Миорелаксация в особых условиях и разделах хирургии

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

Обеспечение неподвижности пациента с помощью миоплегии важно при проведении многих типов оперативных вмешательств, включая операции на открытой брюшной полости, лапароскопические операции на брюшной полости и в полости грудной клетки, операции на сосудах, микрохирургические, нейрохирургические и офтальмологические вмешательства. В ходе разных оперативных вмешательств и даже на разных этапах одного оперативного вмешательства требуется разная глубина НМБ.

Операции в брюшной полости лапаротомным доступом

Вмешательства на органах брюшной полости, выполняемые из лапаротомного доступа, являются одними из самых распространённых в хирургии. Такие операции требуют идеальной с точки зрения хирурга и оптимальной с точки зрения анестезиолога мышечной релаксации. Адекватная миоплегия необходима на всех этапах операции, с момента лапаротомии до окончания ушивания апоневроза. Корректное закрытие операционной раны при операциях большого объема из широкого доступа играет важную роль: патофизиологическими проблемами при операциях на органах брюшной полости являются не только изменения функции желудочно-кишечного тракта, связанные с лапаротомией, но и влияние послеоперационной раны на функции больного, включая дыхание, мочеиспускание, двигательную активность и т.п. Исключения, при которых допускается уменьшить глубину миорелаксации, составляют этапы некоторых операций с манипуляциями на поверхностно лежащих органах, например, во время резекции петель тонкой кишки и формирования анастомозов.

Для достижения и поддержания оптимального уровня миорелаксации в течение операции на органах брюшной полости рекомендуется ориентироваться на показатели TOF T0-T1, углубляя блок в случае возникновения сокращений диафрагмы. Часто в поддержании НМБ достаточной глубины имеет преимущество тактика инфузионного введения недеполяризующих миорелаксантов.

В настоящее время во многих клиниках поддержание НМБ во время операции осуществляется путём фракционного болюсного введения миорелаксантов, нередко в субоптимальных дозах. При этом НМБ на протяжении операции имеет различную глубину, часто недостаточную, чтобы создать оптимальные условия для хирургического вмешательства.

Особенно хорошая миорелаксация нужна при операциях в верхнем этаже брюшной полости из-за глубокого расположения оперируемых структур, близкого расположении диафрагмы, высокой рефлексогенности и риска повреждения хирургическими инструментами при внезапных движениях пациента.

Результаты, полученные среди врачей анестезиологов и хирургов в нескольких российских клиниках в ходе многоцентрового исследования, также подтверждают необходимость поддержания глубокого НМБ на протяжении всей операции, вплоть до её окончания, когда проводится гемостаз, ревизия и дренирование брюшной полости. По результатам исследования, такие явления, как сокращения диафрагмы, эвентрация петель кишки в лапаротомную рану, а также движения конечностей и головы пациента отмечались от 11 до 20% случаев на различных этапах операций.

Повышение давления в дыхательных путях регистрировали в 22% случаев, в 26% возникла необходимость введения внеочередной (сверх расчётной) дозы миорелаксанта. По мнению 38% хирургов, существует чёткая связь между неадекватной миорелаксацией пациента во время операции и развитием осложнений (например, увеличением сроков заживления раны, частотой гнойно-воспалительных процессов и эвентрации), тогда как анестезиологи этой взаимосвязи не отмечают. И хирурги (72%) и анестезиологи (83%) считают, что при неадекватном НМБ увеличивается продолжительность оперативного вмешательства 6 7 8. При этом ограничением для поддержания адекватного НМБ, особенно в конце оперативного вмешательства, является отсутствие оптимальных препаратов, восстанавливающих НМП и не имеющих побочных эффектов, которые присущи антихолинэстеразным средствам.

Самостоятельное восстановление НМП из глубокого НМБ представляется не самой оптимальной тактикой с точки зрения безопасности больного и оптимизации использования времени операционной. Альтернативные тактики до недавнего времени сводились либо к отказу от введения миорелаксантов в конце операции, либо к использованию миорелаксантов короткого действия (суксаметоний) или лекарственных средств, обладающих центральным релаксирующим эффектом (опиоидов и анестетиков), либо, в случае работы с недеполяризующими миорелаксантами – к

проведению декураризации ингибиторами АХЭ. Введение миорелаксантов в конце операции закономерно отдаляет момент экстубации, из-за чего многие

анестезиологи отказываются от поддержания глубокой миорелаксации. При этом отказ от глубокой индуцированной миоплегии на последних этапах оперативного вмешательства ухудшает условия работы хирурга при ушивании лапаротомной раны и не способствует безопасности пациента. Применение суксаметония для завершения операции средней продолжительности не рекомендуется из-за риска развития второй фазы НМБ, что только увеличит время восстановления НМП. Исторически сложившееся использование альтернативных препаратов с целью достижения миорелаксант-подобного эффекта (как правило, альтернативными средствами являются опиоиды и анестетики) сопряжено с высоким риском побочных эффектов.

Широкому использованию реверсии НМБ, созданного недеполяризующими миорелаксантами, с помощью неостигмина (прозерина) препятствуют опасения по поводу развития остаточного НМБ, а также побочные эффекты, которые достаточно часто сопутствуют декураризации (брадикардия, гиперсаливация, бронхорея, синдром послеоперационной тошноты и рвоты). У больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и лёгких использование антихолинэстеразных препаратов для восстановления НМП нежелательно или даже недопустимо. Кроме того, неостигмин не может восстанавливать НМП из глубокого НМБ.Таким образом, надежная декураризация ингибиторами АХЭ возможна лишь с определёнными ограничениями, касающимися выбора момента их введения, скорости и продолжительности действия, побочных эффектов.

Несмотря на все сложности, по окончании анестезии, если нет показаний для продлённой ИВЛ, необходимо добиться полного восстановления нейромышечной передачи у пациента. Особое внимание следует уделять пациентам с дополнительной слабостью дыхательной мускулатуры, поскольку такие операции вызывают ограничение и затруднение самостоятельного дыхания.

Если анестезиолог прогнозирует необходимость сохранения глубокого НМБ до конца абдоминального хирургического вмешательства, особенно в случаях с пациентами с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой или дыхательной систем, препаратами выбора становится пара рокуроний-сугаммадекс – миорелаксант средней продолжительности действия и его селективный ингибитор (сугаммадекс - та самая инновация в решении проблемы реверсии НМБ. Отсутствие системного действия на организм со стороны сугаммадекса и низкое влияние на высвобождение гистамина со стороны рокурония являются дополнительными преимуществами данной комбинации для тяжёлых групп пациентов.

Как указывалось выше, для стабилизации глубины мышечной релаксации в ходе операции рекомендуется не только использование препаратов средней продолжительности действия (рокуроний, цисатракурий), но и постоянный контроль процесса с помощью нейромышечного мониторинга, помогающий точно определять время для интубации трахеи, введения поддерживающих доз и возможность экстубации трахеи и прекращения наблюдения за пациентом (полная декураризация пациента). Оптимальная, в том числе по безопасности, декураризация ингибиторами АХЭ достигается лишь при объективном мониторинге НМП, который позволяет своевременно диагностировать остаточную кураризацию, принимать меры для её разрешения, и, следовательно, снижать риск послеоперационных осложнений, в частности, дыхательной недостаточности.

Лапароскопические операции

В спектр лапароскопических вмешательств сейчас входят операции на желчных путях, почке, кишечнике, поджелудочной железе; лапароскопически делают грыжесечение; лапароскопическая аппендэктомия постепенно становится стандартом в целом ряде лечебных учреждений. Лапароскопическая техника имеет преимущества при морбидном ожирении.

При лапароскопических вмешательствах глубокая миорелаксация позволяет создать необходимые хирургу обзор поля и рабочее пространство. Альтернативой глубокому НМБ в данном случае выступает повышение давления в брюшной полости, что имеет свои ограничения, не всегда эффективно даже при значительном увеличении внутрибрюшной гипертензии, и может стать причиной патофизиологических изменений в системах кровообращения и дыхания пациента.

Основные физиологические последствия внутрибрюшной гипертензии можно разделить на респираторные и гемодинамические. Респираторные преимущественно связаны с краниальным смещением диафрагмы и снижением её податливости при дыхательных движениях: коллапс базальных отделов лёгких со снижением функциональной остаточной ёмкости, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, шунтирования крови, угрожающего гипоксемией и увеличивающим альвеолярно-артериальный кислородный градиент. Появляется тенденция к ателектазированию лёгких. Увеличение внутрибрюшного давления вызывает компрессию нижней полой вены и сосудов её бассейна, возникает венозный стаз в нижних конечностях, снижается преднагрузка сердца. Сдавлению подвергаются также артериальные сосуды со снижением почечного, брыжеечного, портального кровотока, нарастает общее периферическое сосудистое сопротивление, а, значит, постнагрузка. Увеличивается церебральный кровоток, повышается внутричерепное давление.

Глубокий НМБ повышает податливость брюшной стенки и позволяет создать хорошие условия для выполнения вмешательства, избегая при этом избыточной внутрибрюшной гипертензии и патофизиологических изменений. В настоящее время рекомендуется поддержание НМБ под контролем нейромышечного мониторинга с целевыми значениями TOF T0 или глубже (PTC< 5)на протяжении всего лапароскопического вмешательства до момента десуффляции. Поскольку после десуффляции операция заканчивается быстро и потребность в миоплегии отпадает, для ускорения восстановления самостоятельного дыхания рекомендуется проведение декураризации. Выбор миорелаксанта зависит от длительности вмешательства, но в связи с большей управляемостью предпочтение отдаётся препаратам средней продолжительности действия (рокуроний, цисатракурий). Идеальным для проведения управляемой глубокой миорелаксации с быстрым прекращением является использование рокурония в сочетании с сугаммадексом.

Эндоларингеальные, эндотрахеальные и эндобронхиальные вмешательства

Эндоларингеальные и эндотрахеальные вмешательства выполняют в узком рефлексогенном операционном поле, как правило, в условиях внутривенной анестезии пропофолом и фентанилом с добавлением местной анестезии.

Эндоскопические инструменты («вентиляционный» ларингоскоп, «жёсткий дыхательный» бронхоскоп и т.п.) провоцируют кашель и двигательные реакции, поэтому для данных операций необходим глубокий НМБ с самого начала и до конца вмешательства. Продолжительность операции при это часто неопределённа (от 10-15 минут до 1, 5-2 часов и дольше, особенно в случае применения микрохирургической техники), а инструменты обеспечивают одновременно как хирургический доступ, так и вентиляцию лёгких и проходимость дыхательных путей, поэтому извлечь их до восстановления самостоятельного дыхания и мышечного тонуса достаточно проблематично. Тем не менее, для минимизации рефлексогенных влияний ригидных бронхоскопов при пробуждении рекомендуется заранее осуществить либо реинтубацию термопластичной трубкой, предварительно удалив бронхоскоп, либо использовать надгортанные воздуховоды, установка которых не требует глубокого НМБ.

Манипуляции под наркозом в просвете магистральных дыхательных путей требуют чёткого управления НМБ. Декураризация неостигмином (прозерином или галантамином) в данных ситуациях недостаточно надёжна, особенно при внезапно быстром окончании вмешательства, что случается нередко (успешное удаление инородного тела, удачный забор материала для биопсии, казавшийся труднодоступным ит.п.). В обратной ситуации, когда исходно короткое вмешательство с обеспечением миорелаксации суксаметонием, удлиняется, введение повторных доз суксаметония

может привести к развитию длительной миоплегии, которая не устраняется ингибиторами АХЭ.

При изначально запланированном длительном вмешательстве предпочтение следует отдавать миорелаксантам средней продолжительности действия (рокуроний, цисатракурий). С учётом необходимости быстрого и надёжного восстановления мышечного тонуса, предпочтительным является сочетание рокурония и сугаммадекса. В целях безопасности пациента для обеспечения его неподвижности и исключения кашля, рефлекторных движений во время операции, показано поддержание НМБ под контролем объективного мониторинга.

Нейрохирургия

Особенностью пациентов в нейрохирургии является риск повышения внутричерепного давления (ВЧД) и развития гипертензионно-дислокационного синдрома, нарастания церебральной ишемии. Наиболее вероятно развитие этих осложнений у пациентов с черепно-мозговой травмой, неотложными нейрохирургическими заболеваниями, нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока.

Особенности метаболизма миорелаксантов и профиль соматических осложнений у данных пациентов требуют особого внимания анестезиолога к используемым препаратам. Так, в неотложной нейрохирургии не рекомендуется применять суксаметоний, поскольку он может приводить к повышению ВЧД, хотя механизм этого эффекта до конца не ясен. Вероятность и выраженность побочных эффектов суксаметония можно постараться снизить прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами. У пациентов с наличием парезов, параличей, на фоне длительной иммобилизации, после позвоночно-спинальной травмы применение суксаметония не рекомендуется из-за высокого риска развития острой гиперкалиемии и кардиальных осложнений.

Несмотря на то, что у недеполяризующих миорелаксантов прямого влияния на ВЧД и мозговое кровообращение не отмечено, у ряда пациентов нейрохирургического профиля возможна повышенная устойчивость к недеполяризующим миорелаксантам (вследствие длительного применения противосудорожных препаратов), что требует повышения доз миорелаксантов и объективного нейромышечного мониторинга. Для абсолютного большинства нейрохирургических вмешательств достаточно поддержания глубокого НМБ – TOF T0- T1, но во время некоторых вмешательств или этапов операций крайне важно гарантированное обездвиживание пациента и снижение риска внезапного повышения ВЧД, для чего поддерживают интенсивный НМБ - PTC< 5. Глубокий НМБ помогает предотвратить риск кашля, реакции на эндотрахеальную трубку и ларингоскопию, нарушение синхронизации во время ИВЛ, которые в нейрохирургических операциях приводят к повышению внутригрудного давления, вторичному нарушению венозного оттока и повышению ВЧД.

Риск трудной интубации в нейрохирургии встречается наиболее часто у пациентов с соматотропными аденомами гипофиза и акромегалией. В этих ситуациях необходимо подготовить план индукции и обеспечения проходимости дыхательных путей. Возможна интубация трахеи с помощью специальных средств и методик без использования миорелаксантов; интубация с применением суксаметония с учётом его короткого действия или рокурония при наличии доступного сугаммадекса для быстрого прекращения его действия в случае неудачи. По окончании или по ходу некоторых нейрохирургических вмешательств (wake up test) важна оценка

неврологического статуса пациента. Для полноценной оценки неврологического статуса и двигательной активности необходимо прекращение миорелаксации. Для управления процессом восстановления НМП проводят устранение остаточного блока с помощью ингибиторов АХЭ (неостигмин) или сугаммадексом (при применении для релаксации рокурония). Следует иметь в виду, что пробуждение пациента до окончания действия миоплегии и экстубации является крайне нежелательным. Быстрое восстановление нейромышечного тонуса у пациента в сознании может вызывать нежелательную и резкую реакцию больного на эндотрахеальную трубку, с кашлем и повышением ВЧД. Для адекватной оценки неврологического статуса и исключения остаточного блока, оценки эффективности декураризации необходим объективный нейромышечный мониторинг (TOF)

Офтальмология

Особенностью применения миорелаксантов в хирургии глаз является влияния анестезии на внутриглазное давление (ВГД), особенно при проникающих ранениях глазного яблока. Суксаметоний противопоказан при проникающих ранениях глаза из-за прямого эффекта повышения ВГД, не устраняемого прекураризацией. Недеполяризующие миорелаксанты не оказывают прямого воздействия на ВГД. Важно соблюдать методику индукции и интубации трахеи и осуществлять ларингоскопию на фоне глубокой миорелаксации для того чтобы избежать рефлекторного напряжения и повышения ВГД. С учётом времени выполнения вмешательств рекомендуется использовать препараты средней продолжительности действия (рокуроний, цисатракурий). Для обеспечения безопасности пациента и неподвижности во время операции рекомендуется применять непрерывный нейромышечный мониторинг.Также важно по окончании анестезии избегать напряжения пациента, которое может быть вызвано кашлем и реакцией на эндотрахеальную трубку, тошнотой и рвотой при декураризации неостигмином. С учётом этого идеальным является сочетание рокурония и сугаммадекса.

Травма и ожоги

Для интубации трахеи в первые часы после травмы показана методика быстрой последовательной индукции. Гиповолемия и кровопотеря могут увеличивать риск развития гипотензии в ответ на введение миорелаксантов. Травма и ожоги изменяют фармакологию миорелаксантов. Суксаметоний не вызывает гиперкалиемии в первые 24 часа после травмы или ожога. Однако в спустя 24 часа риск развития угрожающей гиперкалиемии существенно возрастает. Этот эффект связан с увеличением числа ацетилхолиновых рецепторов и нарушением их регуляции. Такой

эффект может сохраняться на протяжении года после травмы или ожога. Следует учитывать, что развивается устойчивость к недеполяризующим миорелаксантам, что требует проведения нейромышечного мониторинга во время анестезии.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность и нарушение функции почек не оказывают влияния на развитие НМБ, но могут продлевать действие миорелаксантов, нарушая элиминацию препаратов или метаболитов. При наличии гиперкалиемии противопоказано применение суксаметония. Нет данных о том, что сама по себе почечная недостаточность повышает риск гиперкалиемии при использовании суксаметония. При почечной недостаточности противопоказан пипекуроний.

Продолжительность действия рокурония практически не меняется, несмотря на частичную (10-25%) элиминацию через почки. Препаратами выбора при почечной недостаточности являются атракурий и цисатракурий. Для управления НМБ у пациентов с нарушением функции почек и почечной недостаточностью требуется проведение объективного мониторинга

Нейромышечные заболевания

К группе нейромышечных заболеваний относится множество различных по этиологии и патогенезу достаточно редких заболеваний: миастении, миастенический синдром, миотонии, миопатии. Все они характеризуются слабостью мускулатуры, в том числе дыхательной, что повышает риск послеоперационных дыхательных осложнений.

Применение суксаметония при нейромышечных заболеваниях не рекомендуется. Так, при миастении реакция на суксаметоний непредсказуема, он может вызвать миотоническое сокращение дыхательной и жевательной мускулатуры, препятствуя интубации и вентиляции; при миопатиях он может вызвать угрожающую гиперкалиемию и спровоцировать злокачественную гипертермию.

Чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам у данных пациентов, как правило, повышена, что требует снижения дозировок. Препаратами выбора являются миорелаксанты со средней продолжительностью действия (рокуроний, цисатракурий). Сочетание рокурония и сугаммадекса для гарантированного восстановления НМП наиболее приемлемо. Нейромышечный мониторинг обязателен.

Печёночная недостаточность и заболевания печени

Заболевания печени без признаков печёночной недостаточности не изменяют фармакологию миорелаксантов. Рокуроний метаболизируется в печени и выделяется с желчью. Печёночная недостаточность может увеличить объём распределения рокурония и увеличить время его действия. Пипекуроний также подвергается метаболизму в печени. Элиминация и клиническое действие атракурия и цисатракурия не меняется у пациентов с печёночной недостаточностью. При печёночной недостаточности отмечается снижение синтеза и содержания в плазме бутирилхолинэстеразы, что может привести к увеличению длительности действия суксаметония. Препаратами Выбора при печёночной недостаточности и циррозе печени являются препарат бензилизохинолинового ряда: атракурий и цисатракурий.

Ожирение

С учётом особо высокой вариабельности действия миорелаксантов у пациентов с ожирением, поддержание миорелаксации необходимо производить под контролем нейромышечного мониторинга. Поддержание миорелаксации по ходу оперативного вмешательство важно не только для облегчения работы хирурга, но и для обеспечения адекватной вентиляции лёгких. Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития послеоперационных легочных нарушений (в 4 раза выше по сравнению с пациентами с нормальным весом). Наиболее часто развиваются такие явления как бронхоспазм, ларингоспазм, десатурация, аспирация и пневмоторкас10. Кроме того, пациенты с ожирением относятся к группе риска трудной интубации трахеи и трудной вентиляции, поэтому особенно важно спланировать действия и подготовить дополнительное оборудование. В ситуации невозможной вентиляции и невозможной интубации, когда релаксация обеспечивается рокуронием, возможно применение сугаммадекса в дозе 16 мг/кг для быстрого прекращения НМБ и восстановления спонтанного дыхания. Расчёт дозы пипекурония и рокурония рекомендуют производить на идеальную массу тела или скорректированную (120% идеальной массы тела). Суксаметоний, атракурий и цисатракурий, с учётом их липофильности, рекомендуют рассчитывать на фактическую массу тела. Такие дозы обеспечивают заявленное время развития миорелаксации для обеспечения интубации трахеи, но могут привести к увеличению длительности действия. Применение рокурония из расчёта на фактическую массу тела также приводит к быстрому развитию блока и гарантирует хорошие условия для интубации трахеи, но увеличивает длительность миорелаксации.

У пациентов с ожирением особенно важно быстрое и полное восстановление НМП по окончании операции. Применение декураризации облегчает прекращение ИВЛ и перевод на самостоятельное дыхание, что позволяет избежать осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения. Неостигмин рекомендуется применять из расчёта на фактическую массу тела, но не более 5 мг. Сугаммадекс применяется из расчёта на идеальную или скорректированную массу тела (120% идеальной массы). Восстановление НМП рекомендуется проводить под контролем объективного мониторинга для оценки эффективности декураризации и отсутствия остаточного НМБ.

Пожилые пациенты

В целом, возраст не оказывает значимого влияния на фармакодинамику миорелаксантов, однако способен влиять на их фармакокинетику. Длительность действия препаратов, подвергающихся почечной элиминации и печёночному метаболизму – пипекуроний, рокуроний – может увеличиваться. Возрастные физиологические изменения не оказывают влияния на действие атракурия и цисатракурия. При выборе миорелаксанта у пожилых пациентов важно учитывать влияние препаратов на гемодинамику, риск развития артериальной гипотензии и изменения частоты сердечных сокращений. Применение ингибиторов АХЭ у пожилых пациентов может быть ограничено из-за наличия сопутствующей патологии и риска осложнений при их совместном с атропином использовании. Действие сугаммадекса у пожилых пациентов практически не отличается от такового у молодых и его применение безопасно даже при сопутствующей патологии. Для управления НМБ по ходу операции и во время окончания анестезии с учётом вариабельности действия миорелаксантов, трудностей восстановления НМП показан объективный мониторинг

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒