) в физиологическом растворе. з)При отсутствии эффекта и угрозе остановки сердца – ИВЛ. и) После купирования отека легких и стабилизации гемодинамики – сердечные гликозиды в поддерживающей дозе (0,01 мг/кг) с последующим назначением ингибиторов АПФ (капотен 0,5 мг/кг в 3 приема) и антогонистов альдостерона (3 мг/кг). 156

Эталон задачи № 19

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь, активная фаза, активность II-III степени, ревмокардит возвратный, недостаточность митрального клапана, вальвулит аортального клапана, СН IIА ст., ФК II по NYHA.

 

Диагноз поставлен на основании: а) жалоб на утомляемость, субфебрилитет; б) анамнез болезни - 2 года назад перенес ревматическую атаку, закончившуюся формированием недостаточности митрального клапана, настоящее ухудшение состояния после охлаждения; в) объективные данные – бледность, одышка в покое, разлитой верхушечный толчок, смещенный влево, систолическое дрожание, расширение левой границы и верхней сердца, дующий систолический шум на верхушке, связанный с I тоном, проводящийся экстракардиально; протодиастолический шум во II-III межреберье слева от грудины, вдоль левого ее края, тахикардия, снижение АД; г) лабораторные данные: клинический ан. крови - небольшой лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; ЭКГ – синусовая тахикардия, левограмма, перегрузка левого желудочка и левого предсердия, эндокардиальная ишемия миокарда левого желудочка.

2. Какие еще обследования необходимо провести больному? Б\х ан. крови: протеинограмма, серомукоид, проба Вельтмана, тимоловая, СРБ, АСТ, АЛТ, иммунологические показатели – АСЛО, АСГ, АКА, ЦИК, иммуноглобулины А, М, G, мазок из зева и носа, ДопплерЭхоКС, ФКГ, R-графия грудной клетки.

3. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечнососудистой системы. Разлитой усиленный верхушечный толчок свидетельствует о поражении аортального клапана, об этом же свидетельствует систолическое дрожание; дующий систолический шум на верхушке, проводящийся экстракардиально, связанный с I тоном – признак митральной недостаточности; «льющийся» вдоль грудины протодиастолический шум – проявление аортальной недостаточности. Характеристика сердечных тонов в задаче не дана.

4. Составьте план лечения данного больного. Лечение: режим IБ, диета –10. ограничение соли до 3 г/сутки, жидкости – 75 % от диуреза предыдущего дня, антибактериальная терапия (бензилпенициллина натриевая соль), НПВС (диклофенак-натрий), глюкокортикостероиды (преднизолон), кардиотрофики (рибоксин, или элькар, или милдронат), ингибиторы АПФ (капотен), назначения других препаратов для лечения СН I-IIА не требуется; аскорбиновая кислота, рутин.

5. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрасте.Преобладание экссудативного компонента воспаления в клинике дает более частое поражение сердца у детей с выраженным кардитом, вовлечением в процесс сердечных оболочек, перикарда, клапанного аппарата, кожных проявлений. Но в настоящее время тяжесть этих проявлений и частота вовлечения в процесс серозных оболочек значительно снизилась.

157

Эталон задачи № 20

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, без поражения глаз, полиартрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, III степень активности, R стад. I-II, ФС IIа.

 

Диагноз поставлен на основании: 1) анамнез заболевания – болен 10 лет, когда в 3-хлетнем возрасте после гриппа появился артрит коленного сустава, затем в процесс вовлекались все новые и новые суставы; 2) объективные данные – утренняя скованность, дефигурация и припухлость многих суставов, вовлечение в процесс тазобедренного сустава; 3) .лабораторных данных: кл. ан. крови – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, б/х ан. крови - диспротеинемия, гиперглобулинемия (увеличение α₁ и γ фракций), увеличение серомукоида, R-графия - эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

2. Какие еще обследования следует провести больному? Ан. крови на РФ, СРБ, АСЛО, АНФ, ЦИК, сывороточные иммуноглобулины; ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ суставов, УЗИ паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка), ан. мочи на суточную потерю белка, ан. мочи по Зимницкому; консультация ортопеда, осмотр окулиста – среды глаз (на щелевой лампе)

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса? Наиболее часто в начале заболевания дифференцируют с реактивным артритом, ревматизмом. РА чаще имеет доброкачественное течение, быстро купируется, тем не менее требуется время для установки окончательного диагноза. Ревматизм развивается у детей школьного возраста, чаще поражаются несколько суставов, артрит имеет летучий характер, быстро купируется при лечении НПВС, с самого начала заболевания выявляются признаки поражения сердца.

4. Составьте план лечения больного. Лечение: диета 10, режим свободный (II) ограничивать движения больному нельзя. Постельный режим только на период выраженного болевого синдрома, по его стиханию сразу назначается массаж, ЛФК. Медикаментозная терапия – НПВС (диклофенак-натрий 2-3 мг/кг), необходимо подключить базисную терапию – метотрексат внутрь или в/м 10-15 мг/м2 поверхности тела, физиопроцедуры на суставы, компрессы с димексидом, симптоматическая терапия (по мере обследования и наблюдения за больным, фолиевая кислота (в день приема метотрексата).

5. Как объяснить частоту поражения глаз при этой патологии? Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании. Частое поражение глаз ревматоидным воспалением связывают с эмбриональным сродством тканей суставов и сосудистого тракта глаз, имеющих общее мезенхимальное происхождение. Наиболее характерна триада симптомов – вялотекущий увеит, лентовидная дистрофия роговицы и осложненная катаракта (значительное снижение остроты зрения, слепота).

 

Эталон задачи № 21

1. Поставьте предварительный диагноз больной. Диагноз: Лабильная артериальная гипертензия.

158

Фон: Синдром вегетативной дисфункции по смешанному типу с преобладанием симпатикотонии.

2. Составьте план обследования. Б/х ан. крови: холестерин, Са, К, КЩР, креатинин. ЭхоКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, КИГ (кардиоинтервалография), R-графия черепа, осмотр окулиста (глазное дно), консультация невропатолога.

3. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания? Психотравма (развод родителей), начавшиеся конфликты с товарищами по школе). Имеет очаг хронической инфекции – хр. тонзиллит, отягощенная наследственность по НЦД (у матери), гипертоническая болезнь (у бабушки по линии матери).

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Следует исключить органическую патологию ЦНС, хр. нейроинфекцию. Дифференцировать с симптоматическими АД – исключить почечную патологию (паренхиматозную, реноваскулярную, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитома, синдром Иценко_Кушинга).

5. Наметьте план лечения больной. Оказание неотложной помощи при развитии гипертонического криза. Соблюдение режима дня, ЛФК, ограничение поваренной соли, мучных изделий, жирного мяса, сладостей. Массаж области шейно-воротниковой зоны, физиолечение, электросон, водные процедуры, психотерапия. Седативные средства (пустырник, валериана, боярышник), адаптогены, ноотропы, при внутричерепной гипертензии – диакарб, беллоид (или беллатаминал, белласпон).

 

При развитии гипертонического криза: а) измерить давление. б) корвалол 14 капель. в) Капотен 12,5 мг (1/2 таб.) или Нифедипин 10 мг (1 таб) под язык до полного рассасывания. Через 15 -20 мин. повторно измерить артериальное давление.

Эталон задачи № 22

1. Обоснуйте предварительный диагноз. Д-з: Системная красная волчанка, активная фаза, акт. II-III ст., эритематозная «бабочка», полиартрит, люпуснефрит, подострое течение.

 

Диагноз поставлен на основании: а). Жалобы – на полиартралгию, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость; б). Анамнез заболевания – перенес ОРВИ с высокой лихорадкой, после чего на фоне субфебрилитета отдыхал в Крыму; в). Объективных данных – эритема в виде «бабочки» на лице, припухлость и болезненность суставов, увеличение лимфоузлов;

г). Лабораторные данные – в кл. ан. крови – тромбоцитоз и лейкопения, резко ускоренная СОЭ, в анализе мочи – эритроцитурия, в б\х анализе крови– диспротеинемия; гипер α₂ и γ-глобулинемия, увеличение серомукоида. По 159

пробе Зимницкого – снижение диуреза, никтурия, гипостенурия. Клиренс по креатинину – нижняя граница нормы.

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания. Диагностические критерии СКВ у данного ребенка – эритематозная бабочка, полиартрит, поражение почек, тромбоцитопения, лейкопения.

3. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания и есть ли его признаки у больного? Люпуснефрит

4. Какие дополнительные обследования необходимы больному, что бы подтвердить диагноз? Ан. крови на LE клетки, кровь на АНА (антинуклеарные антитела), гемостаз (АФС?)

5. Назовите принципы лечения данного заболевания. Основные принципы лечения: системное применение глюкокортикостероидов (преднизолон) , базисная терапия (цитостатики, например, циклофосфамид, метотрексат; циклоспорин А; аминохинолиновые препараты – плаквенил), иммуноглобулины для в/в введения, антикоагулянты, антиагреганты, симптоматическая терапия.

 

Эталон задачи № 23

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. Диагноз: Острая ревматическая лихорадка I, активная фаза, акт. III степени, эндомиокардит, вальвулит митрального клапана по типу недостаточности, СН IБ, ФК II. Диагноз поставлен на основании больших критериев диагностики ОРЛ Киселя-Джонса (кардит, полиартрит) и малых (воспалительные изменения в ан. крови – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение серомукоида и СРБ, и удлинение интервала PQ по ЭКГ) с учетом обязательного условия – наличие стрептококкового анамнеза (за три недели до заболевания перенес ангину). 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза? а) Доплер-ЭхоКС для подтверждения вальвулита митрального клапана и оценки параметров работы сердца. б) Уровень АСЛ-О для подтверждения инфицированности β-гемолитическим стрептококком группы А. 3. План лечения: 1. Стол 10

2. Режим I Б.

3. Диклофенак 0,05 по 1 т × 2 р в день внутрь после еды (2-3 мг/кг)

4. Преднизолон 0,005 (0,7-0,8 мг/кг)

 

в 7 ч – 2½ таб ( 12,5 мг) в 11 ч – 1 ½ таб ( 7,5 мг) в 14 ч – 1 ½ таб ( 7,5 мг) 5. Пенициллин 500000 х 4 р/день в/м, с последующим переходом на Бициллин-1. 6. Аспаркам по ½ т × 3р/ день 7. Магне-В₆ по 1 таб × 2 р в день 160

8. Аскорбиновая кислота 0,05 х 3 раза в день внутрь. 4. Прогноз у данного больного. Прогноз для больного определенно назвать пока нельзя. Но есть прямая угроза формирования митрального стеноза. В то же время, у детей высокие восстановительные возможности и окончательно говорить о пороке сердца можно не ранее, чем через 6 месяцев от начала заболевания. 5. Какие морфологические изменения являются маркерами данного заболевания? Гранулемы Ашофф-Талалаева.

Эталон задачи № 24

1. Ваш клинический диагноз? Первичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, активность II степени, миокардит, вальвулит аортального клапана по типу недостаточности, острое течение, СН IIА, ФК II. 2. Основные критерии диагностики. Выделение гемокультуры (зеленящий стрептококк) и обнаружение вегетаций на коронарной створке митрального клапана. 3. Принципы лечения. а) Парентеральное введение высоких доз антибиотиков (в/в и в/м) б) Выбор бактерицидного антибиотика, поскольку возбудитель внутри вегетаций защищен от иммунных факторов, а/б с бактериостатическим действием для его элиминации недостаточно. Чаще применяют бетта лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, или ванкомицин). Если возбудителем является зеленящий стрептококк или энтерококк, то необходимо добавить гентамицин. в) Дозы антибиотиков должны быть высокими и превышать минимальную бактерицидную концентрацию. г) При любой схеме антибактериальной терапии длительность лечения должна быть не менее 6 недель. 4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. К группе высокого риска относятся: Лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся:

• Пациенты с протезированным клапаном сердца или лица, которым применялся протезный материал для восстановления клапана сердца;

• Лица с ИЭ в анамнезе;

• Пациенты с врождённым пороком сердца, некоррегированным пороком сердца «синего» типа;

• Лица, порок сердца которым был полностью устранён с использованием протезного материала или устройства при открытой операции на сердце, либо при внутривенном доступе, если с момента операции прошло менее 6 месяцев;

• Пациенты с устранённым врождённым пороком сердца с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или

161

 

устройства, либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндотелизацию;

• Лица, имеющие клапанный порок с регургитацией, вызванной структурными аномалиями клапана, после операции трансплантации на сердце.

 

Умеренный риск:

• Приобретенные пороки сердца

• Пролапс митрального клапана с регургитацией

• Незаращение Боталлова протока

• Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

• Двустворчатый аортальный клапан

• Гипертрофическая кардиомиопатия

 

Низкий риск:

• Пролапс митрального клапана без регургитации

• Состояние после катетеризации полостей сердца, аорто-коронарного шунтирования, установки искусственного водителя ритма

 

Схемы профилактики инфекционного эндокардита При среднем риске ИЭ Амоксициллин (амоксиклав) детям старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) 1 г внутрь за 1 час до вмешательства и 0,5 г через 6 часов после него. Детям 5-10 лет 0,5 г и 0,25 г, детям 2-5 лет и 0, 125 соответственно. У детей младше 2-х лет общая суточная доза должна составить 20 мг/кг. Внутривенно препарат назначается в тех же дозах за 30 минут до вмешательства и через 6 часов после него. При высоком риске ИЭ. Ампициллин 50 мг/кг + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 минут до вмешательства; амоксициллин ½ суточной дозы через 6 часов после вмешательства. Ванкомицин 20 мг/кг в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы – через 8 часов после него. 5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребенка? Развитием недостаточности аортального клапана. 162

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Эталон задачи № 25

1. Обоснуйте диагноз, укажите этиологию заболевания. Диагноз: Острый бронхиолит, ДН 2. Этиология – вирусная (РС-вирусы, парагрипп III-V)

2. Назовите основные звенья патогенеза. Некроз мерцательного эпителия мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой, гипертрофия гладкой мускулатуры бронхов, десквамация эпителия и обтурация просвета дыхательных путей некротизированными массами.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать с обструктивным бронхитом (также характерна клиника бронхиальной обструкции, но течение менее тяжелое, без тяжелой дыхательной недостаточности, с более быстрым эффектом от комбинированной терапии бета-2-агонистами и ингаляционными кортикостероидами); Синдромом аспирации – в анамнезе обычно указывается факт вдыхания инородного тела (жидкости), сопровождавшийся приступом кашля. Муковисцидоз – отягощенный семейный анамнез, сопутствующий синдром мальабсорбции. Бронхиальная астма – повторные эпизоды бронхиальной обструкции, наличие других аллергических заболеваний у ребенка, отягощенный семейный аллергологический анамнез.

4. Назначьте лечение, обозначьте тактику оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности. 1. ингаляции увлажненного кислорода под контролем пульсоксиметрии

2. ингаляции β2-агонистов возрастной дозе(сальбутамол, фенотерол, сальбутамол+фенотерол) на физиологическом растворе через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа, далее повторять ингаляции каждые 4 часа;

3. ингаляционный кортикостероид будесонид(пульмикорт) 250-500 мкг каждые 12 часов

4. муколитические препараты после купирования обструкции – амброксол(лазолван) по 1,0 мл 2 раза на физиологическом растворе через небулайзер;

5. вибрационный массаж, постуральный дренаж;

6. при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии – внутривенные инфузии системных глюкокортикостероидов(преднизолон) 1 -2 мг/кг и метилксантинов(эуфиллин 2,4%)

7. необходим контроль газов крови, при нарастании гипоксии выше 60% – перевод в реанимационное отделение, ИВЛ

 

 

5. Укажите прогноз заболевания. Прогноз благоприятный, заболевание завершается полным выздоровлением. При выписке из стационара необходимо обсудить с родителями перспективы течения аллергии (с учетом отягощенного семейного анамнеза и раннего перевода на искусственное вскармливание). Является фактором риска развития бронхиальной астмы после 2 лет 163

Эталон задачи № 26

1. Поставьте диагноз. Диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН2

2. Проведите дифференциальный диагноз. Дифференцировать заболевание необходимо с бронхиальной астмой (за этот диагноз отягощенный анамнез, наличие атопического дерматита у ребенка, клиническая картина обструкции, подтверждением диагноза могут стать повторные эпизоды обструкции, возникающие не только в связи с инфекцией, но и с нагрузкой, ночные, а также определение специфических IgE антител к аэроаллергенам); Муковисцидозом (подтверждение – потовая проба); Туберкулезом (проба Манту с 2, 5 TE PPDL); Порок развития легких (в случае повторных эпизодов обструкции с тяжелой дыхательной недостаточностью, торможением физического развития возможно проведение диагностической и лечебной бронхоскопии, компьютерной томографии легких). ВПС (эхокардиография); Синдром аспирации (рентгеноскопия органов грудной клетки).

3. Назначьте лечение. Ребенка необходимо госпитализировать. Оксигенотерапия под контролем пульсоксиметрии. Обильное теплое питье. Повторные ингаляции Β2-агонистов короткого действия в течение часа каждые 20 минут, далее каждые 4-6 часов (сальбутамол, фенотерол) через небулайзер или дозирующий аэрозоль со спейсером. При недостаточном эффекте от бронхолтиков – ингаляционные кортикостероиды – будесонид (пульмикорт) по 250-500 мкг через небулйзер каждые 12 часов. После купирования бронхиальной обструкции - муколитики – амброксол( (лазолван)). Вибрационный массаж, постуральные дренажи.

4. Напишите план диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение включает контроль факторов риска (атопический дерматит, частые ОРВИ, аденоиды, курение родителей, наследственность по атопии), соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты, элиминация потенциальных аллергенов из окружения ребенка, санация носоглотки, прием бактериальных вакцин (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19 и другие) в сезон респираторных инфекций, закаливание, соблюдение режима дня.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: