Объективное исследование больного

(status praesens objectivus )

Общий осмотр больного.

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома).

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное с описанием его особенностей).

Соответствие биологического возраста и паспортного возраста (соответствует, выглядит старше, моложе своего возраста)

Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник)

Тип питания (удовлетворительное, избыточное, пониженное).

Подкожно-жировая клетчатка (степень развития, равномерность распределения, соответствие с полом, толщина кожно-жировой складки на уровне пупка)

Антропометрические данные вес, рост, ИМТ = Вес(кг) / Рост(м²)

Кожа и ее придатки:

• окраска (обычная, бледность, иктеричность, синюшность, акроцианоз, пигментация, депигментация),
• влажность (гипергидроз – общий, локальный; сухость кожных покровов),
• чистота (сыпь, геморрагические высыпания, сосудистые звездочки и.т.д),
• наличие рубцов (локализация, форма, размер, болезненность),
• эластичность, тургор кожи (сохранен, понижен),
• дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий),
• волосяной покров (равномерность, симметричность, отсутствие, выпадение волос, чрезмерное оволосение и распределение в соответствии с полом),
• структура волос (блестящие, тусклые, ломкие, секущиеся), состояние кожи волосистой части головы.
• ногти (форма, цвет, наличие исчерченности, состояние ногтевой пластинки – ломкость, слоение),
• варикозное расширение вен туловища, конечностей

Видимые слизистые:

· склеры (белые, иктеричные, голубые, кровоизлияния, инъецированность сосудами;

· слизистая глаз (конъюнктивы)(цвет, влажность, чистота);

· слизистая носа, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотка и небных дужек(цвет, влажность, чистота),

· миндалины (размер, цвет, разрыхленность, гнойные пробки, налеты),

· десны (без изменений, разрыхленные, кровоточащие, бледные, серая кайма)

· состояние зубов: число зубов на нижней и верхней челюстях, есть ли кариозные, шатающиеся зубы; указать какие зубы отсутствуют; протезированные зубы. Традиционная зубная формула:

1	2
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
4	3

 

Международная двухцифровая система Виола

18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38

 

В случае обнаружения при осмотре полости рта пораженных зубов их состояние отмечают в зубной формуле следующими символами: С — кариес; Р — пульпит; Рt — периодонтит; R — корень; П — пломбированный; О — отсутствующий зуб, К – коронка, И - имплант. Буквенные обозначения соответствующих заболеваний проставляют в формуле над или под пораженным зубом.

 

Отеки: локализация, плотность, цвет, температура над ними, выраженность(пастозность, анасарка), наличие жидкости в полостях.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) характеристики: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями.

Голова:

· величина и форма черепа (мезоэнцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая),

· выражение лица (обычное, страдальческое, специфическое (mitralis, Гиппократа и др.),

· симметричность глазных щелей и носогубных складок, наличие экзофтальма и энофтальма,

· зрачки: размеры и симметричность, их пульсация, реакция на свет.

Щитовидая железа: визуальные и пальпаторные размеры, наличие узлов, консистенция, болезненность.

Молочные железы (у мужчин - грудные железы):

· осмотр: форма, симметричность, форма соска и патологическое отделяемое из него;

·  пальпация: консистенция, однородность, болезненность, наличие узлов, гинекомастия.

Костно-мышечная система:

· Осанка: позвоночник - его искривления и изгибы (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), подвижность (при сгибании, разгибании, боковых движениях), болезненность отдельных позвонков при ощупывании.

· Походка (без особенностей, перемежающая хромота, «утиная» и др.).

· Кости: деформации, болезненность при ощупывании, неровности поверхностей, наличие пальцев в виде барабанных палочек.

· Суставы: конфигурация, припухлость в области суставов, покраснение кожи и местное повышение температуры, болезненность и хруст при движениях и пальпации, наличие флюктуации, объём активных и пассивных движений.

· Мышцы: степень их развития, симметричность. Тонус (сохранен, сниженный, повышенный). Болезненность мышц при ощупывании, уплотнения, атрофии.

·

Система органов кровообращения:

Осмотр

Деформации грудины, левой половины грудной клетки и сердечный горб.

Верхушечный толчок, его локализация. Наличие отрицательного верхушечного толчка.

Наличие пульсации в области абсолютной сердечной тупости (сердечный толчок) и сосудистого пучка (ретростернальная пульсация).

Набухание и пульсация яремных вен.

Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»).

Симптомы Мюссе, Квинке.

Эпигастральная пульсация (ложная, истинная).

Пальпация

· Исследование сердца

Характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, сила, высота, резистентность.

Сердечный толчок (пальпируется или не пальпируется).

«Кошачье мурлыканье» (дрожание), его локализация и характер (Диастолическое на верхушке или систолическое на основании сердца).

Пальпаторное определение пульсации в области сосудистого пучка (ретростернальная пульсация аорты).

Пальпация сонных артерий (симметричность, ритмичность, сила).

 Пальпаторное определение эпигастральной пульсации (ложная, истинная).

· Исследование пульса

 Возможность определения пульса на aa. Temporales, carotes externae, brachiales, radiales, femorales, poplitea, tibiales posterior, dorsales pedis, его симметричность.

Характеристики пульса:

ü Симметричность (по наполнению) (симметричный, ассиметричный);

ü Ритмичность (ритмичный, аритмичный: экстрасистолия, мерцательная аритмия, дыхательная аритмия);

ü Частота (тахикардия, брадикардия);

ü Напряжение (удовлетворительного напряжения, твердый, мягкий);

ü Наполнение (удовлетворительного наполнения, полный, пустой);

ü Величина (большой, малый, нитевидный);

ü Форма (быстрый, медленный);

ü Высота (высокий и низкий);

Свойства артериальной стенки вне пульсовой волны (не пальпируется, мягкая, упругая, твёрдая).

Перкуссия

Определение границ относительной сердечной тупости:

ü правой (в IV и III межреберьях),

ü верхней (между левыми грудинной и окологрудинной линиями),

ü левой (в V,IV,III межреберьях).

Определение границ абсолютной сердечной тупости:

ü правой (в IV межреберье),

ü верхней (между левыми грудинной и окологрудинной линиями),

ü левой (в V межреберье).

Границы сосудистого пучка в I и II межреберьях.

Аускультация

· Характеристика тонов сердца:

ритмичность, ясные, приглушенные, глухие, усиленные (при изменении громкости обоих или одного тонов указывается место их выслушивания).

Расщепление, раздвоение и акцентуация тонов (локализация).

Наличие дополнительных тонов сердца.

Наличие патологических ритмов:

ü Ритм «галопа» пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический;

ü Ритм «перепела»;

ü Маятникообразный ритм;

ü Эмбриокардия.

· Шумы:

ü Их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический (прото-, мезо-, пресистолический);

ü Характер шума: мягкий, дующий, пилящий и др.;

ü Продолжительность: длинный, короткий;

ü Изменения шумов в зависимости от фазы дыхания и изменения положения больного (из вертикального в горизонтальное и обратно), выслушивание на левом боку и после физической нагрузки;

ü Зоны проведения шумов;

ü Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный (места выслушивания).

· Аускультация крупных сосудов: наличие двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях (по показаниям).

Артериальное давление (мм рт. ст.).

 

Система органов дыхания:

Оценка дыхания

Дыхание через нос или рот, свободное или затрудненное.

Глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое).

Участие в дыхании вспомогательных мышц.

Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Грокко, Куссмауля, стридорозное дыхание.

Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный).

Число дыханий в минуту (нормопноэ, тахипноэ, брадипноэ).

Осмотр грудной клетки

· Форма грудной клетки: правильная, патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная).

Состояние над- и подключичных ямок: выражены, западают, выбухают, сглажены.

Ход ребер: косой, горизонтальный.

Состояние межреберных промежутков: расширены, сужены, выбухают, западают             

· Симметричность грудной клетки (западение, выпячивание), участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Симметричность ключиц и лопаток.

Плотность прилежания лопаток к задней поверхности грудной клетки.

Пальпация

· Выявление болезненных точек и областей грудной клетки. Симптомы Штернберга и Поттенджера.

· Эластичность грудной клетки (эластичная, ригидная).

· Голосовое дрожание и его выраженность: не измененное, усиленное, ослабленное, отсутствует, указать симметричность и локализацию.

Перкуссия

· Топографическая перкуссия

Определение нижних границ лёгких по всем вертикальным топографическим линиям грудной клетки, справа, начиная с окологрудинной, а слева, начиная с передней подмышечной линии.

Верхние границы лёгких: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей (в см) и сзади относительно уровня остистых отростков позвонков.

Ширина перешейков полей Кренига (в см).

Активная подвижность нижнего края лёгких (в см) по средней подмышечной линии с обеих сторон (на входе и выходе и суммарно в см).

· Сравнительная перкуссия

Характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим точкам в стандартных точках (ясный лёгочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, металлический).

Аускультация

· Основные дыхательные шумы:

ü Дыхание везикулярное (нормальное, ослабленное, жёсткое, саккодированное);

ü Ларинго-трахеальное: нормальное и патологическое (бронхиальное, амфорическое, с металлическим оттенком);

ü Отсутствие дыхательных шумов.

· Побочные дыхательные шумы:

ü Хрипы: сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), их звучность, обилие и связь с фазами дыхания. Влияние откашливания и глубокого дыхания на появление, характер, количество или исчезновение хрипов.

ü Крепитация.

ü Шум трения плевры.

· Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки (локализация и характер найденных изменений - усиление, ослабление, отсутствие).

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: