КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Стр 1 из 8Следующая ⇒ МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ПО НАПИСАНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ     Санкт-Петербург 2018 г.     УДК   617-089 ББК 54.5 М54   Рецензенты: Вахитов М.Ш., д.м.н., профессор Кафедры общей хирургии ПСПГМУ им.акад.И.П.Павлова; Варзин С.А., д-р мед. наук., профессор Кафедры факультетской хирургии СПбГУ   Авторский коллектив: Авраменко Е.А., Семенов А.Ю., Слепых Л.А., Шевелева М.А., Воловникова В.А. Под общей редакцией д.м.н, профессора Кафедры общей хирургии СПбГУ Е.К.Гуманенко Рекомендовано Учебно-методической комиссией Медицинского факультета Санкт- Петербургского государственного университета   М54 Методические указания для студентов по написанию клинической истории болезни в хирургической клинике.- СПб.; Изд-во С-Петерб. ун-та, 2018.- 00 с.     Написание истории болезни - обязательный этап исследования больного в стационаре любого профиля. Самостоятельная работа с историей болезни студентов медицинского факультета - одна из важнейших форм обучения будущих врачей. В настоящих рекомендациях представлена схема клинической истории болезни и методика изложения основных ее разделов у больных хирургического профиля.              Предназначено для студентов II-III курсов направления Медицина, а так же интернов и ординаторов.   ã  Гуманенко Е.К., Авраменко Е.А., Семенов А.Ю., Слепых Л.А., Шевелева М.А., Воловникова В.А., 2018   ã       Издательство С.-Петербургский государственный университет, 2018               ISBN 98-5-288 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВ – атрио-вентрикулярная АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АК – аортальный клапан АЛТ – аланинаминотрансфераза АПТВ - активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время АСТ – аспартатаминотрансфераза ГБ – гипертоническая болезнь ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИММ – индекс массы миокарда ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛЖ – левый желудочке ЛП – левое предсердие ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности МК – митральный клапан МКБ – мочекаменная болезнь МОК – минутный объем крови МРТ – магнитно-резонансная томография НЯК – неспецифический язвенный колит ОБ – объем бедер ОТ – объем талии ПЖ – правый желудочек РФП – радиофармацефтический препарат СА – синоатриальная СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФЭГДС – фиброгастроэзофагодуоденоскопия ХБП – хроническая болезнь почек ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧЛС – чашечнолоханочная система ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография ЭХО-КГ – эхокардиография ВВЕДЕНИЕ На всех клинических кафедрах студенты курируют больных и представляют преподавателям результаты своих исследований и наблюдений. Правильное выполнение этого процесса позволяет формировать клиническое мышление, умение сформулировать диагноз основного заболевания и выявить сопутствующую патологию. Знание классической схемы академической истории болезни необходимо каждому студенту-медику. По мере изучения хирургических болезней студенты представляют историю болезни в разных объемах. На старших курсах студенты пишут академическую историю болезни, включающую все разделы классической схемы. Курс госпитальной терапии предполагает написание истории заболевания по указанной схеме за исключением разделов: этиология и патогенез, дифференциальный диагноз и патологоанатомические изменения в органах. При изучении курса общей хирургии студенты заканчивают написание истории болезни разделом “Клинический диагноз (формулировка и обоснование)”. УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ История болезни, или Медицинская карта стационарного больного (форма №003/у) – основной документ, в котором врач отражает и анализирует все события, связанные с пациентом,  его здоровьем, социальным и материальным статусом, вырабатывает концепцию диагностического представления и лечения.  Она оформляется при госпитализации каждого пациента, является важным документом в лечебном, научном, юридическом и финансовом отношении. Карта стационарного больного имеет существенное значение в вопросах экспертизы качества медицинской помощи. История болезни должна быть написана на основе тщательно собранного и проработанного материала по результатам осмотра и обследования больного. История болезни должна отличаться логическим изложением основных положений методических указаний по написанию, базироваться на сведениях, полученных из литературных источников, посвященных изучаемым нозологическим единицам. Клиническая история болезни включает следующие разделы: паспортная часть, жалобы больного (на момент осмотра), анамнез развития заболевания и анамнез жизни больного, объективный статус с изложением по системам, местный статус, предварительный диагноз с его обоснованием, анализ результатов лабораторного и инструментального методов исследования, выполненных до вашего осмотра, клинический диагноз с его обоснованием, план лечения. История болезни, как и любая запись в реальной карте больного, заканчивается датой написания (осмотра) и личной подписью. Оформление клинической истории болезни проводится в соответствии с утвержденной схемой написания истории болезни. Материал в работе располагается в следующей последовательности: титульный лист, текстовое изложение истории болезни (по разделам). Не допускаются исправления, использование собственных сокращений в диагнозах, названиях препаратов и единицах измерения. История болезни должна быть написана сжато, с использованием общепринятых медицинских терминов. Любые сокращения слов в истории болезни не допускаются.   Работа выполняется на одной стороне листа формата А4.  Допускается написание вручную или набор текста на компьютере. Все листы истории болезни должны быть пронумерованы. Каждый раздел должен иметь заголовок в точном соответствии с наименованием в схеме и начинаться с нового листа. При оформлении следует оставлять поля и промежутки между разделами для дополнений и замечаний преподавателя. Студент несет ответственность за точность приводимых данных. Общий объем работы не может ограничиваться определенным числом страниц. Окончательный вариант истории болезни не может быть представлен преподавателю в электронном варианте.   ПЛАН КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО   Жалобы Вначале собираются жалобы на момент осмотра. После вопроса больному о его жалобах, он самостоятельно (пассивно) излагает свои ощущения, беспокоящие в момент осмотра или возникающие при ухудшении течения данного заболевания. Далее куратор задает целенаправленные вопросы больному (активный расспрос) для детализации жалоб.  Все разделы излагаются, после того, как у врача в целом сформировалось представление о картине заболевания. Следовательно, изложение жалоб больного не должно носить характер простого перечисления всех симптомов, которые беспокоят или беспокоили пациента. Необходимо структурировать жалобы по значимости и по системам и органам. · Основные жалобы Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания (табл.1) При жалобах на боли уточняется: - характер - локализация - иррадиация (место отражения боли) - время появления (днем, ночью) - длительность (постоянные, периодические, приступообразные) - периодичность - интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе) - характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.) - причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т.д.) - факторы, уменьшающие боль - сопутствующие явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.) - изменение общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.) Жалобы на наличие патологического очага (изменение цвета кожи, припухлость, сыпь, нарушение целостности кожных покровов (рана, язва), истечение экссудата, крови и т.д.)   · Жалобы общего характера – ощущения, не связанные с развитием основного заболевания, но сопутствующие ему, например -  слабость, недомогание, повышенная утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание, головная боль, снижение работоспособности. · Опрос по системам органов Независимо от характера основных жалоб, с помощью наводящих вопросов проводится детальный опрос о состоянии остальных систем организма (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах). Основная цель - уточнение функционального состояния органов и систем (status functionalis).При этом фиксируются только патологические отклонения. Таблица №1 Основные жалобы, предъявляемые больными со стороны различных систем органов   Система органов кровообращения o Боли за грудиной или в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую половину тела, постоянные, периодические, приступообразные, разной интенсивности и характера (интенсивные, нестерпимые, слабые, колющие, сжимающие, давящие, ноющие и т.п.), возникающие после физического или психоэмоционального напряжения, или же появляющиеся в покое, во время сна, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха смерти, разной продолжительности, купирующиеся нитратами или в покое. o Сердцебиение: постоянное или периодическое. o Перебои в работе сердца: постоянные или приступообразные, появляющиеся после физического напряжения, волнения, после болей, в покое и т.д. o Инспираторная одышка и приступы удушья. o Продуктивный и непродуктивный кашель, кровохарканье. o Отёки: от пастозности голеней до анасарки, их локализация, время появления (постоянные, появляются вечером). o Боли в правом подреберье. Система органов дыхания o Затруднение носового дыхания, выделения из носа, носовые кровотечения. o Кашель: Сила кашля (незначительный, умеренный, сильный). Характер (продуктивный и непродуктивный, постоянный, периодический или приступообразный). Время появления в течение суток (утром, вечером, в течение всего дня). o Мокрота: отходит свободно, с трудом, отдельными плевками или полным ртом. Количество мокроты в сутки. Колебания в количестве мокроты по отношению ко времени суток и к положению тела больного. Характер мокроты: серозная, слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, кровянистая (ржавая, примеси свежей крови в виде прожилок, плевков, чистая кровь - её количество). Цвет и запах мокроты. Расслаивание мокроты при отстаивании. o Боли в грудной клетке: локализация, их характер (острые, тупые, колющие, ноющие, «стреляющие»), интенсивность (слабые, умеренные, интенсивные) и продолжительность (постоянные, периодические, приступообразные). Влияние движения, положения тела, дыхания и кашля на интенсивность ощущения или появление болей. o Одышка: постоянная или периодическая, её характер (экспираторная, смешанная) и степень выраженности. Появление или изменение характера одышки в зависимости от положения тела. o Приступы удушья, их продолжительность, время и обстоятельства возникновения, и чем они купируются. Система органов пищеварения и брюшной полости o Боли в животе: их точная локализация; иррадиация (в плечо, лопатку, позвоночник, пах и т.д.); характер и интенсивность (постоянные, периодические, схваткообразные, приступообразные); связь с приёмом пищи (через какое время после приёма пищи, натощак, «голодные» или ночные боли); связь с характером, количеством и качеством пищи, с ходьбой, актом дефекации; продолжительность, интенсивность и после чего уменьшаются или чем купируются: проходят самостоятельно, после рвоты, применения тепла или лекарства и др.; чем сопровождаются или осложняются (рвотой, повышением температуры тела, желтухой, поносом и др.). o Другие дискомфортные ощущения: чувство тяжести, распирания, ощущение урчания, переливания, боли при дефекации, чувство жжения и зуда в прямой кишке; выпадение геморроидальных узлов, недержание каловых масс. o Состояние аппетита: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный. o Отвращение к пище, любой или к определённому её виду, извращение аппетита. o Неприятный вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый, отсутствие вкуса). o Неприятный запах изо рта. o Наличие жажды, слюнотечения, сухости слизистой ротовой полости. o Глотание: свободное, болезненное, затруднённое (какая пища не проходит и на каком уровне ощущается задержка пищи). o Изжога: частота, интенсивность, продолжительность, зависимость от рода пищи и времени приёма пищи, положения туловища. Что устраняет или облегчает изжогу. o Отрыжка: воздухом, съеденной пищей, кислая, горькая или «с запахом тухлых яиц». Связь с приёмом пищи и её характером. o Тошнота: частота появления, интенсивность, продолжительность, зависимость от приёма пищи (натощак или после еды), и её характер. o Рвота: частота, время появления (натощак, после приёма пищи сразу же или через какое-то время, независимо от приёма пищи, приёма лекарств). Предшествует ли рвоте тошнота, приносит ли она облегчение. Количество рвотных масс (небольшое, обильное), их вкус (кислый, гнилостный, зловонный); характер рвотных масс (съеденной пищей накануне или «вчерашней», примесь желчи, слизи, наличие крови в рвотных массах - в каком количестве, в изменённом или неизменном виде, типа «кофейной гущи», рвота каловыми массами). o Стул: как часто и в какое время; поносы (частота, связь с характером пищи, волнением), запоры (сколько дней не бывает стула). Стул с помощью клизмы или слабительных (какие именно). Чувство неполного опорожнения кишечника. Чередование поносов и запоров. Непроизвольная дефекация. o Консистенция и форма кала (оформленный, кашицеобразный, жидкий, «овечий» кал, жидкий, водянистый в виде рисового отвара), цвет (коричневый, тёмно-коричневый, светлый, цвет белой глины, чёрный, дёгтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, остатки непереваренной пищи, глисты. o Ложные позывы на дефекацию и тенезмы (болезненные ложные позывы на дефекацию) o Отхождение газов (флатуленция): свободное, обильное, умеренное с резким запахом. o Ощущение вздутия живота. o Вес: стабильный, похудание, повышение массы тела (на сколько килограммов и за какое время). Система органов мочевыделения o Боли в области поясницы: острые, тупые, ноющие, приступообразные. Их продолжительность и иррадиация (на переднюю брюшную стенку, в промежность). Боли в надлобковой области. Причины появления или усиления болей. o Расстройства мочеотделения: изменение количества мочи (анурия, олигурия, полиурия); изменение «качества» мочеиспускания (болезненное мочеиспускание, поллакиурия, ишурия, никтурия, энурез, странгурия, отхождение мочи по каплям к концу мочеиспускания). o Изменение цвета мочи (тёмная, красная, гнойная, мутная, с примесью хлопьев). o Выделение камней. Нервная система o Головные боли (локализация, сила, продолжительность, характер). Время и причины возникновения. Что их облегчает. o Головокружения. o Расстройство сна (бессонница, прерывистый сон, засыпание с трудом, сновидения). Прибегает ли к снотворным препаратам. o Эмоциональная лабильность. o Беспокойство, навязчивые состояния. o Нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной). Ослабление или отсутствие движений в конечностях. o Работоспособность, раздражительность. Костно-мышечная система o Боли в суставах и периартикулярных тканях, скованность и ограничение объема движений. o Боли по ходу позвоночника. o Боли разных групп мышц, изменение их эластичности и тонуса.     Начало заболевания. · когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно) · первые его проявления (симптомы) · предполагаемая причина (травма, переутомление больного, погрешности в диете, эмоциональный стресс, возможность заражения, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов). Анамнез целесообразно начинать со слов "заболел остро" или "считает себя больным с ... или в течение ...", "когда отметил появление..." Течение заболевания: Обострение: · последовательность развития отдельных симптомов, · куда обращался за помощью (в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства), · результаты проведенных ранее исследований: лабораторные, инструментальные, какой установлен диагноз, · способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные (препараты), хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности. · частота и длительность периодов обострения Ремиссия заболевания: · самочувствие в периоды ремиссии, · поддерживающая терапия и длительность ремиссии Следует опираться на данные медицинской документации, если они представлены пациентом. Если таковых не имеется, необходимо указать, что сведения получены со слов больного или его родственников.   Настоящая госпитализация: · последнее ухудшение состояния · куда обратился за помощью · обследование и результаты, диагноз   Непосредственная причина данной госпитализации: · безуспешность предыдущего лечения ·  поступление в экстренном порядке ·  уточнение диагноза ·  плановая терапия. Примеры: История заболевания (anamnesis morbi) Пример 1 (осмотр больного на отделении). Заболел остро 1 мая 2015 года, когда отметил появление покраснения и болезненного при пальпации инфильтрата в области носогубного треугольника. После безуспешной попытки выдавить содержимое, применил местно мазь, названия которой не помнит. Через 5-7 часов ощутил недомогание, повышение температуры до 37,9 и усиление болезненности в области патологического очага. В виду безуспешности предпринятого лечения самостоятельно обратился в приёмное отделение больницы. После осмотра хирургом был госпитализирован на хирургическое отделение с диагнозом «Фурункул носогубного треугольника», начато антибактериальное и симптоматическое лечение, проведен туалет фурункула антисептиками. В настоящее время отмечает стихание болей, уменьшение площади покраснения. Не лихорадит (со слов больного).          Пример 2 (осмотр при поступлении). Считает себя больным с апреля 2013 года, когда впервые после психоэмоционального стресса отметил повышение температуры тела, покраснение и отек левой голени. Был госпитализирован в стационар с диагнозом «Рожистое воспаление левой голени» (со слов). Получал лечение в течение 10 дней, выписан с положительной динамикой. В дальнейшем, до настоящей госпитализации подобные эпизоды повторялись трижды. Начало данного рецидива - 14 марта 2015 года, когда после переохлаждения пациент ощутил повышение температуры тела, озноб, а спустя некоторое время отметил покраснение и отек левой голени и бедра. Самостоятельно не лечился, обратился за медицинской помощью, доставлен в стационар. Голова: · величина и форма черепа (мезоэнцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая), · выражение лица (обычное, страдальческое, специфическое (mitralis, Гиппократа и др.), · симметричность глазных щелей и носогубных складок, наличие экзофтальма и энофтальма, · зрачки: размеры и симметричность, их пульсация, реакция на свет. Щитовидая железа: визуальные и пальпаторные размеры, наличие узлов, консистенция, болезненность. Молочные железы (у мужчин - грудные железы): · осмотр: форма, симметричность, форма соска и патологическое отделяемое из него; ·  пальпация: консистенция, однородность, болезненность, наличие узлов, гинекомастия. Костно-мышечная система: · Осанка: позвоночник - его искривления и изгибы (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), подвижность (при сгибании, разгибании, боковых движениях), болезненность отдельных позвонков при ощупывании. · Походка (без особенностей, перемежающая хромота, «утиная» и др.). · Кости: деформации, болезненность при ощупывании, неровности поверхностей, наличие пальцев в виде барабанных палочек. · Суставы: конфигурация, припухлость в области суставов, покраснение кожи и местное повышение температуры, болезненность и хруст при движениях и пальпации, наличие флюктуации, объём активных и пассивных движений. · Мышцы: степень их развития, симметричность. Тонус (сохранен, сниженный, повышенный). Болезненность мышц при ощупывании, уплотнения, атрофии. · Система органов кровообращения: Осмотр Деформации грудины, левой половины грудной клетки и сердечный горб. Верхушечный толчок, его локализация. Наличие отрицательного верхушечного толчка. Наличие пульсации в области абсолютной сердечной тупости (сердечный толчок) и сосудистого пучка (ретростернальная пульсация). Набухание и пульсация яремных вен. Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»). Симптомы Мюссе, Квинке. Эпигастральная пульсация (ложная, истинная). Пальпация · Исследование сердца Характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, сила, высота, резистентность. Сердечный толчок (пальпируется или не пальпируется). «Кошачье мурлыканье» (дрожание), его локализация и характер (Диастолическое на верхушке или систолическое на основании сердца). Пальпаторное определение пульсации в области сосудистого пучка (ретростернальная пульсация аорты). Пальпация сонных артерий (симметричность, ритмичность, сила).  Пальпаторное определение эпигастральной пульсации (ложная, истинная). · Исследование пульса  Возможность определения пульса на aa. Temporales, carotes externae, brachiales, radiales, femorales, poplitea, tibiales posterior, dorsales pedis, его симметричность. Характеристики пульса: ü Симметричность (по наполнению) (симметричный, ассиметричный); ü Ритмичность (ритмичный, аритмичный: экстрасистолия, мерцательная аритмия, дыхательная аритмия); ü Частота (тахикардия, брадикардия); ü Напряжение (удовлетворительного напряжения, твердый, мягкий); ü Наполнение (удовлетворительного наполнения, полный, пустой); ü Величина (большой, малый, нитевидный); ü Форма (быстрый, медленный); ü Высота (высокий и низкий); Свойства артериальной стенки вне пульсовой волны (не пальпируется, мягкая, упругая, твёрдая). Перкуссия Определение границ относительной сердечной тупости: ü правой (в IV и III межреберьях), ü верхней (между левыми грудинной и окологрудинной линиями), ü левой (в V,IV,III межреберьях). Определение границ абсолютной сердечной тупости: ü правой (в IV межреберье), ü верхней (между левыми грудинной и окологрудинной линиями), ü левой (в V межреберье). Границы сосудистого пучка в I и II межреберьях. Аускультация · Характеристика тонов сердца: ритмичность, ясные, приглушенные, глухие, усиленные (при изменении громкости обоих или одного тонов указывается место их выслушивания). Расщепление, раздвоение и акцентуация тонов (локализация). Наличие дополнительных тонов сердца. Наличие патологических ритмов: ü Ритм «галопа» пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический; ü Ритм «перепела»; ü Маятникообразный ритм; ü Эмбриокардия. · Шумы: ü Их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический (прото-, мезо-, пресистолический); ü Характер шума: мягкий, дующий, пилящий и др.; ü Продолжительность: длинный, короткий; ü Изменения шумов в зависимости от фазы дыхания и изменения положения больного (из вертикального в горизонтальное и обратно), выслушивание на левом боку и после физической нагрузки; ü Зоны проведения шумов; ü Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный (места выслушивания). · Аускультация крупных сосудов: наличие двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях (по показаниям). Артериальное давление (мм рт. ст.).   Система органов дыхания: Оценка дыхания Дыхание через нос или рот, свободное или затрудненное. Глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое). Участие в дыхании вспомогательных мышц. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Грокко, Куссмауля, стридорозное дыхание. Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Число дыханий в минуту (нормопноэ, тахипноэ, брадипноэ). Осмотр грудной клетки · Форма грудной клетки: правильная, патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная). Состояние над- и подключичных ямок: выражены, западают, выбухают, сглажены. Ход ребер: косой, горизонтальный. Состояние межреберных промежутков: расширены, сужены, выбухают, западают              · Симметричность грудной клетки (западение, выпячивание), участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Симметричность ключиц и лопаток. Плотность прилежания лопаток к задней поверхности грудной клетки. Пальпация · Выявление болезненных точек и областей грудной клетки. Симптомы Штернберга и Поттенджера. · Эластичность грудной клетки (эластичная, ригидная). · Голосовое дрожание и его выраженность: не измененное, усиленное, ослабленное, отсутствует, указать симметричность и локализацию. Перкуссия · Топографическая перкуссия Определение нижних границ лёгких по всем вертикальным топографическим линиям грудной клетки, справа, начиная с окологрудинной, а слева, начиная с передней подмышечной линии. Верхние границы лёгких: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей (в см) и сзади относительно уровня остистых отростков позвонков. Ширина перешейков полей Кренига (в см). Активная подвижность нижнего края лёгких (в см) по средней подмышечной линии с обеих сторон (на входе и выходе и суммарно в см). · Сравнительная перкуссия Характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим точкам в стандартных точках (ясный лёгочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, металлический). Аускультация · Основные дыхательные шумы: ü Дыхание везикулярное (нормальное, ослабленное, жёсткое, саккодированное); ü Ларинго-трахеальное: нормальное и патологическое (бронхиальное, амфорическое, с металлическим оттенком); ü Отсутствие дыхательных шумов. · Побочные дыхательные шумы: ü Хрипы: сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), их звучность, обилие и связь с фазами дыхания. Влияние откашливания и глубокого дыхания на появление, характер, количество или исчезновение хрипов. ü Крепитация. ü Шум трения плевры. · Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки (локализация и характер найденных изменений - усиление, ослабление, отсутствие). Осмотр · Форма живота: нормальной конфигурации, вздутый (равномерно или неравномерно), втянутый, «лягушачий», отвислый. · Симметричность живота, выпячивания, их локализация и форма. · Размер живота, если увеличен, то указать за счет чего (асцита, беременности, подкожно-жировой клетчатки и др.). · Участие передней брюшной стенки в дыхании. Состояние пупка: втянутый, выбухающий. Наличие расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке. Рубцы, их локализация, размеры. Грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота). Видимое увеличение органов. Поверхностная пальпация Болезненность передней брюшной стенки (ограниченная или разлитая). Напряжение мышц передней брюшной стенки (местное или общее). Отёчность брюшной стенки. Выявление и расширение паховых и бедренных колец. Пальпаторное определение грыж и расхождения прямых мышц живота. Болевые точки (точка Поргеса – проекция мезентериальных лимфоузлов). Симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуссия Симптом Менделя- болезненность при поколачивании по эпигастральной области. Перкуссия печени - размеры печени по М.Г. Курлову Перкуссия селезёнки Определение верхнего и нижнего полюса селезенки по левой средне-подмышечной линии. Размеры селезёнки: длинник (по Х ребру) и поперечник (по левой средне-подмышечной линии) в см. Асцит  1. Симптом флюктуации, 2. Перкуторный метод: ü Перкуссия от пупка в отлогие места живота. ü Перкуссия с переменой положения тела. Пальпация Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении (если пальпируются – их величина, болезненность, поверхность, консистенция). Пальпация мочевого пузыря. Пальпация точек мочеточников. Перкуссия Определение симптомов поколачивания по поясничной области (Пастернацкого, Гольдфлама) справа и слева. Нервная система: Оценка психического состояния. Вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, похолодание конечностей, акроцианоз, слюнотечение, потливость). Особенности походки. Зрачковые, сухожильные и кожные рефлексы. Патологические рефлексы. Тремор. Местный статус ( status localis) : · Локализация раны (патологического очага) – указывается анатомическая область с указанием поверхности (передняя, задняя, наружная, внутренняя), при расположении на конечности – в какой трети; · При расположении патологического очага на конечности, уместно описание всего сегмента с указанием наличия изменений цвета, влажности, плотности кожного покрова, объема, по сравнению с симметричным участком другой конечности, высыпаний, других патологических очагов; · Размеры: длина, ширина, глубина (если возможно указать); · Описание краёв (ровные, неровные, фестончарые, рваные, наличие краевых кожных некрозов, участков ишемии); · Описание стенок и дна раны (участки некроза, налёт фибрина, инородные тела, грануляции и их внешний вид); · Характер экссудата из раны или отделяемого по дренажам (серозное, серозно-геморрагическое, геморрагическое, серозно-гнойное, гнойное, ихорозное гнойное, синовиальное), количество (скудное, умеренное, обильное); · Изменение цвета кожи вокруг раны (патологического очага); · Наличие флюктуации и размягчения в осматриваемом сегменте; · Наличие пальпируемого воспалительного инфильтрата (уплотнения) вокруг патологического очага или раны, его размеры и болезненность; · Отек мягких тканей вокруг раны (патологического очага).   При перевязке: · Обработка кожных краёв раны (указать чем); · Если рана тампонирована – удалялся ли тампон; · Туалет (санация) раны раствором антисептика (указать название), если это необходимо; · При наличии некрозов – выполнялась ли текущая некрэктомия (частичная, полная); · Промывание дренажей (указать, чем) или смена дренажей, перчаточных выпускников и т.п.; · Если заводился в рану тампон или турунда – с каким антисептиком или мазью, использовалось ли искусственное раневое покрытие (какое); · С чем наложена асептическая повязка (раствором антисептика, мазью, протеолитическими ферментами и т.д.); · Вид наложенной повязки (бинтовая, пластырная); · Иммобилизация (если это необходимо).   План дополнительного обследования больного. Для установления окончательного диагноза, уточнения стадии, фазы, степени тяжести, оценки динамики заболевания и проведения дифференциального диагноза составляется подробный план обследования больного. Назначения должны быть обоснованы. Перечисляются необходимые лабораторные, инструментальные исследования (ожидаемые результаты) и консультации специалистов (показания). Пример: 1. клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) 2. общий анализ мочи (лейкоцитурия, протеинурия) 3. ан.кала на я/глистов, простейшие 4. ан.кала реакция Грегерсена (при наличии показаний) 5. биохимический анализ крови –   АСТ, АЛТ, билирубин- синдром цитолиза  холестерин, ЩФ, ГГТП – синдром холестаза,  креатинин, мочевина – синдром почечной недостаточности  глюкоза – нарушение углеводного обмена и т.д. 6. ФЭГДС с биопсией, исследование на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) ректороманоскопия (исключить патологию прямой кишки) 7. ирригоскопия (исключить патологию толстой кишки) 8. консультация окулиста (осмотр глазного дна, ретинопатия)   Лечение и его обоснование В этом разделе необходимо 1. Сформулировать основные задачи лечебных мероприятий в целом для данного заболевания. 2. Дать характеристику:  1. режима (см. приложение № ) 2. диеты (на момент обострения заболевания и в дальнейшем, в фазу ремиссии, с указанием № стола по М.И. Певзнеру, см. приложение №) 3. медикаментозного лечения 4. хирургического лечения 5. физиотерапевтического лечения 6. лечебной физкультуры 7. санаторно-курортного лечения   Приложение 1 ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ     Санкт-Петербургский государственный университет медицинский факультет     Кафедра общей хирургии Зав. Кафедрой: _________________ Преподаватель: _________________                                                Клиническая история болезни Больной (ая) _____________________________________    полностью ф.,и.,о. Возраст _________________________________________     число полных лет Клинический диагноз: ______________________________             Основное заболевание Осложнения основного заболевания Сопутствующие заболевание и их осложнения                          Куратор: Студент ______группы____курса ФИО ______________________ Дата осмотра ________________     Приложение 2 Основные синдромы в клинике внутренних болезней     Синдром артериальной гипертензии (АГ)
Первичная (идиопатическая, эссенциальная)	• Церебральные жалобы: головные боли, шум в ушах, головокружение нарушения зрения, снижение памяти, внимания. • Кардиальные жалобы: могут быть боли за грудиной, одышка. • Признаки почечной недостаточности. • При развитии гипертонического криза нарушается ориентация в пространстве и времени, появляется тошнота и рвота, не приносящая облегчения и резкие головные боли. • Варианты гипертонического криза: - нейровегетативный, - водно-солевой (отёчный), - судорожный).	• Гиперемия или бледность кожи. • Пульс обычно учащённый, твёрдый, полный, большой. • Верхушечный толчок смещён влево, разлитой, усиленный. • Перкуторно отмечается расширение левой границы относительной сердечной тупости. • При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на аорте и верхушке сердца. • Артериальное давление (в мм рт. ст.) повышено: I степень – 140/90 -159/99, II степень – 160/100 - 179/109, III степень > 180/110.	• Клинический анализ крови обычно в норме. • В биохимическом анализе крови возможно изменение уровня калия, обусловленного медикаментозно, в III стадии возможно повышение уровня креатинина и мочевины. • На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. • При рентгенологическом исследовании увеличение дуги левого желудочка, аорта удлинена, расширена, развёрнута. • При исследовании глазного дна сужение артерий, расширение вен, симптом перекреста, симптом медной проволоки, иногда кровоизлияния.
Вторичная (симптоматическая): • Нефрогенная: - ренальная (паренхиматозная), - реноваскулярная (стеноз почечных артерий). • Эндокринная при тиреотоксикозе, гипотиреозе, альдостероме, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме, опухолях гипофиза. • Церебральная - опухоли головного мозга, травмы черепа. • Гемодинамическая – аортальная недостаточность, коарктация аорты. • Лекарственная – длительный приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов и т.д.	• Церебральные жалобы: головные боли, шум в ушах, головокружение нарушения зрения, снижение памяти, внимания. • Кардиальные жалобы: могут быть боли за грудиной, одышка. • Признаки почечной недостаточности. • При ренальной паренхиматозной гипертензии самочувствие и уровень АД выше утром, головные боли в лобной области в утренние часы. • При реноваскулярной гипертензии стойко высокие цифры, хорошо переносимые субъективно. • При эндокринных гипертензиях признаки поражения соответствующего эндокринного органа.	• Гиперемия или бледность кожи. • Пульс обычно учащённый, твёрдый, полный, большой. • Верхушечный толчок смещён влево, разлитой, усиленный. • Перкуторно отмечается расширение левой границы относительной сердечной тупости. • При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на аорте и верхушке сердца. • Артериальное давление повышено: I степень – 140/90 -159/99 мм рт. ст. II степень – 160/100 - 179/109 мм рт. ст. III степень > 180/110 мм рт. • При исследовании глазного дна сужение артерий, расширение вен, симптом перекреста, симптом медной проволоки, иногда кровоизлияния. • Признаки поражения соответствующего органа.	• Лабораторные показатели зависят от поражения соответствующего органа. • При нефрогенной гипертензии – изменения в анализе мочи, возможно изменение показателей азотистого баланса. Изменения на урограммах. Асимметрия в накоплении и выведении РФП. • При поражении щитовидной железы – изменение уровня Т3, Т4, ТТГ, повышение уровня антител к щитовидной железе. При УЗИ, сканировании диффузные и узловые изменения в щитовидной железе. • При альдостероме – гипокалиемия (достоверно менее 2,5 ммоль/л), положительный верошпироновый тест. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках. • При феохромоцитоме в момент приступа отмечается лейкоцитоз, повышение уровня глюкозы в крови, в моче повышение уровня ванилилминдальной кислоты. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках. • При синдроме Иценко-Кушинга – гипокалиемия, повышение уровня кортизола в крови. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках. При болезни Иценко-Кушинга – гипокалиемия, повышение уровня кортизола в крови. При КТ, МРТ изменения в гипофизе. • При поражении ЦНС изменения на рентгенограмме черепа и МРТ головного мозга.
Митральные пороки.
Стеноз митрального отверстия Этиология: - ревматический эндокардит, - атеросклероз, - врождённый порок.	• Общие жалобы. • Кардиалгии. • Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье. • Жалобы, обусловленные застоем в большом круге кровообращения: отёки нижних конечностей, увеличение размеров живота, боли в правом подреберье. • Жалобы, обусловленные нарушениями ритма: на перебои в деятельности сердца, аритмичное сердцебиение. • Жалобы, обусловленные атриомегалией: осиплость голоса, попёрхивание, дисфагия.	• Акроцианоз, «митральное лицо», «митральный нанизм». • Часто выявляется экстрасистолия, мерцательная аритмия, иногда pulsus differens. • Сердечный толчок, истинная эпигастральная пульсация, диастолическое дрожание на верхушке. • Границы относительной тупости сердца смещены вверх и вправо, расширена граница абсолютной сердечной тупости. • Хлопающий I тон на верхушке, митральный щелчок на верхушке, ритм «перепела», акцент и расщепление II тона на легочной артерии, пресистолический шум на верхушке, иногда протодиастолический шум на лёгочной артерии (шум Грэхема-Стилла). • АД чаще всего не изменяется.	• Лабораторные данные указывают на этиологию порока. • На ЭКГ- признаки гипертрофии ЛП и ПЖ. • При ЭХО-КГ-признаки гипертрофии и дилатации ЛП и ПЖ, уменьшение площади митрального отверстия (менее 4 см2), склерозирование и деформация створок, кальцификаты МК. • Сглаженная «талия» сердца при рентгенологическом исследовании. Возможны застойные явления в лёгких.
Недостаточность митрального клапана Этиология: - атеросклероз, - ревматический эндокардит, - инфекционный эндокардит, - идиопатический кальциноз, - эндокардит Либмана-Сакса, - врождённый порок, - вследствие поражения хорд и папиллярных мышц, - вследствие дилатации левого желудочка.	• Общие жалобы. • Кардиалгии. • Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье. • Жалобы, обусловленные нарушениями ритма: на перебои в деятельности сердца, аритмичное сердцебиение.	• Акроцианоз, возможно «митральное лицо». • Пульс длительное время не меняется. • Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз и разлитой. • Границы относительной сердечной тупости смещены влево и вверх. • Ослабление I тона и систолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область, возможны III и IV тоны (ритм галопа) на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. • Возможно снижение систолического АД.	• Лабораторные данные указывают на этиологию порока. • На ЭКГ- признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ. • При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ и ЛП, склерозирование и деформация створок, неполное их смыкание, кальцификаты МК; при допплерографии регистрируется обратный ток крови из ЛЖ в ЛП. • Сглаженная «талия» сердца при рентгенологическом исследовании, удлиненна дуга левого желудочка. Возможны застойные явления в лёгких.
Аортальные пороки.
Стеноз аортального отверстия Этиология: - ревматический эндокардит, - атеросклероз, - идиопатический кальциноз, - коарктация аорты.	• Общие жалобы. • Церебральные жалобы: головные боли, головокружения, обмороки. • Кардиальные жалобы: боли в сердце по типу стенокардии. •Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье.	• Бледность кожных покровов. • Пульс редкий, малого наполнения (пустой), медленный, низкий. • Верхушечный толчок смещён влево и вниз, усиленный, разлитой, систолическое дрожание на основании сердца. • Границы относительной сердечной тупости смещены влево. • Ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, грубый систолический шум изгнания на аорте и в точке Боткина-Эрба, с проведением на сосуды шеи и в межлопаточное пространство, возможен III тон на верхушке. • Снижение систолического АД, уменьшение пульсового давления.	• Лабораторные данные указывают на этиологию порока. • На ЭКГ- брадикардия, признаки гипертрофии ЛЖ. • При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ, склерозирование и деформация створок АК, кальцификаты АК; уменьшение площади аортального отверстия. • Подчёркнутая «талия» сердца при рентгенологическом исследовании (удлиненна дуга левого желудочка). Возможны застойные явления в лёгких при митрализации аортального стеноза.
Недостаточность аортального клапана Этиология: - ревматический эндокардит, - инфекционный эндокардит, - атеросклероз, - эндокардит Либмана-Сакса, - сифилитический аортит.	• Общие жалобы. • Церебральные жалобы: головные боли, головокружения, обмороки. • Кардиальные жалобы: боли в сердце по типу стенокардии. • Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье.	• Бледность кожных покровов. •Периферические стигмы (симптом Мюссе, симптом Квинке, пульсация зрачков, покачивание ноги в такт сердцебиению, «пляска каротид»). • Пульс - учащённый, высокий, скорый, большой. • Верхушечный толчок смещён влево и вниз, усиленный, разлитой, приподнимающийся. • Расширение левой границы относительной сердечной тупости. •Ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, протодиастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, иногда III тон на верхушке, пресистолический шум (шум Флинта) на верхушке сердца; на бедренной артерии двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье. • Повышение систолического АД и снижение диастолического АД (увеличивается пульсовое давление).	• Лабораторные данные указывают на этиологию порока. • На ЭКГ- тахикардия, признаки гипертрофии ЛЖ. • При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ, склерозирование и деформация створок АК, неполное их смыкание, кальцификаты АК; при допплерографии регистрируется обратный ток крови из аорты в ЛЖ. • Подчёркнутая «талия» сердца при рентгенологическом исследования (удлиненна дуга левого желудочка). Возможны застойные явления в лёгких при митрализации аортальной недостаточности.
Система органов дыхания   Синдром Жалобы Физикальные данные Дополнительные методы исследования Хроническое легочное сердце Причины развития: • Хронические заболевания легких: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема лёгких, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз лёгких и т.д.				Стадия компенсации: • Симптомы основного заболевания бронхо-лёгочной системы.	• Сердечный толчок и истинная эпигастральная пульсация. • Смещение вправо правой границы относительной тупости сердца и/или абсолютной тупости сердца. • Ослабление I тона на трикуспидальном клапане и акцент и расщепление II тона на легочной артерии.	• На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, возможны диффузные изменения миокарда. • Рентгенологически - расширение сердца в поперечнике за счёт правых отделов. Изменения в бронхо-лёгочной системе.
Стадия декомпенсации: • Отёки. • Увеличение размеров живота. • Одышка. • Может быть кашель. • Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании. • Сердцебиение.	• Ортопноэ. Выраженный диффузный цианоз, отеки ног и поясницы, набухание шейных вен, асцит, анасарка. • Гидроторакс (чаще правосторонний), гидроперикард. • Сердечный толчок и истинная эпигастральная пульсация. • Смещение вправо правой границы относительной тупости сердца и расширение абсолютной тупости сердца. • Ослабление I тона на трикуспидальном клапане, патологический III тон там же (протодиастолический ритм галопа), акцент и расщепление II тона на легочной артерии. • Увеличение печени в размерах.	• На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, возможны диффузные изменения миокарда. • Рентгенологически расширение сердца в поперечнике за счёт правых отделов. Изменения в бронхо-лёгочной системе.

 

 

Синдром кишечной диспепсии

Синдром поражения тонкой кишки (синдром тонкокишечной диспепсии) • Синдром мальдигестии – при гепатитах, холециститах, панкреатитах, атрофическом гастрите. •Синдром мальабсорбции – при энтеритах, лучевой болезни, болезни Крона, целиакии, ферментопатиях, синдроме короткой кишки, полипозах, глистных инвазиях, кишечных инфекциях и т.д. • Диарея 2-5 раз в сутки, стул цвета болотной тины, обильный, пенистый, блестящий, зловонный, с остатками непереваренной пищи (истинная диарея). • Неинтенсивные боли вокруг пупка. • Урчание, метеоризм, флатуленция. • Боли в костях и суставах. • Судороги. • Выпадение волос. • Ломкость ногтей. • Снижение массы тела. • Общие симптомы. • Возможно пониженное питание. • Бледность кожных покровов и видимых слизистых, их сухость. • Ломкость и исчерченность ногтей. • Выпадение волос. • Отёки (безбелковые). • Явления стоматита, заеды в углах рта. • Язык чаще всего малиновый, лакированный. • При пальпации – болезненность в околопупочной области, в точке Поргеса. • Положительный симптом Образцова. • В клиническом анализе крови анемия. • В биохимическом анализе крови: гипо- и диспротеинемия, гиполипидемия, гипохолестеринемия, снижение уровня железа и кальция, витамина В12. • В копрограмме – стеаторея, амилорея, креаторея (энтеральный синдром). • В кале возможно выявление гельминтов и простейших. • При энтерографии атрофия или полипоз слизистой тонкой кишки. • При рентгенологическом исследовании костей – остеопороз. • При УЗИ органов брюшной полости диффузные изменения печени и/или поджелудочной железы, возможны конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок. Синдром поражения толстой кишки (синдром толстокишечной диспепсии, колитический синдром) Встречается при инфекционных и протозойных колитах, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, опухолях толстой кишки, синдроме раздражённой кишки, гельминтозах, отравлениях солями тяжёлых металлов, дисбактериозе, дивертикулезе и т.д. • Ложная диарея – стул до 10-15 раз в сутки с примесью гноя, слизи, крови, теряющий каловый характер. • Запоры, чередование запоров и диареи, запорные поносы. • Ложные позывы на дефекацию и тенезмы (при поражении прямой кишки). • Боли по ходу толстой кишки, проходящие после дефекации. • Вздутие живота, урчание, флатуленция. • Болезненность по ходу толстой кишки, явления спазма и дилатации кишки, урчание, изменение консистенции и подвижности кишки (при опухолях). • Возможна анемия (особенно при НЯКе, болезни Крона, опухолях правых отделов толстой кишки). • В копрограмме – появление лейкоцитов, эритроцитов, слизи (язвенно-колитический синдром). • Возможна положительная реакция Грегерсена. • Возможно выявление яиц гельминтов и простейших. • Признаки нарушения микробиоценоза кишки. • При ирригоскопии могут выявляться нарушения складчатости толстой кишки и двигательные нарушения, опухоли, эрозивные и язвенные изменения слизистой оболочки. • При ректороманоскопии или колоноскопии признаки воспаления, нарушения сосудистого рисунка, дефекты слизистой оболочки толстой кишки.

Анемический синдром

Железодефицитные анемии Причины: хронические кровопотери, ахлоргидрия и ахилия, нарушению всасывания экзогенного железа, недостаточное поступление железа с пищей, беременность и лактация. • Слабость, головокружение, обмороки. • Одышка, сердцебиение. • Сухость кожи, изменения ногтей. • Чувство жжения языка. • Извращения обоняния, вкуса (pica chlorotica): употребление в пищу мела, известки, сырых круп, погофагия (влечение к употреблению льда), и т.д. • Синдром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера - Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. • Бледность кожи и ее сухость. • Хейлиты. • Атрофия слизистых желудочно-кишечного тракта (глоссит). • В тяжелых случаях - участки покраснения языка неправильной формы ("географический язык") и афтозные изменения. • Койлонихии. • Тахикардия, функциональный систолический шум. • Увеличение ЧДД. • Иногда субфебрилитет. • В клиническом анализе крови: - снижение гемоглобина и эритроцитов, - снижение цветового показателя, - увеличение СОЭ, - ретикулоцитоз, - микросфероцитоз. • В биохимическом анализе крови - снижение железа сыворотки и уровня ферритина. • В миелограмме – признаки железодефицита (сужение эритроидного ростка). • Остальные лабораторно-инструментальные методы используют для уточнения основного заболевания. В12-дефицитные анемии Причины: ахлоргидрии и ахилии, гастрэктомии, глистной инвазии, микробная контаминация, нарушение всасывания витамина В12 в подвздошной кишке, повышение потребности в витамине В12 у беременных. • Слабость, головокружение, обмороки. • Одышка, сердцебиение. • Диспепсические явления. • Ощущение жжения в языке. • Явления фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей и др.). • Кожа имеет бледно-иктеричный оттенок. • Определяются явления Гюнтеровского глоссита – малиновый “полированный” язык. • Увеличиваются печень и селезенка. • Возможен субфебрилитет. • Иногда психические расстройства (бред, галлюцинации). • В клиническом анализе крови: - гиперхромная анемия, - резко выраженные анизо- и пойкилоцитоз: мегалоциты, шизоциты, - кольца Кебота и тельца Жолли в мегалоцитах, мегалобласты, - количество ретикулоцитов чаще снижено, - лейкопения, иногда тромбоцитопения. • В биохимическом анализе крови -гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. • В миелограмме расширение эритроидного ростка за счет мегалобластов (иногда до 80-90 %) различной степени зрелости. • Остальные лабораторно-инструментальные методы используют для уточнения основного заболевания. Гемолитические анемии Причины: • наследственные - анемия Минковского-Шоффара. • приобретенные - гемолитическая болезнь новорожденных, токсические воздействия (отравления гемолитическими ядами, тяжелые ожоги и т. д.), инфекционные воздействия (малярия, сепсис, грипп и др.), посттрансфузионные повреждения эритроцитов (вследствие переливания группо- или резуснесовместимой крови), аутоиммунные повреждения эритроцитов, спленомегалия. • Слабость, головокружение, обмороки. • Одышка, сердцебиение. • Желтушность кожи. • Субфебрилитет. • Иногда потемнение мочи. • Периодически - гемолитические кризы. • Бледность кожи, иногда иктеричность. • Тахикардия, функциональный систолический шум. • Увеличение ЧДД. • Возможно увеличение печени и селезёнки. • В клиническом анализе крови - снижение гемоглобина и эритроцитов при нормальном цветовом показателе, увеличение СОЭ, ретикулоцитоз. • Положительная проба Кумбса. • В биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия за счёт свободной фракции. • Увеличение уробилина в моче и стеркобилина в кале. • В миелограмме - гиперплазии эритроидного ростка костного мозга. Апластические анемии Причины: эндогенные и экзогенные - ионизирующая радиация, бензол, лечение цитостатиками, левомицетином, барбитуратами, сульфаниламидами, сепсис, острый вирусный гепатит и др. • Анемический синдром (повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах, плохая переносимость душных помещений). • Геморрагический синдром (появление кровотечений носовых, маточных, желудочно-кишечных, немотивированных синяков и петехий). • Синдром инфекционных осложнений. • Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. • Проявления геморрагического диатеза в виде мелкоточечных петехий и небольших синяков. • Возможны отёки и увеличение печени, селезенки. • Физикальные признаки воспалительных заболеваний. • В гемограмме и костном мозге снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, относительный лимфоцитоз. • Количество ретикулоцитов небольшое. • В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 - 60 мм/час).

Геморрагический синдром

Геморрагические васкулиты (болезнь Шенлейн-Геноха, Рандю-Ослера) • Кожные проявления. • Суставной синдром. • Абдоминальный синдром (колики, кишечные кровотечения). • Почечный синдром (иногда нефротический синдром). • Упорные, строго локализованные поврежденными сосудами кровотечения – носовые, кишечные, иногда легочные и кровь в моче. • Кровоизлияния (геморрагии) на коже и слизистых оболочках, склонность к кровоточивости. • Может быть волнообразное течение кожных высыпаний. • Кожные элементы, расположенные симметрично преимущественно на конечностях в области крупных суставов, четко отграниченные от здоровой кожи, выступающие над поверхностью, могут сопровождаться некрозом и образованием корочек. • Положительный симптом Румпель-Лееде-Кончаловского. • Количество тромбоцитов в норме. • Протромбиновое время нормальное. • АПТВ нормальное. Тромбоцитопатии (Болезнь Верльгофа, лекарственная тромбоцитопатия, тромбастения Гланцманна) • Небольшие, спонтанные (преимущественно по ночам) или возникающие при малейших травмах, кровотечения кожи, слизистых оболочек, носовые, десневые, маточные, почечные. • Кожные высыпания несимметричные. Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает. Часты и опасны кровоизлияния в мозг. • Положительный тест Румпеля – Лееде-Кончаловского. •Снижено количество тромбоцитов. • Протромбиновое время нормальное. • АПТВ нормальное. • Удлинение времени кровотечения. • Повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге. • Повышение концентрации аутоантител к тромбоцитам. Коагулопатии (гемофилии А и В (дефицит факторов свертываемости крови VIII и IX)) • Кровоизлияния обычно после травм с последующим возникновением боли в суставах, мышечные спазмы, патологические переломы. • Часто наблюдаются длительные, профузные посттравматические и послеоперационные кровотечения. • Поздний характер кровотечений, то есть спустя несколько часов после травмирующего воздействия. • Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. • Болезненные обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы, суставы. • Отрицательный тест Румпеля – Лееде-Кончаловского. • Количество тромбоцитов в норме. • Протромбиновое время нормальное • АПТВ удлинено. • Увеличение времени свёртываемости крови. • Снижение концентрации факторов свёртываемости крови VIII или IX.

 

Приложение 3

 

Лечебные режимы.

В условиях стационара в зависимости от тяжести состояния больного и задач лечения различают:

• строгий постельный режим (больному не разрешаются самостоятельные движения, в том числе и смена положения), который применяется в первые часы после операции, при инфарктах миокарда, переломах позвоночного столба и других заболеваниях с целью создания больному наибольшего покоя;
• постельный режим (больному разрешается самостоятельно или с помощью медицинского персонала выполнять ряд активных движений конечностями, принимать пищу, переворачиваться в постели, выполнять туалет, переходить в положение сидя), который назначается с целью повышения двигательной активности по мере улучшения состояния больного;
• палатный режим, или полупостельный (больному разрешается сидеть, вставать, осторожно ходить в пределах палаты), который назначается при показаниях к расширению двигательной активности больного;
• свободный режим, или общий (больному разрешается дозированная ходьба, подъемы по лестнице, прогулки и т. д.), который назначается при показаниях к тренирующему воздействию физических нагрузок.

В условиях амбулаторно-поликлинического и санаторно-курортного лечения различают:

• щадящий режим (соответствует свободному режиму стационара);
• щадяще-тренирующий и
• тренирующий режимы, обеспечивающие улучшение физического состояния и работоспособности выздоравливающих больных.

 

Приложение 4

Лечебные столы по М.И. Певзнеру

Стол № 0. Этот стол применяется при затруднении или невозможности приема твердой пищи. Такие состояния наблюдаются в послеоперационном периоде в желудочно-кишечном тракте, при нарушениях сознания, например у инфекционных и лихорадящих больных. Стол № 0 состоит из богатой витаминами жидкой или полужидкой пищи с небольшой энергетической ценностью до 1000 ккал в сутки. Наиболее сбалансированным ее составом будут по 20 г жиров и белков и около 200 г углеводов. Ограничивают содержание поваренной соли. Этим требованиям удовлетворяют следующие продукты: фруктовые и ягодные соки с сахаром, слабый мясной бульон, кисели, желе, яйца всмятку, чай с сахаром, сливочное масло. Прием жидкости должен составлять не менее 2 л в сутки. Эта диета применяется в течение 3—5 дней.

Стол № 1а. Этот стол рекомендуется для максимального ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эту диету назначают при обострении язвенной болезни, состоявшегося кровотечения, острого гастрита и других заболеваний, которые требуют максимального щажения желудка. Наиболее сбалансированным ее составом будут 100 г жиров, 80 г белков и 200 г углеводов, калорийность — 2000 ккал. Продукты, удовлетворяющие требованиям диеты № 1а: фруктовые и ягодные соки, слизистые молочные супы, молоко, желе, яйца всмятку, омлеты, сливки, кисель, паровые суфле. Количество поваренной соли ограничивают до 3 г в сутки. Пищу необходимо принимать дробно (небольшими порциями) 6 раз в сутки на протяжении 14 дней.

Стол № 1б. Этот стол для менее резкого, по сравнению со столом № 1а, ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эта диета показана при нерезком обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, в стадии затихания этого процесса, при хронических гастритах. Энергетическая ценность этого стола — 2600 ккал, восполняется за счет 100 г белков, 100 г жиров и 300 г углеводов. Поваренную соль ограничивают до 8 г в сутки. Рацион этого стола тот же, что и у стола № 1а, но с добавлением паровых и мясных блюд, суфле, каш в протертом виде, пшеничных сухарей до 100 г в сутки. Крепкие чай и кофе необходимо исключить.

Стол № 1. Эта диета преследует своей целью умеренное щажение желудка от механической, химической и температурной агрессии и применяется при компенсированных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в 3-й декаде курсового лечения язвенной болезни. Стол № 1 представляет собой практически полноценную диету калорийностью 3200 ккал, содержащую 100 г белков, 200 г жиров и до 500 г углеводов. Запрещаются грубая растительная пища, концентрированные мясные и рыбные бульоны, все жареные блюда, свежий хлеб. Разрешены нежирное мясо, паровая рыба, мясо и рыба в отварном виде, овощи в виде пюре, молоко, омлеты, молочные сосиски, творог, черствый белый хлеб.

Стол № 2а. Данный стол назначается в период выздоровления после перенесенных острых колитов, энтеритов, энтероколитов, гастритов, а также при хронических гастритах с секреторной недостаточностью, сохраненной секрецией. Данная диета назначается при отсутствии сопутствующих заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Данная диета имеет своей целью незначительное ограничение механических и химических раздражителей, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Не рекомендуется употреблять продукты, которые долгое время задерживаются в желудке. Стол № 2а представляет собой практически полноценную диету, содержащую 100 г белков, 100 г жиров, 400 г углеводов. Необходимо ограничить суточное потребление поваренной соли до 8 г, потребление свободной жидкости должно составлять около 1,5 л. Разрешается употреблять практически все продукты питания, но их необходимо подавать в вареном виде, протертыми. Рекомендуется готовить пищу на пару. Разрешается употреблять нежирные сорта рыбы и мяса, даже в запеченном виде, но без хрустящей корочки. Калораж диеты — 3100 ккал. Режим питания — 5 раз в сутки.

Стол № 2. Действие этого стола на организм состоит в исключении механического раздражения желудка с сохранением химического раздражения для возбуждения секреторной функции желудка. Диета назначается при гастритах с пониженной кислотностью, при отсутствии соляной кислоты, т.е. при анацидных состояниях, хронических колитах без обострений, а также при выздоровлении после различных заболеваний. Калорийность этого стола составляет 3000 ккал, включает в себя 100 г белков, 100 г жиров и 400 г углеводов. Содержание поваренной соли в рационе до 15 г. Продукты, удовлетворяющие диете: яичные блюда, запеканки, каши, овощи в виде пюре, компоты, муссы, соки, супы из мясных и рыбных бульонов с овощами, мясные подливки, белый черствый хлеб.

Стол № 3. Диета направлена на усиление перистальтики, имеет целью опорожнение кишечника с включением в рацион механических, физических и температурных раздражителей. Эта диета применяется при запорах, причиной которых является неправильное питание, без резко выраженных признаков раздражения кишечника. Калорийность этого стола — 4000 ккал, суточный рацион составляет по 110 г белков и жиров, до 600 г углеводов. Поваренная соль употребляется в повышенном количестве. Ограничиваются горячие блюда, кисели и протертые каши. Рекомендуется употреблять продукты, богатые клетчаткой: овощи и фрукты, зелень, черный хлеб, квашеную капусту, а также газированные напитки, холодные супы, яйца, сваренные вкрутую.

Стол № 4. С помощью этой диеты производится ограничение в рационе химических, механических и термических раздражений на кишечник. Диета показана при заболеваниях кишечника, протекающих с поносами: дизентерии, гастроэнтеритах в период обострения, хронических колитах в стадии обострения. Стол № 4 имеет сниженное количество углеводов (до 250 г), белков (до 100 г) и жиров (до 70 г) в сутки, ее калорийность — 2000 ккал. Из рациона необходимо исключить черный хлеб и молоко. Продукты, применяемые при этой диете: слизистые супы на воде или нежирном бульоне, каши на воде, паровые мясные блюда, творог, черный кофе, крепкий чай, черствый белый хлеб, ягодные соки. Этот стол назначается на несколько дней с последующим переводом на стол № 2 или № 5а.

Стол № 4а. Резко ограничивает содержание в рационе всех веществ, которые раздражают кишечник и усиливают процессы брожения в нем. Применяется при любых заболеваниях кишечника, которые протекают с преобладанием бродильных процессов. Калорийность этого стола — 1600 ккал, химический состав рациона: 120 г белков, 50 г жиров, 140 г углеводов. Этот стол назначается на несколько дней.

Стол № 4б. Эта диета незначительно ограничивает содержание в рационе механических и химических раздражителей рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Такой стол применяется в период обострения хронических и острых заболеваний кишечника, при сочетании заболеваний кишечника с заболеваниями поджелудочной железы, желудка, печени и желчевыводящих путей. Эта диета содержит среднефизиологические показатели основных питательных веществ. Химический состав стола: 100 г белков, 100 г жиров, 400—450 г углеводов, общий калораж стола составляет 3100 ккал. Необходимо ограничить количество потребляемой соли до 8 г в сутки. Количество свободной потребляемой жидкости должно составлять 1,5 л в сутки. Из суточного рациона необходимо исключить все продукты, которые стимулируют желчеотделение, секреторную активность желудка и поджелудочной железы, усиливают гнилостные и бродильные процессы в кишечнике. Все продукты должны приготовляться на пару или отвариваться, овощи должны поступать в протертом виде, фрукты — в виде пюре. Режим питания дробный, 6 раз в сутки.

Стол № 4в. Целевое назначение данного диетического стола такое же, как и у стола № 4б. Назначается этот стол в период выздоровления после острых заболеваний кишечника в качестве переходного стола к общему питанию, а также в период ремиссии заболеваний кишечника, при сочетании заболеваний кишечника с заболеваниями поджелудочной железы, желудка, печени и желчевыводящих путей. Химический состав стола: 110 г белков, 110 г жиров, 400—450 г углеводов, общий калораж стола составляет 3200 ккал. Необходимо ограничить количество потребляемой соли до 8 г в сутки. Количество свободно потребляемой жидкости должно составлять 1,5 л в сутки. Исключаются те же продукты, что и в диетическом столе № 4б. Особенности приготовления и потребления пищи: на пару, в отварном или запеченном виде. Режим питания дробный, 6 раз в сутки.

Стол № 5. Целевое назначение такого стола — разгрузка жирового и холестеринового обмена, щажение функции печени, стимуляция нормальной деятельности кишечника. Диета применяется при заболеваниях печени и желчных путей, “застойной” печени, хроническом колите со склонностью к запорам, хроническом гастрите без резких нарушений. В рационе ограничивают содержание холестерина, пуриновых оснований и жиров. Суточный рацион диеты включает в себя 100 г белков, 70 г жиров, 50 г углеводов. Из суточного рациона необходимо исключить печень, жареные блюда, сдобные мучные изделия, масло, сливки, яйца и бобовые. Продукты, удовлетворяющие требованиям диеты: молочные и вегетарианские супы, нежирные отварные рыбные и мясные блюда, овощи и фрукты, молочные продукты.

Стол № 5а. В основе этого стола лежат принципы стола № 5 и исключение механических раздражений желудка и кишечника. Используется на стадии обострения заболеваний печени и желчных путей, при их сочетании с колитом и гастритом, хронических колитах. Исключаются продукты, содержащие грубую растительную клетчатку. Все блюда подаются в протертом виде. Стол № 5а является переходным после стола № 4.

Стол № 5п. Показанием для применения этого стола является хронический панкреатит. Этот стол отличается относительно низким калоражем (1800 ккал) за счет резкого ограничения белков животного происхождения, жиров и углеводов. Химический состав стола: 80 г белков (из них 25 г белков животного происхождения), 55 г жиров, 200 г углеводов. Суточное потребление поваренной соли составляет 10 г, свободной жидкости — до 2 л. Из суточного рациона необходимо исключить продукты, вызывающие вздутие кишечника, грубую клетчатку, а также продукты, усиливающие секрецию пищеварительных соков. Пища должна готовиться на пару или отвариваться, иметь полужидкую консистенцию. Диета должна быть полноценной в отношении витаминного и минерального состава.

Стол № 5щ. Показанием для применения этого стола служит постхолецистэктомический синдром в стадии обострения. Химический состав стола: 90 г белков, 60 г жиров, 300 г углеводов, общий калораж — 2100 ккал. Потребление поваренной соли необходимо ограничить до 6 г в сутки.

Стол № 5л/ж. Показаниями к применению этого стола являются хронические заболевания печени, сопровождающиеся застоем желчи. Химический состав стола: 90 г белков, 110 г жиров, 350 г углеводов, общий калораж — 2800 ккал. Потребление поваренной соли необходимо ограничить до 8 г в сутки.

Стол № 5р. Показанием для назначения этого стола служит демпинг-синдром после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Химический состав стола: 120 г белков, 90 г жиров, 400 г углеводов, общий калораж — 2850 ккал. Потребление поваренной соли необходимо ограничить до 8 г в сутки.

Стол № 6. Целевое назначение такого стола — разгрузка пуринового обмена и нормализация всех функций кишечника; эта диета применяется при подагре, мочекислом диатезе, оксалурии. Калорийность этого стола колеблется от 2700 до 3500 ккал, химический состав рациона: 100 г белков, 110 г жиров, 400 г углеводов. Поваренная соль употребляется в несколько сниженном количестве. В суточный рацион должны входить продукты, бедные пуринами: овощи и фрукты, мед, молоко, яйца, сало, сахар, варенье, крупы. Необходимо применять повышенное количество жидкости, лучше, если она будет поступать в виде натуральных соков.

Стол № 7а. Целевое назначение такого стола — максимальное щажение почек, повышение мочеотделения, разгрузка белкового обмена, противовоспалительное действие. Это достигается путем резкого ограничения в пище белков и жидкости и минимального потребления поваренной соли (0,5 г в сутки). Разрешенные продукты — молоко, несоленое сливочное масло, сливки, сметана, различные блюда из круп и макарон без соли, овощи и фрукты, ягоды, сахар, бессолевой белый хлеб. Исключаются поваренная соль, мясо и рыба всех сортов и видов, бобовые, экстрактивные вещества. Витамины необходимо давать в виде овощей, зелени, фруктов, настоя шиповника, фруктово-ягодных смесей. Химический состав: 25 г белков, 60 г жиров, 350 г углеводов, общий калораж составляет 2000 ккал. Режим питания: прием пищи обязательно должен осуществляться в постели, 4—5 раз в день. Жидкость (в виде напитков и жидких блюд) — до 0,5 л в день. Эту диету назначают после разгрузочных дней на короткое время — не более 10 дней. Такое диетическое питание применяется при острых заболеваниях почек и сильном обострении хронических заболеваний.

Стол № 7б. Целевое назначение такого стола — максимальное щажение паренхимы почек, а также увеличение количества отделяемой мочи и оказание противовоспалительного действия. От стола № 7а он отличается лишь небольшим увеличением рациона и калорийности, которая составляет 2400 ккал. Дополнительно к продуктам стола № 7а разрешены каши из круп, отварные нежирные мясо и рыба (50 г в день), молочные и фруктовые супы. Химический состав этого стола: 55 г белков, 75 г жиров и 400 г углеводов. Количество свободной жидкости: разрешается употреблять до 0,6 л. Прием пищи до 5 раз в день, необязательно в постели. Этот стол является следующим после стола № 7а. Его назначают при несильных обострениях хронических заболеваний почек и остром нефрите.

Стол № 7в. Показанием для назначения этого стола является нефротический синдром. Необходимо резко ограничить потребление поваренной соли, белков, исключить из рациона продукты, раздражающие почки. Необходимо включить в рацион растительные масла и фосфатиды, которые оказывают липотропное действие. Химический состав стола: 120 г белков (из них 50% белков животного происхождения), 75 г жиров (из них 1/3 жиров растительного происхождения), 450 г углеводов, общий калораж —2900 ккал. Потребление поваренной соли необходимо ограничить до 2 г в сутки, количество потребляемой свободной жидкости — до 0,7 л. Все блюда суточного рациона должны готовиться без соли, подаваться в отварном виде. Диета должна быть полноценной в отношении содержания витаминов и минеральных солей. Режим питания дробный, 6 раз в сутки.

Стол № 7г. Показан при терминальных состояниях хронической почечной недостаточности, т.е. при нахождении на аппаратном лечении (искусственной почке). Химический состав стола: 60 г белков (из них 75% белков животного происхождения), 110 г жиров, 450 г углеводов, общий калораж — 3000 ккал. Потребление поваренной соли необходимо ограничить до 2 г в сутки, свободной жидкости — до 0,7 л, так как необходимо введение в организм важных аминокислот, вымывание которых из организма происходит во время гемодиализа. Следует обеспечить полноценное поступление витаминов. В суточном рационе необходимо ограничить продукты с высоким содержанием растительного белка и продукты, богатые калием. Все блюда приготавливают без соли, подают в отварном виде. Режим питания дробный, 6 раз в сутки.

Стол № 7р. Показанием для применения этого стола служит гиперурикемия. В суточном рационе необходимо уменьшить содержание продуктов, богатых натрием. Химический состав стола: 70 г белков, 90 г жиров, 400—450 г углеводов, общий калораж — 2800 ккал. Белок должен поступать преимущественно (75%) растительного происхождения. Все продукты готовятся без соли, подаются в отварном виде (можно с последующим запеканием). Режим питания дробный, 6 раз в сутки.

Стол № 7. Представляет собой следующий после № 7б стол, целью которого является умеренное щажение функций почек, другие цели аналогичны предыдущему столу. Количество свободной жидкости: разрешено употреблять до 0,8 л, а количество общей жидкости — до 1,5 л. Этот стол является переходным этапом к повседневному питанию. Его калораж около 3000 ккал, которые поступают за счет 80 г белков, 100 г жиров и 430 г углеводов. Поваренная соль может выдаваться на руки больному, по усмотрению врача, в количестве до 5 г в сутки для самостоятельного подсаливания блюд. Даются те же продукты, что и в столе № 7б, только в несколько большем количестве. Данный стол показан при стихании острых и обострении хронических процессов в почках.

Стол № 8. Целевое назначение такого стола — снижение количества в рационе жиров, углеводов, поваренной соли, жидкости, за счет чего снижена калорийность пищи. Объем пищи дополняется продуктами, богатыми растительной клетчаткой, со сбалансированным содержанием белка. Показанием к применению этой диеты является повышенный вес больного. Калорийность этого стола — от 2000 до 2600 ккал (в зависимости от веса больного). Химический состав: 110 г белков, 65 г жиров и 300 г углеводов. Разрешенные продукты питания: черный хлеб, нежирный творог, овощи, фрукты с небольшим количеством углеводов, каши, отварные нежирные сорта рыбы и мяса, фруктовые и овощные супы. Витамины поступают в организм вместе с сырыми овощами и фруктами.

Стол № 8а. Отличается от предыдущего еще большим ограничением калоража пищи. Показанием к его применению также является ожирение, но назначается этот стол на непродолжительное время. Его калорийность составляет от 1200 до 1600 ккал, химический состав: 100 г белков, 60 г жиров и 120 г углеводов. Употребляются те же продукты, но в меньшем количестве.

Стол № 8б. Показанием для применения этого стола является ожирение без сопутствующих заболеваний органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы. Является более строгим вариантом диетических столов № 8 и № 8а. Химический состав стола: 60 г белков, 30 г жиров, 70 г углеводов, общий калораж — 800 ккал. Количество поваренной соли в суточном рационе — 3 г.

Стол № 9. Целевое назначение такого стола — ограничение количества потребляемых углеводов. Эта диета применяется при лечении таких заболеваний, как сахарный диабет, заболевания суставов, большая группа аллергических заболеваний. Калораж такого стола составляет 2300 ккал, химический состав: по 120 г белков и жиров, 250 г углеводов. Нужны частые приемы пищи и по возможности ограничение физической нагрузки. Необходимо употреблять продукты с минимальным содержанием углеводов: яйца, мясо, рыбу, кисломолочные продукты, овощи (капусту, брюкву), фрукты кислых сортов, зелень, гречневую кашу, животные жиры.

Стол № 10. Представляет собой полноценную диету с ограничением потребления поваренной соли и жидкости. Эта диета нашла широкое применение и используется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации, гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях почек. Запрещается употреблять жареную, соленую и острую пищу. Вся пища готовится без соли, соль может выдаваться на руки больному в количестве, не превышающем 5 г, суточное потребление жидкости ограничивается до 1,5 л. Калораж этого стола — 3000 ккал, химический состав: 80 г белков, 70 г жиров и 400 г углеводов. Продукты, разрешенные к применению: молоко, сливки, сметана, мясо и рыба в вареном виде, овощи и фрукты, несдобные мучные изделия, ягодные и фруктовые компоты.

Стол № 10а. Целевое назначение такого стола — максимальная разгрузка сердечно-сосудистой системы при ее заболеваниях в состоянии декомпенсации. Это достигается ограничением всех основных питательных веществ, экстрактивных веществ, поваренной соли и увеличенным введением калия и кальция. Необходимо частое питание малыми дозами. Калораж этого стола — около 2000 ккал, химический состав: по 50 г белков и жиров, 300 г углеводов. Общее потребление жидкости ограничивают до 1 л в сутки. Продукты, разрешенные к применению: вегетарианские супы, творог, приготовленные на пару рыба и мясо, простокваша, овощи в виде пюре.

Стол № 10б. Показанием для применения этого диетического стола являются ревматизм с малой степенью активности, протекающий без нарушения кровообращения, а также ревматизм в фазе затухания. Калораж этого стола — около 2600 ккал, химический состав: 120 г белков (из них 50% белков животного происхождения), 100 г жиров, 300 г углеводов. Количество суточного потребления поваренной соли — 4 г (на руки больному), свободной жидкости — до 1,5 л. В суточном рационе необходимо увеличить содержание белков животного происхождения, уменьшить потребление поваренной соли, должно быть полноценное содержание витаминов. Все блюда суточного рациона необходимо готовить без соли, подавать в отварном виде, разрешается последующее запекание или поджаривание. Овощи можно давать в сыром виде. Режим питания дробный, 6 раз в сутки.

Стол № 10с. Показаниями для применения этого стола являются атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, ИБС, артериальная гипертония II—III стадии. В суточном рационе необходимо ограничить потребление жиров и поваренной соли, увеличить долю растительных продуктов, витаминов и минеральных солей. Очень хорошо добавить в рацион морепродукты. Все блюда суточного рациона нужно приготовлять без соли, подавать в отварном виде, разрешается последующее запекание. Калораж этого стола — около 2300 ккал, химический состав: 90 г белков, 70 г жиров, 300 г углеводов (для лиц с избыточным весом). Для лиц с нормальной массой тела калораж этого стола — около 2600 ккал, химический состав: 100 г белков, 80 г жиров, 350 г углеводов. Режим питания дробный, 6 раз в сутки.

Стол № 10р. Показанием для применения этого стола является ревматоидный артрит. Калораж этого стола — около 2500 ккал, химический состав: 80 г белков, 70 г жиров, 350 г углеводов. Поваренная соль выдается на руки пациенту в количестве 2 г.

Стол № 10г. Показанием для применения этого стола является эссенциальная артериальная гипертензия. В суточном рационе должны содержаться незначительное количество поваренной соли (до 2 г), повышенный уровень витаминов (С, группы В, А, РР и др.), солей калия и магния. В диету должны быть включены растительные продукты и морепродукты. Калораж этого стола — около 2700 ккал, химический состав: 100 г белков, 80 г жиров, 400 г углеводов, поваренная соль исключается.

Стол № 11. Целевое назначение такого стола — укрепление защитных сил организма при выздоровлении и повышение его сопротивляемости к острым и хроническим инфекциям. Назначается при специфических и неспецифических заболеваниях: туберкулезе костей или легких, лейкозах, пониженном общем питании. Необходимо повышенное потребление витаминов в виде овощей, фруктов, настоя шиповника; солей кальция в виде разнообразных молочных продуктов. Поваренную соль можно применять в обычном количестве — до 15 г в сутки. Калораж этой диеты составляет 4500 ккал, химический состав: 130 г белков, 130 г жиров и 550 г углеводов. Необходимо употреблять продукты, в которых имеется большое количество всех основных веществ в оптимальной пропорции: мясо, яйца, рыбу, молочные продукты, овощи и фрукты.

Стол № 12. Целевое назначение такого стола — седативное действие на центральную нервную систему. Применяется при различных заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся ее повышенной возбудимостью. Этот стол может применяться при переходе питания со стола № 10. Из рациона необходимо исключить все продукты, обладающие тонизирующим действием: крепкие чай и кофе, пряности, острые блюда. Необходимо повышенное потребление витаминов и солей фосфора. Калораж этой диеты составляет 4000 ккал, химический состав: по 110 г белков и жиров, 550 г углеводов. Необходимо частое дробное питание, желательно в определенные часы и спокойной обстановке.

Стол № 13. Назначается при острых инфекционных заболеваниях, нужен для щажения органов пищеварения, направлен на скорейшее выведение из организма микробных токсинов. Также этот стол стимулирует защитные силы организма. Калораж этой диеты составляет около 3000 ккал, химический состав: по 80 г белков и жиров, 400 г углеводов. Необходимо частое дробное питание малыми порциями. Жидкость необходимо принимать в больших количествах, именно это ускоряет выведение токсинов и облегчает состояние больного. Разрешенные к употреблению продукты: молочные продукты, супы и каши, яйца всмятку, рыбные и мясные блюда в небольшом количестве и рубленом виде, соки, кисели, компоты, омлеты, сырники, черствый белый хлеб и сухари. Поваренную соль рекомендуется употреблять в несколько пониженном количестве.

Стол № 14. Применяется при фосфатурии, способствуя сдвигу в кислотно-щелочном равновесии в сторону кислотности. В рацион включены продукты преимущественно мясные, богатые кислыми валентностями, ограничивается содержание кальциевых солей. Необходимо уменьшить употребление в пищу молока, творога, сыра, яиц, простокваши, овощей, фруктов и ягод. Потребление жидкости необходимо увеличить (не менее 3 л в сутки). Калораж этого стола составляет в среднем 3500 ккал, химический состав: по 110 г белков и жиров, 500 г углеводов. Режим питания стандартный.

Стол № 15. Рациональный, предназначен для питания практически здоровых людей в период выздоровления от различных общих заболеваний. Питание осуществляется всеми продуктами, в которых содержится оптимальный в качественном и количественном соотношении уровень белков, жиров и углеводов. Разрешены все продукты, которые подбираются в соответствии со вкусовыми пристрастиями человека. Калораж этого стола — 3700 ккал, химический состав: по 110 г белков и жиров, 550 г углеводов. Режим питания трехразовый.

Гипоаллергенная диета. Показанием для ее назначения является пищевая аллергия. Длительность ее назначения — до 10 дней. Эта диета является физиологически полноценной, химически щадящей, с ограничением потребления поваренной соли до 7 г в сутки. При наличии отеков необходимо ограничить потребление свободной жидкости. Необходимо исключить все пищевые аллергены: мясные и рыбные продукты, цитрусовые, фрукты красных сортов, шоколад, кофе, соленые и копченые продукты, майонез, кетчуп, мед. Необходимо ограничить соки, яйца, мясо курицы, сыр, сахар и варенье, учитывая индивидуальную непереносимость. Кулинарная обработка: все блюда должны быть в отварном виде, с трехкратной сменой бульона при варке мяса, рыбы, курицы, без соли. Калораж этой диеты составляет 2800 ккал, химический состав: 90 г белков, 80 г жиров и 400 г углеводов. Режим питания дробный, 6 раз в сутки

 

Приложение 5

Нормальные показатели основных лабораторных исследований

 

Лабораторные исследования

Исследования мочи

 

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

 

Суточное количество мочи
Женщины	600-1600 мл
Мужчины	800-1800 мл
Относительная плотность мочи в утренней порции	1.008-1.026
Максимальная относительная плотность по пробе Зимницкого	выше 1.020
Цвет	соломенно-желтый, прозрачная
Реакция (рН)	нейтральная, слабокислая, слабощелочная, 6,25±0,3б (4,5-8,0)
Белок сахар, ацетон, кетоновые тела, уробилиновые тела, билирубин, аммиак и гемоглобин	отсутствуют
Переходный эпителий	незначительное количество
Почечный эпителий	отсутствует
Лейкоциты	0-4 в поле зрения
Эритроциты	0-2 в поле зрения
Цилиндры	отсутствуют
Слизь	незначительное количество
Бактерии	отсутствуют или незначительное количество (не более 50 000 в 1 мл)

 

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

 

Плоский эпителий	незначительное количество
Переходный эпителий	незначительное количество
Почечный эпителий	Отсутствует
Лейкоциты	0-3 (муж.) и 0-6 (жен.) в п/зр
Эритроциты	0-2 в препарате
Цилиндры	Отсутствуют
Слизь	незначительное количество
Бактерии	отсутствуют или незначительное количество
Неорганический осадок	при кислой реакции-кристаллы мочевой кислоты, ураты; при щелочной реакции - аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты; оксалаты - при любой реакции мочи; все соли определяются в незначительном количестве.
Исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко	Лейкоциты - до 4000 в 1 мл (4х106/л), эритроциты - до 1000 в 1 мл (1х106/л); цилиндры – 20 в 1 мл (0,02х106/л).
Метод Амбурже
Эритроциты	до 1,5-102/мин
Лейкоциты	до 2,5-102/мин
Метод Каковского-Аддиса
Эритроциты	1-2 х 106/сут
Лейкоциты	1-4 х 106/сут
Цилиндры	до 2 х 104/сут
Проба Зимницкого	суточное количество мочи составляет 65-75 % выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 2/3- 3/4 от суточного. Относительная плотность 1004-1024.

 

ПРОБА РЕБЕРГА

Креатинин
Кровь	50-115 мкмоль/л
Моча	4,42-17,6 ммоль/сут.
Мочевина
Кровь	4,208,3 ммоль/л
Моча	330-580 ммоль/л
Клубочковая фильтрация	60-120 мл/мин
Канальцевая реабсорбция	97-99 %

Исследование кала

 

 

КОПРОГРАММА

 

Количество за сутки	100-250 г
Консистенция	Оформленный (мягкий и плотный)
Форма	Цилиндрическая
Цвет	Коричневый
Реакция	Нейтральная или слабощелочная
Слизь, кровь	Отсутствуют
Мышечные волокна	Отсутствуют или встречаются отдельные переваренные волокна, потерявшие исчерченность
Соединительная ткань	Отсутствует
Нейтральный жир	Отсутствует
Жирные кислоты	Отсутствуют
Мыла	Незначительное количество
Растительная клетчатка
а) перевариваемая	Единичные клетки или клеточные группы
б) неперевариваемая	Содержится в разных количествах
Крахмал	Отсутствует
Иодофильная флора	Отсутствует
Слизь, эпителий	Отсутствуют
Лейкоциты	Единичные в препарате

 

 

Нормальная миелограмма

 

Элементы костного мозга	Количество (%)
Недифференцированные бласты	0,1–1,1
Миелобласты	0,2–1,7
Все нейтрофильные элементы:	52,7–68,9
Промиелоциты	1,0–4,1
Миелоциты	6,9–12,2
Метамиелоциты	8,0–14,9
Палочкоядерные	12,8–23,7
Сегментоядерные	13,1–24,1
Эозинофилы всех генераций	0,5–5,8
Базофилы	0–0,5
Эритробласты	0,2–1,1
Пронормобласты	0,1–1,2
Нормобласты:
Базофильные	1,4–4,6
Полихроматофильные	8,9–16,9
Оксифильные	0,8–5,6
Все эритроидные элементы	14,5–26,5
Лимфоциты	4,3–13,7
Моноциты	0,7–3,1
Плазматические клетки	0,1–1,8
Ретикулярные клетки	0,1–1,6
Мегакариоциты	0–0,6
Лейкоэритробластическое соотношение	2,1–4,5
Индекс созревания эритронормобластов	0,7–0,9
Костномозговой индекс нейтрофилов	0,5–0,9

 

Содержание

 

Введение                                                                                                                             

Указание по составлению и ведению истории болезни                                                        

· Паспортная часть

· Жалобы

· История заболевания

· История жизни

· Объективное исследование больного (status praesens objectivus)

· Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов

· Предварительный диагноз (формулировка и обоснование):

· План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты

· Лечение и его обоснование

 

Приложение 1. Титульный лист истории болезни

Приложение 2. Основные синдромы

Приложение 3. Лечебные режимы

Приложение 4. Лечебные столы по М.И. Певзнеру

Приложение 5. Нормальные показатели основных лабораторных исследований

 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ПО НАПИСАНИЮ

КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

 

 

Санкт-Петербург

2018 г.

 

 

УДК   617-089

ББК 54.5

М54

 

Рецензенты:

Вахитов М.Ш., д.м.н., профессор Кафедры общей хирургии ПСПГМУ им.акад.И.П.Павлова;

Варзин С.А., д-р мед. наук., профессор Кафедры факультетской хирургии СПбГУ

 

Авторский коллектив:

Авраменко Е.А., Семенов А.Ю., Слепых Л.А., Шевелева М.А., Воловникова В.А.

Под общей редакцией д.м.н, профессора Кафедры общей хирургии СПбГУ Е.К.Гуманенко

Рекомендовано

Учебно-методической комиссией

Медицинского факультета

Санкт- Петербургского государственного университета

 

М54 Методические указания для студентов по написанию клинической истории болезни в хирургической клинике.- СПб.; Изд-во С-Петерб. ун-та, 2018.- 00 с.

 

 

Написание истории болезни - обязательный этап исследования больного в стационаре любого профиля. Самостоятельная работа с историей болезни студентов медицинского факультета - одна из важнейших форм обучения будущих врачей. В настоящих рекомендациях представлена схема клинической истории болезни и методика изложения основных ее разделов у больных хирургического профиля.

             Предназначено для студентов II-III курсов направления Медицина, а так же интернов и ординаторов.

 

ã  Гуманенко Е.К., Авраменко Е.А., Семенов А.Ю., Слепых Л.А., Шевелева М.А., Воловникова В.А., 2018

 

ã       Издательство С.-Петербургский государственный университет, 2018

 

            ISBN 98-5-288

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ – атрио-вентрикулярная

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АК – аортальный клапан

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПТВ - активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИММ – индекс массы миокарда

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛЖ – левый желудочке

ЛП – левое предсердие

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

МК – митральный клапан

МКБ – мочекаменная болезнь

МОК – минутный объем крови

МРТ – магнитно-резонансная томография

НЯК – неспецифический язвенный колит

ОБ – объем бедер

ОТ – объем талии

ПЖ – правый желудочек

РФП – радиофармацефтический препарат

СА – синоатриальная

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фиброгастроэзофагодуоденоскопия

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧЛС – чашечнолоханочная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КГ – эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

На всех клинических кафедрах студенты курируют больных и представляют преподавателям результаты своих исследований и наблюдений. Правильное выполнение этого процесса позволяет формировать клиническое мышление, умение сформулировать диагноз основного заболевания и выявить сопутствующую патологию.

Знание классической схемы академической истории болезни необходимо каждому студенту-медику. По мере изучения хирургических болезней студенты представляют историю болезни в разных объемах. На старших курсах студенты пишут академическую историю болезни, включающую все разделы классической схемы. Курс госпитальной терапии предполагает написание истории заболевания по указанной схеме за исключением разделов: этиология и патогенез, дифференциальный диагноз и патологоанатомические изменения в органах.

При изучении курса общей хирургии студенты заканчивают написание истории болезни разделом “Клинический диагноз (формулировка и обоснование)”.

УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни, или Медицинская карта стационарного больного (форма №003/у) – основной документ, в котором врач отражает и анализирует все события, связанные с пациентом,  его здоровьем, социальным и материальным статусом, вырабатывает концепцию диагностического представления и лечения.  Она оформляется при госпитализации каждого пациента, является важным документом в лечебном, научном, юридическом и финансовом отношении. Карта стационарного больного имеет существенное значение в вопросах экспертизы качества медицинской помощи.

История болезни должна быть написана на основе тщательно собранного и проработанного материала по результатам осмотра и обследования больного. История болезни должна отличаться логическим изложением основных положений методических указаний по написанию, базироваться на сведениях, полученных из литературных источников, посвященных изучаемым нозологическим единицам.

Клиническая история болезни включает следующие разделы: паспортная часть, жалобы больного (на момент осмотра), анамнез развития заболевания и анамнез жизни больного, объективный статус с изложением по системам, местный статус, предварительный диагноз с его обоснованием, анализ результатов лабораторного и инструментального методов исследования, выполненных до вашего осмотра, клинический диагноз с его обоснованием, план лечения. История болезни, как и любая запись в реальной карте больного, заканчивается датой написания (осмотра) и личной подписью.

Оформление клинической истории болезни проводится в соответствии с утвержденной схемой написания истории болезни. Материал в работе располагается в следующей последовательности: титульный лист, текстовое изложение истории болезни (по разделам).

Не допускаются исправления, использование собственных сокращений в диагнозах, названиях препаратов и единицах измерения. История болезни должна быть написана сжато, с использованием общепринятых медицинских терминов. Любые сокращения слов в истории болезни не допускаются.

 

Работа выполняется на одной стороне листа формата А4.  Допускается написание вручную или набор текста на компьютере. Все листы истории болезни должны быть пронумерованы. Каждый раздел должен иметь заголовок в точном соответствии с наименованием в схеме и начинаться с нового листа. При оформлении следует оставлять поля и промежутки между разделами для дополнений и замечаний преподавателя.

Студент несет ответственность за точность приводимых данных. Общий объем работы не может ограничиваться определенным числом страниц.

Окончательный вариант истории болезни не может быть представлен преподавателю в электронном варианте.

 

12345678Следующая ⇒

Поделиться: