История заболевания (Anamnesis morbi)

В этом разделе описываются все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния больного, основные его жалобы, по поводу которого он поступил в стационар.

При наличии у больного фоновых или конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.

В анамнезе заболевания отражаются те сведения, которые имеют диагностическую и прогностическую значимость для данного заболевания.

 

При описании истории заболевания необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.

Начало заболевания.

· когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно)

· первые его проявления (симптомы)

· предполагаемая причина (травма, переутомление больного, погрешности в диете, эмоциональный стресс, возможность заражения, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).

Анамнез целесообразно начинать со слов "заболел остро" или "считает себя больным с ... или в течение ...", "когда отметил появление..."

Течение заболевания:

Обострение:

· последовательность развития отдельных симптомов,

· куда обращался за помощью (в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства),

· результаты проведенных ранее исследований: лабораторные, инструментальные, какой установлен диагноз,

· способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные (препараты), хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.

· частота и длительность периодов обострения

Ремиссия заболевания:

· самочувствие в периоды ремиссии,

· поддерживающая терапия и длительность ремиссии

Следует опираться на данные медицинской документации, если они представлены пациентом. Если таковых не имеется, необходимо указать, что сведения получены со слов больного или его родственников.

 

Настоящая госпитализация:

· последнее ухудшение состояния

· куда обратился за помощью

· обследование и результаты, диагноз

 

Непосредственная причина данной госпитализации:

· безуспешность предыдущего лечения

·  поступление в экстренном порядке

·  уточнение диагноза

·  плановая терапия.

Изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре.

• проводимое лечение и динамика симптомов.

Примеры: История заболевания (anamnesis morbi)

Пример 1 (осмотр больного на отделении). Заболел остро 1 мая 2015 года, когда отметил появление покраснения и болезненного при пальпации инфильтрата в области носогубного треугольника. После безуспешной попытки выдавить содержимое, применил местно мазь, названия которой не помнит. Через 5-7 часов ощутил недомогание, повышение температуры до 37,9 и усиление болезненности в области патологического очага. В виду безуспешности предпринятого лечения самостоятельно обратился в приёмное отделение больницы. После осмотра хирургом был госпитализирован на хирургическое отделение с диагнозом «Фурункул носогубного треугольника», начато антибактериальное и симптоматическое лечение, проведен туалет фурункула антисептиками. В настоящее время отмечает стихание болей, уменьшение площади покраснения. Не лихорадит (со слов больного).

 

       Пример 2 (осмотр при поступлении). Считает себя больным с апреля 2013 года, когда впервые после психоэмоционального стресса отметил повышение температуры тела, покраснение и отек левой голени. Был госпитализирован в стационар с диагнозом «Рожистое воспаление левой голени» (со слов). Получал лечение в течение 10 дней, выписан с положительной динамикой. В дальнейшем, до настоящей госпитализации подобные эпизоды повторялись трижды. Начало данного рецидива - 14 марта 2015 года, когда после переохлаждения пациент ощутил повышение температуры тела, озноб, а спустя некоторое время отметил покраснение и отек левой голени и бедра. Самостоятельно не лечился, обратился за медицинской помощью, доставлен в стационар.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: