Клиника полной потери зубов. Методы лечения

Рецензенты: д.м.н. Золоев Р.В., д.м.н. Мрикаева О.М.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 1

1. Тема занятия:

Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Методы определения высоты нижнего отдела лица. Клинические и антропометрические ориентиры для подбора и расстановки зубов. Биомеханика нижней челюсти. Закономерности артикуляции и окклюзии зубных рядов (закон артикуляции Бонвиля, Ганау). Артикуляторы, принципы конструирования лечебных средств.

Тестирование и решение ситуационных задач

2. Цель занятия:

Научиться определять центральное соотношение челюстей существующими методами при полной потере зубов.

Научиться правильному определению и использованию антропометрических ориентиров.

Студент должен знать:

1. Понятия «высота нижнего отдела лица в положении при относительном физиологическом покое жевательных мышц"; " высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии».

2. Антропометрический, анатомический методы определения высоты нижнего отдела лица.

3. Этапы анатомо-физиологического метода определения высоты нижней трети лица.

4. Принципы формирования протетической плоскости.

5. Признаки центральной окклюзии.

Студент должен уметь:

1. Определять высоту нижней трети лица анатомо-физиологическим методом.

2. Измерять высоту нижней трети лица.

Студент должен ознакомиться:

1. С понятиями: «относительный физиологический покой», «камперовская горизонталь».

1. С анатомо-физиологическим методом определения высоты нижней трети лица.

6. Краткое содержание занятия.

Ассистент демонстрирует на больном принципы формирования протетической плоскости воскового базиса на верхней челюсти параллельно зрачковой и камперовской линиям, с учетом правильной высоты валика в переднем отделе относительно длины верхней губы. Следующим этапом демонстрирует припасовку воскового, находя искомую высоту нижнего от дела лица, добиваясь плотного одномоментного и максимального контакта между валиками. Следующим этапом ассистент демонстрирует различные мануальные приемы фиксации центральной окклюзии с восковыми базисами; формирование вестибулярного рельефа валиков; нанесение на нее ориентиров для подбора формы, размеров; выбор цвета искусственных зубов.

ЛДС (логическая схема)

Ситуационные задачи.

1.Из каких этапов складывается определение центральной окклюзии при различных вариантах потери зубов?

2.Какие изменения во внешнем облике больного обнаруживаются при изменении высоты нижнего отдела лица?

3.При проверке правильности определения центрального соотношения и постановки зубов было обнаружено разобщение на уровне моляров и премоляров справа, на 1 – 2 мм.

Причина ошибки, способ ее устранения.

4.Какой недостаток будет выявлен при проверке конструкции протеза, если при формировании верхнего прикусного шаблона не будет сформирована вестибулярная поверхность с учетом индивидуальных анатомических особенностей?

5.Пациент отмечает нарушение фиксации протеза верхней челюсти при выдвижении нижней челюсти вперед до контакта с зубами верхней челюсти в прямом соотношении. Какая была допущена ошибка при определении центрального соотношения челюстей?

6. У пациента при пользовании полными съемными протезами, изготовленными 3 месяца назад, появились заеды в углах рта, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в височно – нижнечелюстных суставах. В чем причина описанных явлений? Способы устранения.

7. Пациентка М., 60 лет, протезировалась по поводу полной утраты зубов на обеих челюстях. После протезирования отмечает повышенную утомляемость жевательных мышц, стук зубов при разговоре. Какая была допущена ошибка при лечении пациентки? Пути исправления.

8. Пациент В., 55 лет, протезировался по поводу полной утраты зубов на нижней челюсти. После протезирования предъявляет жалобы на затрудненное перемещение нижней челюсти в стороны, прикусывание щек в области жевательных зубов при смыкании челюстей. Как вы оцениваете данную ситуацию?

8. Задание на дом:

1. Написать этапы определения центрального соотношения челюстей

2. Нарисовать модели, зафиксированные в центральном соотношении с нанесенными на них антропометрическими ориентирами.

3. Нарисовать (схематически) профиль и фас лица, нанести антропометрические ориентиры, используемые для определения центрального соотношения челюстей.

4. Проработать литературу по следующей теме (№6).

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 2

1. Тема занятия:

Понятие о стабилизации зубных протезов при полном отсутствии зубов. Конструирование протезов при ортогнатическом, прогеническом и прогнатическом соотношении зубных рядов в окклюдаторе по стеклу и в артикуляторе Гизи. Конструирование зубного ряда по индивидуальным окклюзионным кривым.

2. Цель занятия:

Научиться использованию артикуляторов, изучить особенности конструирования полных съемных протезов при ортогнатическом, прогеническом и прогнатическом соотношении зубных рядов в окклюдаторе по стеклу и в артикуляторе Гизи.

Студент должен знать:

1. Понятие о стабилизации зубных протезов.

2. Методики анатомической постановки зубов по Гизи.

1. Анатомическая постановка зубов по Васильеву.

2. Постановка зубов по сферическим поверхностям и индивидуальным окклюзионным кривым.

5. Особенности постановки зубов при различных видах прикуса.

Студент должен уметь:

1. Проводить постановку зубов по стеклу.

2. Проводить постановку зубов при прогеническом и прогнатическом соотношении зубных рядов в окклюдаторе по стеклу.

Студент должен ознакомиться:

1. С анатомической постановкой зубов по Васильеву.

2. Постановкой зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

Вопросы для повторения.

1. Биомеханика нижней челюсти.

2. Сагитальная кривая Шпее и трансверзальная кривая Уилсона.

3. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.

4. Виды прикуса.

5. Признаки центральной окклюзии.

6. Виды искуственных зубов.

Ситуационные задачи.

1. Выберите правильный ответ из предлагаемых:

На этапе определения центральной окклюзии указывают зубному технику следующие ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов

1 - цвет, форму и величину искусственных зубов

2 - степень атрофии альвеолярных гребней

3 - количество антагонистов

4 - места расположения кламмеров

5 - границы базиса протеза

2. Для фиксации съёмных пластиночных протезов протезов при дефектах зубных рядов используются явления

1 - адгезии и когезии

2 - анатомической ретенции

3 - функциональной присасываемости

4 - механические приспособления

3. Фиксация и стабилизация съёмных пластиночных протезов зависит от

1 - количества опорных зубов

2 - расположения кламмеров

3 - топографии дефектов зубного ряда

4 - глубины свода твёрдого нёба

5 - степени атрофии альвеолярных гребней

4.Дополните:

Удержание съёмного протеза в полости рта в состоянии покоя называется

Удержание съёмного протеза в полости рта во время жевания называется

Вопросы для повторения.

1. Для чего определяется центральное соотношение челюстей?

2. Какие антропометрические ориентиры на лице используются при определении центрального соотношения челюстей?

3. Этапы определения высоты нижней трети лица.

4. Окклюзионные кривые, их отношение к окклюзионной плоскости.

5. Правила расстановки зубов по стеклу при ортогнатическом соотношении альвеолярных отростков.

При понижении прикуса отмечается: 1 - эстетические нарушения – при смыкании челюстей лицо становится короче, носогубные и подбородочные складки углубляются, изменяется к худшему конфигурация лица. 2 - функциональные нарушения – больные жалуются на утомление мышц, обусловленное увеличением амплитуды движений нижней челюсти, затруднение при приеме пищи. 3 - патологические состояния - при понижении прикуса может быть сдавлена charda timpani с последующими нарушениями слуха. Изменение нормального соотношения элементов ВНЧС при понижении прикуса может быть причиной возникновения ряда симптомов: невралгии, глоссальгии, хруста и боли в ВНЧС, сухости во рту. Все эти симптомы объединены под названием синдрома Костена

Ситуационные задачи.

1.На этапе проверки конструкции протезов обнаружено смыкание в области жевательных зубов, между передними зубами разобщение. На каком этапе допущена ошибка, методы ее устранения.

2.При проверке выявлено отсутствие контактов боковых зубов с одной стороны. Чем это может быть обусловлено?

3.У пациентки 60 лет при проверке конструкции протезов при разговоре видны только нижние зубы. На каком этапе допущена ошибка, какое значение имеет такое расположение зубов для устойчивости протеза?

4.При проверке конструкции протеза отмечается прикусывание щек и губ. В чем причина этого? Что необходимо предпринять?

5. При проверке конструкции протеза отмечено западение нижней губы. Высота нижнего отдела лица не нарушена. В чем причина? Ваша тактика.

6.У пациента при пользовании новыми полными съемными протезами появилась мацерация слизистой и кожи в углах рта, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в ВНЧС, при произношении звуков " с", " з" - свистящий оттенок, прикусывание щек и губ. В чем причина этих явлений? На каком этапе была допущена ошибка?.

7.У пациента после изготовления полных съемных протезов появились жалобы на быструю утомляемость жевательной мускулатуры, боль в ВНЧС, нарушения речи, стук зубов при разговоре и во время еды. Какая ошибка была допущена в этом случае? Ваша тактика.

8.У больного в течение многих лет были сохранены только фронтальные зубы. Протезами он не пользовался. Какая ошибка наиболее вероятна при определении центральной окклюзии у этого больного?

9.Больной пользовался полными съемными протезами более 20 лет, (а не 5 лет, как этого требуют клинические нормы). Жевательные бугры резко стерты, окклюзионные поверхности изменены. Какие ошибки наиболее вероятны у данного больного при определении центрального соотношения челюстей?

Вопросы для повторения.

1. Перечислить последовательность клинико-лабораторных этапов при изготовлении полных съемных протезов.

2. Характеристика базисных материалов. Режим полимеризации пластмасс. Как влияет режим полимеризации на качество протеза?

3. Границы базиса протеза на верхней и нижней челюсти.

4. Понятия «фиксация» и «стабилизация» протеза.

5. Для чего необходимо создавать объемные края протеза?

5.. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний.

1. В чем заключается контроль изготовленного съемного протеза до введения его в полость рта? Какие могут быть дефекты, и чем вызванные?

2. От чего зависит фиксация и стабилизация полных съемных протезов?

3. Что является показателем для создания того или иного типа прикуса в полном съемном протезе?

4. Методика коррекции краев полного съемного протеза.

5. Методика коррекции окклюзионных поверхностей зубов в съемном протезе. Каким должен быть контакт в правильно сконструированных зубных рядах?

6. Что является ориентиром для определения длины зубного ряда?

7. Какие наставления необходимо дать пациенту после наложения полного съемного протеза?

8. Процесс адаптации к полным съемным протезам.

6.Краткое содержание занятия.

Вместе с тем, клинический опыт показывает, что больным, у которых снижена высота нижнего отдела лица, можно восстанавливать высоту также одномоментно, не прибегая к перестройке миотатического рефлекса.

Демонстрация ассистентом всех приемов на больном, Проблема адаптации к протезам в покое, при жевании, разговоре. Наставления пациенту о правилах пользования протезами. Назначение на повторный осмотр, диспансеризация данного контингента пациентов.

При припасовке полных съемных протезов важно помнить, что все манипуляции необходимо проводить под тщательным контролем, так как в процессе коррекции легко нанести протезу дефект, сделать его непригодным к использованию.

При припасовке протезов недопустимо:

--вмешиваться на внутренней поверхности базиса

--проводить коррекцию без полной уверенности в правильности ее

--проводить коррекцию, ориентируясь на субъективные ощущения больного.

При припасовке протеза допускается:

--корректировать границы протеза, то есть под контролем глаза укорачивать те участки, которые явно ущемляют, отдавливают слизистую оболочку, признаком чего является анемия или напряжение, которое определяется пальпаторно.

--Под контролем глаза, двигательной пробы укорачивать линию " А".

--Под контролем двигательной пробы удлинять границы протеза воском, самотвердеющей пластмассой.

--Под контролем двигательной пробы, жевательных движений и с помощью копировальной бумаги корректировать окклюзионную поверхность зубных рядов.

Оценка качества протезов.

Фиксация протеза определяется в зависимости от степени сопротивления вертикальному смещению при оттягивании протеза от его ложа. Фиксация считается отличной, если протез при оттягивании его пальцами смещается только с нарушением клапана. Фиксация считается хорошей, если он смещается с трудом, без нарушения клапана. Фиксация считается удовлетворительной, если протез легко смещается при пальцевом давлении. Фиксация считается плохой, если протез смещается без сопротивления.

Стабилизация определяется пальцевым нажатием на протез по направлению к протезному полю. Стабилизация считается отличной, если при разнообразных нагрузках протез смещается минимально, хорошей, - если при сильной боковой нагрузке он смещается, удовлетворительной, если протез смещается при средней односторонней нагрузке. Стабилизация считается плохой, если протез смещается при любой нагрузке.

Ситуационные задачи.

1.Больной имеет съемные пластиночные протезы, пользуется ими три дня. В центральной окклюзии отмечается одновременный фиссурно-бугорковый контакт. При смещении нижней челюсти вперед протез верхней челюсти смещается. В чем причина? На каком этапе и кем допущена ошибка?

2.Больному наложены съемные пластиночные протезы. В центральной окклюзии имеется жесткий фиссурно-бугорковый контакт. При смещении нижней челюсти вперед, вправо – влево, протезы фиксируются хорошо. При разговоре и покашливании протез верхней челюсти смещается. В чем причина? Кем могла быть допущена ошибка?

3.Больной имеет съемные пластиночные протезы с хорошей фиксацией и стабилизацией, отвечающие всем эстетическим и конструктивным требованиям. При жевании возникают боли по гребню и скату альвеолярного отростка. В чем причина? Как устранить это явление?

4.Больной имеет съемные пластиночные протезы с хорошей фиксацией и стабилизацией, отвечающие всем эстетическим и конструктивным требованиям. При жевании, движении языка смещается протез нижней челюсти. В чем причина? Что необходимо предпринять?

5.Больной имеет съемные пластиночные протезы с прекрасной фиксацией и стабилизацией, отвечающие всем эстетическим и конструктивным требованиям. При глотании отмечается значительная болезненность (как при ангине). В чем причина? Что необходимо предпринять?

6.Больному изготовлены съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсть. Протезы отвечают всем эстетическим и конструктивным требованиям. В состоянии центральной окклюзии отсутствует контакт жевательных зубов с левой стороны. На каком этапе мог возникнуть этот недостаток?

7.На оральной поверхности протеза видны множественные поры, заполненные полировочным материалом. Почему могли образоваться поры? Тактика врача?

8.Больная обратилась с жалобами на сухость во рту, чувство жжения и покалывания в задней трети неба, возникшие через 3 дня после наложения полного съемного протеза. При осмотре: слизистая оболочка, контактирующая с внутренней поверхностью базиса протеза блестящая, ярко-красного цвета. Ваш диагноз? Тактика врача?

Вопросы для повторения.

1. Анатомия беззубого рта.
2. Хронические заболевания слизистой оболочки.
3. Характеристика базисных пластмасс.
4. Клиника полной вторичной адентии.

5. Фиксация и стабилизация съемных пластиночных протезов.

АРМИРОВАННЫМИ БАЗИСАМИ.

Протезирование пациентов съемными протезами с жестким базисом при наличии незначительной атрофии тканей протезного ложа, как правило, не вызывает затруднений. Но даже при относительно хороших условиях для протезирования могут возникнуть факторы, значительно осложняющие процесс лечения. У некоторых пациентов возникают затруднения при пользовании протезами из-за болевых ощущений даже после неоднократных коррекций жесткого базиса. Такая ситуация наблюдается при наличии экзостозов, острой внутренней косой линии, резкой неравномерной атрофии костной ткани челюстей, повышенной чувствительности слизистой оболочки и т. д. Механизм возникновения болевых ощущений прост: слизистая оболочка жевательным давлением ущемляется между костным выступом и жестким базисом съемного протеза. Казалось бы, врачом грамотно выполнены все этапы протезирования, пациент неоднократно посещал клинику и, наконец, получил протезы, но, к большому сожалению, пользоваться ими не может. Один из путей решения этой проблемы — использование эластичной базисной пластмассы, которая предохраняет слизистую оболочку протезного ложа от травмирования жестким базисом, одновременно способствуя созданию хорошего замыкающего клапана и сокращению сроков адаптации к протезу.

Пациенты, пользующиеся съемными протезами с двухслойным базисом, практически не испытывают болевых ощущений при жевании и отмечают хорошую фиксацию и стабилизацию протеза. Но наряду с неоспоримыми преимуществами мягкие пластмассы имеют ряд недостатков: относительно короткий срок службы из-за потери эластичности и отслаивания от жесткого слоя базиса. Понятно, что срок службы эластичной пластмассы в большей степени зависит от технологии получения полимеров, их состава, в несколько меньшей — от способа полимеризации и почти не зависит от врача и зубного техника (при условии соблюдения технологии). Иное дело — способы удержания эластического слоя на поверхности твердого базиса. Ранее считалось возможным локальное размещение мягкого слоя, топографически соответствующего экзостозу или иному участку протезного ложа, подверженному травме. В таком случае неизбежно создание плавного перехода с мягкого слоя на твердый слой базиса. Истонченный мягкий слой в конечном итоге отслаивается и травмирует слизистую оболочку.

Зная о некоторых апробированных на практике приемах моделирования слоев базиса, можно получить абсолютную гарантию их соединения. Первое, что необходимо сделать, — создать уступ в твердом слое базиса для увеличения толщины мягкого слоя базиса на границе соединения (в случае соединения теста мягкой пластмассы с твердым ранее полимеризо-ванным базисом протеза). Способ изготовления двухслойного базиса одномоментно будет описан ниже.

Граница слоев должна находиться на щечной стороне до начала области перехода подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную. Расположение границы слоев в этой области позволяет свести к минимуму возможность травмы слизистой оболочки щеки, а отсутствие жевательных нагрузок не нарушит адгезию слоев.

Поверхность двухслойного базиса, обращенная к слизистой оболочке, должна быть полностью покрыта слоем мягкой пластмассы, что также исключает возможность отслоения. Это положение более оправдано при использовании мягких пластмасс поливинилхлоридного и силиконового ряда.

Для улучшения физико-механических свойств базиса двухслойного протеза, повышения прочности соединения его слоев были разработаны клинико-лабораторные этапы изготовления.Поверхность двухслойного базиса, обращенная к слизистой оболочке, должна быть полностью покрыта слоем мягкой пластмассы, что также исключает возможность отслоения. Это положение более оправдано при использовании мягких пластмасс поливинилхлоридного. и силиконового ряда.

Для улучшения физико-механических свойств базиса двухслойного протеза, повышения прочности соединения его слоев были разработаны клинико-лабораторные этапы изготовления съемного пластиночного протеза с мягким слоем базиса из акрилового эластичного полимера.

Базис включает в себя два вида базисных пластмасс: жесткая акриловая и эластичная акриловая пластмасса на основе метилметакрилата. Их пространственная ориентация такая же, как и в двухслойных базисах. Из эластичной пластмассы выполнена часть протеза, непосредственно прилегающая к слизистой оболочке протезного ложа, а из жесткой — участок базиса, несущий искусственные зубы. Адгезионно-ко-гезионная прочность между этими базисными материалами в несколько раз выше благодаря однородному химическому составу и созданию в жестком базисе уступа прямоугольной формы по краю протеза.