Респираторная терапия и ИВЛ

Для диагностики острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) следует использовать следующие критерии:

1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или сугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.

2. Визуализация органов грудной клетки (ОГК): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом.

3. Механизм отёка: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего ЭхоКГ.

4. Нарушение оксигенации (гипоксемия): — легкая (200 < PaO2 /FiO2≤ 300 при ПДКВ или CPAP ≥ 5 см вод. ст.); — умеренная (100 < PaO2 /FiO2 ≤ 200 при ПДКВ или CPAP≥ 5 см вод. ст.); — тяжелая (PaO2 /FiO2 ≤ 100 при ПДКВ или CPAP ≥ 5 см вод. ст.).

У больных с тяжелым сепсисом (септическим шоком) при появлении гипоксемии (SpO2≤ 90%) не следует задерживать начало респираторной поддержки.

При развитии ОРДС у пациентов с тяжелым сепсисом (септическим шоком) при проведении ИВЛ следует избегать больших дыхательных объемов и высокого инспираторного давления (давление плато). Рекомендуется проводить ИВЛ с низким дыхательным объемом (6 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) и ограничением давления плато.

Рекомендуется ИВЛ всегда проводить с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). ПДКВ устанавливается для предотвращения спадания легкого в конце выдоха. Установка ПДКВ на основании оценки оксигенации с учетом FiO2, требуемого для поддержания адекватной оксигенации, является наиболее приемлемым подходом. Альтернативным подходом является подбор ПДКВ с помощью измерения торакопульмонального комплайнса (чтобы получить наивысший комплайнс, отражающий степень рекрутирования и объем легких). Стратегии респираторной поддержки с высоким уровнем ПДКВ может иметь преимущество при умеренном и тяжелом ОРДС.

Проведение маневра рекрутирования («открытия») альвеол у пациентов с ОРДС можно рекомендовать только при развитии рефрактерной гипоксемии. Кроме того, применение этой стратегии может быть оправдано после эпизодов «респираторного дистресса» и/или инвазивных манипуляций (транспортировка, фибробронхоскопия, трахеостомия, пере- интубация, аспирации секрета и др.), а также как метод оптимизации подбора ПДКВ. Оптимальный эффект от проведения маневра «открытия» альвеол в большинстве случаев наблюдается только на ранних стадиях ОРДС.

Пермиссивная гиперкапния (РаСО2 выше нормальных значений) может применяться у пациентов с ОРДС, если требуется минимизировать давление плато и дыхательный объем.

Положение на животе (пронпозиция) или положение на 135 градусов лежа на боку рекомендуется применять при тяжелых нарушениях оксигенации (PaO2 /FiO2 ≤ 100).

У больных с сепсисом-индуцированным ОРДС неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) может использоваться лишь в некоторых случаях, когда показания к НВЛ тщательно проверяются и ожидаемый положительный эффект превосходит возможные риски.

Больные, которым проводится ИВЛ, должны находиться в полусидящем положении, с поднятием головного конца кровати на 30–45 градусов, чтобы предотвратить развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Перевод на самостоятельное дыхание.

Протокол отлучения от вентилятора должен применяться во всех случаях проведения ИВЛ. Ежедневно должна проводиться оценка возможности прекращения вентиляции. Если проба на спонтанное дыхание успешна, можно попробовать больного экстубировать.

Седация и релаксация

Постоянная или периодическая седация пациентов с сепсисом при проведении ИВЛ должна быть минимальной. При проведении седации препараты должны титроваться до достижения определенной цели.

У пациентов с сепсисом без ОРДС миорелаксанты по возможности должны быть исключены. Если требуется применение миорелаксантов, то следует использовать болюсное введение по требованию или постоянную инфузию под контролем нейромышечного мониторинга. При длительном назначении необходимы «окна» для оценки состояния сознания пациента. Рекомендуется короткий курс миорелаксации (менее 48 часов) у пациентов в ранней стадии ОРДС при PaO₂ /FiO₂ < 150.

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: