Режимы введения и мониторинга магния сульфата

 

Назначение через инфузионную помпу (инфузомат)

 

Нагрузочная (стартовая) доза	4-6 г в/в (16-24 мл 25%  в течение 10-15 мин вводится шприцем медленно в течение 15 мин
Поддерживающая доза	1-2 г в час. в/в
	Цель: поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог
	4-8 мл/час 25% раствора через инфузионную помпу (инфузомат) вводится на протяжении 24 час. после родов или после последнего эпизода судорог, в зависимости от того, что было позднее
	Для предотвращения повторных эпизодов судорог может потребоваться более высокая поддерживающая доза. 2-4 г в зависимости от веса пациентки в течение 5-10 мин (2 г при весе <70 кг и 4 г при весе >70 кг)
При введении сульфата магния обеспечивается следующий контроль:
Мониторинг	Диурез ежечасно
	Частота дыхания, сатурация кислорода и коленные рефлексы - каждые 10 мин на протяжении первых двух часов, затем каждые 30 мин
	Оценка сывороточного уровня магния (если есть возможность) ежедневно при продолжении инфузии 24 час.
Определение уровня MgSО4 показано в случае, если	Частота дыхания < 16/мин (NB! Более низкие значения могут быть в связи с назначением опиатов)
	Диурез <35 мл/час. за 4 часа Снижение коленных рефлексов Рецидивы судорог
Уровень магния	Терапевтический уровень	2,0-4,0 ммоль/л
	При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы:
	Ощущение тепла, приливов, двоение
	Невнятная речь	3,8-5,0 ммоль/л
	Отсутствие сухожильных рефлексов	>5,0 ммоль/л
	Угнетение дыхания Остановка дыхания	>6,0 ммоль/л 6,3-7,1 ммоль/л
	Остановка сердца	>12,0 ммоль/л
Токсичность магния	Диурез <100 мл за 4 часа: в случае отсутствия клинических симптомов токсичности магния ориентируются на снижение количества до 0,5 г/час.
	Провести анализ суммарного назначения магния, обратить внимание на баланс жидкости и кровопотерю.
	Отсутствие коленных рефлексов:
	Прекратить инфузию MgSО4 до восстановления коленных рефлексов
	Угнетение дыхания:
	Прекратить инфузию MgSО4
	Подать кислород через кислородную маску, придать пациентке безопасное положение в связи с нарушением сознания
	Тщательный мониторинг
	Остановка дыхания:
	Прекратить инфузию MgSО4
	Ввести кальция глюконат в/в
	Немедленная интубация и вентиляция легких
	Остановка сердца:
	Начать сердечно-легочную реанимацию
	Прекратить инфузию MgSО4
	Ввести кальция глюконат в/в
	Немедленная интубация и вентиляция легких
	Немедленно родоразрешить, если пациентка до родов
Антидот	10% Кальция глюконат 10 мл в/в в течение 10 мин

 

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

Бензодиазепины: диазепам (группа D по FDA) 10 мг в/м или в/в, однократно. Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В). Продолжение введения диазепама ассоциируется с повышением частоты материнской смертности. У таких пациенток может потребоваться интубация для защиты дыхательных путей и обеспечения адекватной оксигенации.

Барбитураты: фенобарбитал (группа С по FDA) 0,2 г/сутки энтерально. Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В). Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

 

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):

 

- разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии;

- пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно

- при сохранённом спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси;

- при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции;

- параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час.) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.

- Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;

- если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию;

- катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии);

- при эпилептическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин!

- После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог. Объём обследований: консультация невролога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: развёрнутый клинический анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия. Проводится постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов - ежечасно. После окончания эпизода судорог, с целью своевременного выявления аспирации, всегда выполняется аускультация легких, при необходимости следует очистить отсосом ротовую полость и гортань.

- Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.

- Родоразрешение проводится после наступления стабилизации.

Если причина судорог не определена, женщина ведется, как в случае эклампсии и продолжается выяснение истинной причины судорог [47,49,70].

NB! Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие проведения других мероприятий.

 

Показания к ИВЛ

 

Абсолютные: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресс-синдром взрослых; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого-либо генеза; нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции

 

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: