Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей.

Анамнез: Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились выделения крови в повышенном количестве.

Последний раз на осмотре у гинеколога была 4 года назад. Наследственность не отягощена. Менструации с 11 лет, установились через 2 года, по 5-6 дней, через 24 дня, обильные, безболезненные. Последняя – 2 недели назад.

Половая жизнь с 15 лет вне брака. Было 6 беременностей: одна из них закончилась нормальными родами, пять - артифициальными абортами без осложнений. Гинекологические заболевания: неоднократно лечилась по поводу трихомоноза, уреаплазмоза, хламидиоза. В 27 лет перенесла гонорею, лечилась в стационаре.

Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное. PS-88 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 36, 4°. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистая несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально. Уретра и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, бочкообразной формы, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Наружный зев зияет, из цервикального канала отходят кровянистые выделения. При дотрагивании до нее инструментом кровотечение усиливается.

При бимануальном исследовании: шейка матки очень плотная, бочкообразно расширенная, неподвижная. Тело матки увеличено до 9-недельного срока беременности, плотное, ограниченное в подвижности, безболезненное.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки и тело матки резко гипертрофированы, плотные. В параметриях опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища обнаружено большое количество лейкоцитов, обильная кокковая флора и трихомонады.

Кольпоскопия: на задней губе шейки матки в области наружного зева выявлен участок размером 1х1, 5 см, который при обработке раствором Люголя дал отрицательную реакцию на йод. Подэпителиальная сосудистая сеть шейки матки выражена, имеются варикозные расширения, сосуды на некоторых участках обрываются.

 

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем нужно дифференцировать данное состояние больной?
3. Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?
4. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
5. Гистологическое исследование подтвердило данные кольпоскопии.
6. Поставьте клинический диагноз.
7. К какой клинической группе отнесете данную больную?
8. Какой метод лечения может быть выбран для этой больной?
9. Что нужно сделать в плане подготовки больной к основному методу лечения?
10. Где должно проводиться лечение больной?
11. В какую клиническую группу вы переведете больную в случае успешного лечения?
12. Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением врача?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 87

Больная Д., 31 года; поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации (по 4-5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно, получала антибиотики, аутогемо-терапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27 до 29-летнего возраста, от беременности предохранялась, принимая двухфазные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1, 5 года контрацептивы не принимала.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36, 8˚, боли значительно уменьшились.

Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Рост волос на лобке по женскому типу. В зеркалах: Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эрозирована, из цервикального канала отходят мажущие кровянистые выделения. Бимануально: при пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при смещении. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластической консистенции, яйцевидной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы.

С диагностической и лечебной целью произведено выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.

Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела нормальная, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.

На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6 х 6 х 8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 2 мл. темной не сворачивающейся крови.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса.

Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходила. Стенки правой трубы утолщены.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

1. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?
2. Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?
3. Поставьте клинический диагноз.
4. Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.
5. Предложите план ведения больной.
6. Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?
7. Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной?
8. Какое лечение следует провести и послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 88

Больная Ф., 50 лет, обратилась с жалобами на тяжесть внизу живота, увеличение его объема, обильные длительные месячные, зуд во влагалище, бели с неприятным запахом “тухлой рыбы”, запоры, частое и безболезненное мочеиспускание.

Считает себя больной последние 2 недели, к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. Боится онкологического заболевания.

Анамнез жизни: в детстве болела корью, ОРЗ, ангиной. Взрослой перенесла сотрясение головного мозга II ст., страдает ожирением II-III ст., вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу.

Анамнез гинекологический: менструации с 12 лет установились сразу (по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные до заболевания). Последние 2 года менструации длятся по 6-7 дней, обильные, болезненные.

Половая жизнь с 30 лет вне брака. Первая и единственная беременность в 1988 году в возрасте 38 лет протекала с гестозом II ст. во второй половине беременности, закончилась кесаревым сечением. Ребенок жив. С 1988 к врачу не обращалась. Половой жизнью жила эпизодически, вне брака.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Питание повышенное (ожирение II-III ст.). PS – 80 уд. в мин. удовлетворительного наполнения, AD – 130/90. Кожа и видимые слизистые бледные, несколько пастозны. Зев чистый. Небные миндалины увеличены, но без видимых патологических изменений.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ритмичные, на верхушке – систолический шум. В легких дыхание везикулярное. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки и пальпируемого опухолевидного образования, верхний полюс которого на 2 см ниже пупка. В области пупочного кольца выпячивание в диаметре 4х4 см, вправляющееся с незначительной болезненностью.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу.

В зеркалах: влагалищная часть шейки матки укорочена. Из цервикального канала свисают рыхлое багрово-красного цвета полипоподобное образование размером 2, 5х5 см. Влагалищное отделяемое обильное, гнойно-пенистое с неприятным гнилостным запахом.

Бимануально: Влагалищная часть шейки матки длиной не более 1 см, плотная, охватывает “родившееся? ” полиповидное образование на ножке толщиной 1 см, исходящей из левой стенки цервикального канала в области внутреннего зева.

Тело матки величиной с 18–недельную беременность, имеет бугристую поверхность неравномерной консистенции, неподвижно из-за величины, умеренно болезненно при пальпации. Придатки не определяются. Своды свободны.

 

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и определите тактику.
2. С чем нужно провести дифференциальную диагностику и каким методом можно определить природу полипообразного образования и опухоли матки.
3. Правильно ли поступил врач женской консультации, направив больную в стационар без предварительного обследования и лечения? На какой объем лечения он предварительно рассчитывал?
4. После обследования в стационаре в анализе крови обнаружено малокровие. Как вы считаете какого оно происхождения? В мазках обнаружены влагалищные трихомонады. Что это за заболевание? Необходимо ли провести его лечение в первую очередь?
5. Какие дополнительные методы исследования вы можете предложить для уточнения диагноза?
6. Какую лечебно-диагностическую операцию предложите на 1-ом этапе лечения?
7. Что будет являться вторым этапом лечения От чего зависит метод лечения?
8. При отсутствии онкологического заболевания есть ли показания к оперативному лечению в связи с заболеванием матки и какие? (перечислить).
9. Если объем оперативного вмешательства (по показаниям) ограничимся надвлагалищной ампутацией матки или ее экстирпацией, то у этой больной с учетом возраста будете ли удалять придатки, если не обнаружите видимых патологических изменений.
10. После удаления матки с придатками, чем может осложниться состояние женщины.
11. Нуждается ли в обследовании и лечении половой партнер в связи с обнаружением трихомонадного кольпита у больной.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 89

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая женщина 25 лет, с регулярными хорошими схватками, начавшимися 10 часов назад. Роды и беременность вторые, первые роды – три года назад, нормальные. Беременность доношенная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. А/В D = S = 120/70 мм рт.ст. Пульс, температура тела в пределах нормы. Окружность живота 92 см., высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное, в области дна матки пальпируется крупная, плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается слева выше пупка, 136 уд. В 1 мин. ритмичное, тоны сердца звучные.

Во время проведения обследования излились околоплодные воды в умеренном количестве.

При влагалищном исследовании – влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 5-6 см., плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Во влагалище определяются обе ножки плода, ягодицы не достигаются. Мыс крестца не определяется.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие данные акушерского исследования подтверждают диагноз?
3. Какова предполагаемая масса плода?
4. Составьте план ведения родов.
5. Какое пособие в родах применяется при данном варианте предлежания плода, его цель и техника выполнения?
6. Какие осложнения возможны в данных родах?
7. Что следует предпринять, если после рождения ребенка до нижнего угла лопаток дальнейшее его продвижение прекратится?
8. Перечислите признаки, по которым можно отличить выпавшую ручку от ножки.
9. Каковы должны быть особенности ведения беременных при данном виде предлежания плода?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 90

Роженица 36 лет доставлена машиной скорой помощи с активной родовой деятельностью, которая началась около 11 часов тому назад. Из анамнеза – в детстве перенесла корь, взрослой часто болеет простудными заболеваниями.

Менструации с 14 лет, установились сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность шестая, предыдущие закончились – две – нормальными срочными родами, без осложнений и 3 – артифициальными абортами, два из которых осложнились воспалительными процессами матки и придатков.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела нормальная, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 80 уд. в 1 мин. АД D=S=120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное - 140 уд. в 1 мин.

Через 20 мин после перевода в родильный зал родилась живая, доношенная девочка массой 3650 гр.

Спустя 10 минут из половых органов появились кровяные выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее расположено на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с наложенным на нее зажимом на уровне вульварного кольца при глубоком вдохе втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня при глубоком выдохе. При надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина втягивается во влагалище.

Кровянистые выделения из родового канала усилились, кровопотеря, составившая 400 мл. продолжается.

 

Вопросы:

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: