Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Факторы, влияющие на длительность недеполяризующего нейромы-




Шечного блока

На длительность действия недеполяризующих миорелаксантов влияет множество факторов, причем в большей степени это влияние наблюдается при использовании недеполяризующих миорелаксантов длительного действия.

1.Предшествующее введение сукцигилхолина приводит к увеличению продолжительности действия и глубины нейромышечного блока недеполяризующих миорелаксантов.

2.Одновременное введение мощного ингаляционного анестетика увеличивает длительность нейромышечного блока. Особенно выражено это увеличение при использовании эфирных анестетиков изофлюрана и энфлюрана; в меньшей степени этот эффект выражен при ингаляции галотана.

3.Изменения рН. Длительность нейромышечного блока возрастает при метаболическом и (в меньшей степени дыхательном) ацидозе. У моночетвертичных аминов (тубокурарина и векурония) этот эффект, по-видимому, связан с ионизацией в кислой среде второго атома азота в молекуле препарата, что повышает его мощность.

4.Температура тела. Снижение температуры тела потенцирует блок в связи замедлением метаболизма и экскреции миорелаксантов недеполяризующего действия вследствие ухудшения функции органов, ответственных за их элиминацию.

5.Возраст пациента. Действие миорелаксантов недеполяризующего действия более продолжительно у пожилых людей в связи с ослаблением органного функционирования. У здоровых новорожденных вследствие большего объема экстрацеллюлярной жидкости может наблюдаться резистентность к недеполяризующим миорелаксантам, а у больных детей и у недоношенных ввиду незрелости нейромышечных синапсов или органных функций наблюдается повышенная чувствительность к препаратам этой группы. У детей школьного возраста при расчете доз недеполяризующих миорелаксантов на массу тела может отмечаться снижение ожидаемого эффекта.

6.Электролитные нарушения. Потенцирование нейромышечного блока наблюдается при снижении сывороточной концентрации калия в связи с изменением значения потенциала покоя постсинаптической мембраны, а также при низком содержании кальция в сыворотке, что приводит к ухудшению высвобождения ацетилхолина пресинаптической мембраной.

7.Миастения. Эта патология характеризуется сокращением количества и времени жизни постсинаптических АХ-рецепторов под влиянием аутоантител, продуцируемых тимусом. Следовательно, такие пациенты более чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам, тогда как может наблюдаться резистентность к сукцинилхолину

8.Другие патологические состояния. Увеличение длительности недеполяризующих миорелаксантов может наблюдаться при патологии печени и почек, что связано с изменением фармакокинетики этих препаратов, особенно если экскреция их в значительной степени зависит от этих органов.

 

Нейромышечный мониторинг

Нейромышечный мониторинг следует проводить во время анестезии и операции и, наиболее важно, во время окончания анестезии и восстановления нейромышечной передачи. Главной задачей нейромышечного мониторинг является исключение остаточного (резидуального) блока и оценка восстановления нейромышечной передачи. О полном восстановлении нейромышечной функции и отсутствии остаточного НМБ можно судить только с помощью объективного (аппаратного) мониторинга. Клинические признаки, используемые для субъективной оценки нейромышечной передачи, по отдельности или в сочетании друг с другом не могут гарантировано отражать полноту восстановления мышечного тонуса и отсутствия остаточного действия миорелаксантов. Степень расхождения данных субъективной оценки резидуального блока может существенно разниться с данными объективного контроля.

Нейромышечный мониторинг позволяет судить только о степени восстановления НМП. Решение о прекращении ИВЛ и экстубации пациента анестезиолог должен принимать на основании совокупности данных: восстановление сознания, отсутствие нарушений дыхания и кровообращения, температурный баланс и пр.

Субъективный

Клиническими признаками состояния мышечного тонуса и восстановления НМП являются:

1. Появление спонтанных движений пациента (движения конечностей, мимика);

2.Появление сокращений диафрагмы (икота, характерные изменения на капнограмме);

3.Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки, затрудняющее выполнение оперативного вмешательства;

4.Повышение давления в дыхательных путях во время ИВЛ;

5.Подъём и удержание в течение 5 секунд головы;

6.Подъём и удержание в течение 5 секунд прямой ноги;

7.Сила пожатия руки.

По ходу оперативного вмешательства появление признаков восстановления НМП может являться сигналом для введения поддерживающей дозы миорелаксанта. При определении степени восстановления НМП и готовности пациента к эффективному самостоятельному дыханию и экстубации по окончании операции и анестезии наиболее надёжными являются тесты самостоятельного подъёма и удержания на весу в течение 5 секунд головы и прямой ноги. Однако выполнение пациентом этих тестов обычно соответствует лишь TOF 60-70%, что с современных позиций о безопасности пациента не может гарантировать эффективное дыхание и контроль проходимости дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде.

Объективный (аппаратный)

В основе объективного нейромышечного мониторинга лежит электрическая стимуляция нерва и оценка ответа мышцы на стимуляцию: механомиография электромиография, акселеромиография, фономиография и пр. Паттерн стимуляции и интерпретация ответа не зависят

Самым распространённым способом, реализованном в большинстве портативных и встроенных мониторов, является акселеромиография. В основе метода лежит оценка ответа мышцы по силе ускорения (акселерации) сокращения. Стимуляция нерва осуществляется постоянным током силой не более 60 мА и длительностью импульса 200-300 мсек. Такой ток является супрамаксимальным, то есть позволяет стимулировать весь нервный ствол, но не вызывает повреждения нерва.

Для оценки нейромышечной функции в большинстве случаев используют стимуляцию локтевого нерва (n. ulnaris) в дистальной трети предплечья и оценку сокращения мышцы, приводящей большой палец кисти (m. adductor policis).* Также возможна стимуляция большеберцового нерва (n. tibialis) и оценка подошвенного сгибания большого пальца стопы, стимуляция лицевого нерва (n. facialis) и оценка круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) или мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator supercilii). Восстановление НМП в мускулатуре конечностей происходит позже, чем в центрально расположенных мышцах, обеспечивающих дыхание и проходимость дыхательных путей. Поэтому оценка мышцы, приводящей большой палец кисти и сгибателя большого пальца стопы в большей степени гарантирует восстановление дыхательных мышц и мышц гортани и глотки и обеспечивает безопасность пациента.

Основными видами стимуляции являются: одиночная стимуляция (single twitch, ST), четырёхразрядная стимуляция (train of four, TOF) и посттетанический счёт (posttetanic count, PTC). При этом самым распространённым, универсальным

и применимым во все фазы анестезии и в послеоперационном периоде является TOF.

ST – одиночная стимуляция осуществляется током с частотой обычно 1Гц или 0,1 Гц. В основе метода лежит оценка амплитуды ответа в процентах в данный момент времени по отношению к исходному (контрольному), до введения миорелаксанта, принятому за 100%. В клинической практике не распространён. В большей степени предназначен для оценки деполяризующей блокады.

TOF – четырёхразрядная стимуляция, представляет собой пакеты из четырёх последовательных электрических стимулов с частотой 2 Гц. Основной (универсальный) метод контроля НМП. Может применяться в любой фазе миорелаксации, а также в послеоперационном периоде для определения остаточного НМБ. Рассчитывается как соотношение амплитуды четвёртого ответа к первому. Соотношение отражается в процентах или долях (например, TOF 90% или 0,9). Также важное информационное значение имеет количество ответов на стимуляцию – от 0 до 4 (Т0, Т1, Т2, Т3 и Т4), что позволяет характеризовать степень блокады. В основе метода лежит эффект угасания (затухания), связанный с воздействием недеполяризующих миорелаксантов на рецепторы пресинаптической мембраны концевой пластинки и снижением высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель . Степень угасания связана с количеством молекул миорелаксанта в синаптической щели. При отсутствии миорелаксанта -- 100%, при глубоком блоке – отсутствие ответов (T0).

PTC – посттетанический счёт – режим, предназначенный для оценки глубокого НМБ. Применяется только на фоне глубокого блока, T0 при стимуляции TOF. В основе лежит подсчёт числа ответов на 15 одиночных стимулов с частотой 1 Гц, подаваемых через 3 секунды после 5-секундной тетанической (50 Гц) стимуляции. Отмечается физиологический эффект затухания – амплитуда каждого последующего ответа ниже предыдущего. Чем больше число ответов, тем меньше глубина миорелаксации. PTC<5 соответствует интенсивному НМБ.

DBS – двухразрядная стимуляция (double burst stimulation) – относится к субъективным методам оценки НМП, поскольку оценка ответа мышцы на стимуляцию осуществляется тактильно или визуально. В настоящее время не

рекомендуется для клинического применения.

 

Режим электростимуляции Деполяризующий блок Недеполяризующий блок
Режим электростимуляции I фаза II фаза Недеполяризующий блок
TOF-режим Затухания нет, но амплитуда мышечного ответа равномерно снижена Затухание Затухание
Тетаническая стимуляция Затухания нет, но амплитуда мышечного ответа равномерно снижена Затухание Затухание
Стимуляция в режиме двойной вспышки Затухания нет, но амплитуда мышечного ответа равномерно снижена Затухание Затухание
Посттетаническая потенциация Отсутствует Присутствует Присутствует

 

Состояние Объективный мониторинг (TOF, PTC)
Исходное состояние, отсутствие миорелаксации TOF 100%
Ларингоскопия, интубация трахеи T0
Восстановление НМП, декураризация >T2
Поддержание миорелаксации по ходу операции T0-T2
Глубокий НМБ T0, PTC> 5
Интенсивный НМБ T0, PTC<5
Экстубация трахеи TOF 90%

 





Рекомендуемые страницы:


Читайте также:

  1. II. Личностные характеристики, влияющие на потребительское поведение
  2. Адаптация детей к началу обучения в школе, понятие адаптации, факторы, влияющие на ее успешность. Определение готовности детей к школе.
  3. В гл. 5 описывается маркетинговая среда, в которой действуют фирмы, и указываются внешние факторы, влияющие на их маркетинговые решения.
  4. Валютный курс и факторы на него влияющие
  5. Виды цен, их экономический смысл, и факторы, влияющие на уровень цен.
  6. Внешние факторы, воздействующие на решение о ценах
  7. Внутренние факторы, влияющие на принятие решений о цене
  8. Гарантии законности — это объективные условия и субъективные факторы, а также специальные средства, обеспечивающие режим законности.
  9. Геополитика: наука, политическая практика и идеология. Законы геополитики. Основные категории современной геополитики. Основные геополитические факторы, эволюция их соотношения.
  10. ГЛАВА III. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РАЗВИТИЕ
  11. Индивидуальные характеристики, влияющие на организационное поведение индивида
  12. Личностные факторы, характеризующие персонал ледоколов


Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 305; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2019 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.008 с.) Главная | Обратная связь