Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ПСИХИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ



Психические факторы и особенности личности при различных кож­ных заболеваниях могут взаимодействовать между собой.

Кожные заболевания, которые ведут к обезображиванию лица и дру­гих частей тела или к выпадению волос, осложняют межличностные отношения. Ощущения человека, что он безобразен, вызывает отвра­щение, и связанные с этим субъективные переживания обычно бывают сильнее, чем у окружающих, например у супруга. Эти переживания предъявляют большие требования к возможностям душевной перера­ботки у больного человека, что отчётливо видно на примере депигмен­тации кожи или облысения, особенно у женщин. Кожный зуд, который возникает при многих кожных заболеваниях и протекают приступооб­разно годами или даже десятилетиями, из-за доставляемого им беспо­койства представляет чрезвычайную нагрузку и для психически здоро­вого человека.

Дерматологи на основе своего профессионального опыта и компетен­ции обращают внимание на эти душевные формы реакций больных как на первично-органические болезни и используют это представление в своих общих планах лечения. Пациент обычно ждёт не направления к врачу-психосоматику или к психотерапевту, а помощи у дерматолога в виде советов и назначения медикаментов.

Другую крайность представляют собой изменения кожи, возникаю­щие только в связи с патологией личности. Это случаи артефактов, когда пациенты склонны к самоповреждениям и увечьям, которые могут про­воцировать диагностирующего их врача на «детективную» установку. Это обычно люди, живущие в экстремальных ситуациях и не видящие иного выхода, как взывать о помощи путём нанесения себе повреждений.

Пациентка 20 лет, страдающая анорексией (масса тела 38 кг), чувствовала себя в начале лечения в стационаре изолированной, не имеющей необходимого контакта с вра­чами. Сама больная не в состоянии была подойти к другим больным, не могла сформу­лировать свои заботы и разочарование в индивидуальных и групповых беседах. Она жа­ловалась на то, что её тело кажется ей чуждым и отстраненным Для того чтобы как-то себя «почувствовать», она стала уродовать своё левое предплечье, прижигая его сигаре­той. Когда её состояние было правильно понято, ей назначили индивидуальную и груп­повую психотерапию; она начала общаться с больными и медицинскими сестрами, после чего эта тенденция к самоповреждениям больше не возобновлялись.

От артефактов следует отличать навязчивое почёсывание, трение или похлопывание по коже, которые происходят как осознанно, так и во сне. Обычно это находит объяснение после установления связи этих явлений с определённой причиной, когда состояние больного становится понят­ным и в процессе бесед или социально-терапевтических мер ему оказы­вается помощь.

В плане психосоматических связей при кожных заболеваниях цент­ральное место занимают болезни, в происхождении которых участвуют, с одной стороны, факторы предрасположенности, а с другой – психические трудности и конфликты, вызывающие их манифестацию. Предрасполо­женность к этим кожным заболеваниям нельзя объяснить только наслед­ственностью или только внешними влияниями, имевшими место в дет­стве или отрочестве, что характерно для основных психосоматических заболеваний. Как примеры подобных связей-ниже рассмотрены нейро­дермит, крапивница и околоротовой дерматит.

НЕЙРОДЕРМИТ

(атопический дерматит, рассеянный нейродермит, эндогенная экзема, конституциональная экзема)

Речь идёт о широко распространённой кожной болезни с хроничес­ким течением, при которой отмечаются зуд, инфильтрация, уплотнения и экзематозные изменения кожи. Заболевание часто развивается в соче­тании с другими аллергическими заболеваниями, прежде всего с вазомо-тоным ринитом, крапивницей и бронхиальной астмой.

Заболевание субъективно проявляется зудом, почесухой; из-за расчё­сов и растирания возникают экскориации, а также утолщение кожи. Обычно вскоре появляются ромбовидное, мозаичное изменение утол­щённой кожи, её лихенизация. Поражаются преимущественно лицо, шея, локти и колени, кисти и суставы рук. С течением времени больные на­чинают чесать и тереть кожу без наличия выраженных при почесухе из­менений кожи.

Эпидемиология. Болезнь поражает людей всех возрастов, болеют даже грудные дети второго полугодия жизни. При массовых исследованиях установлено, что городское население поражается больше, чем сельское; кстати, это относится и другим заболеваниям, в этиологии которых иг­рают роль аллергические факторы. Среди пациентов психосоматической поликлиники больные с нейродермитами составляют 1, 2%. Они прихо­дят обычно по направлению на консультацию, редко самостоятельно, их бывает нелегко вовлечь в длительный психотерапевтический контакт. Тем не менее показания для психотерапевтического лечения у этих больных достаточно часты.

Ситуация возникновения заболевания. Приступы нейродермита часто возникают при проблемах в партнёрских отношениях, разлуке или появ­лении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных. Нередко обнаруживаются переживания и проявления силь­ных аффектов, ожиданий, желания близости, сексуальности и её фруст­рации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнёра. При этих конфликтах, связанных с ситуацией сближения, во многих описа­ниях подчёркивается роль собственной телесности, желания и удовлет­ворения, возможности показать и представить себя в телесном облике. Эти описания обычно определяют понятием «эксгибиционизм».

Причины. В предрасположенности к заболеванию сомнений уже нет. Приводимая в прошлом в психосоматической литературе отрицательная характеристика матерей детей с экземой кажется тенденциозной и не соответствующей действительности. Если обследовать невыборочно де­тей в дерматологической или детской клинике и проанализировать от­ношения мать–дитя, то последние оказываются не столь односторонни­ми – скорее характерны переживания виновности у матери из-за болез­ни ребёнка.

Причина заключается в том, что матери тяжело переживают наличие нейродермита у своих детей, но не только потому, что те эстетически малопривлекательны – матери вынуждены сделать вывод, что испол­ненные любви жесты причиняют ребёнку боль. Это наблюдение показы­вает, что при этом заболевании не просто постулируется связь между неправильным поведением матери и развитием нейродермита у ребёнка.

Психодинамика. Хотя единообразной структуры характера у больных нейродермитом, как и при других психосоматических заболеваниях, ожи­дать не следует, всё же можно найти типологически определённые черты сходства. В связи с описанной склонностью к резкому аффективному отходу и сближению неудивительно, что среди 77 больных нейродерми­том, которые наблюдались в нашей поликлинике в 1978–1983 гг., шизо­идные невротические черты составляли 51%, тогда как в общей выборке они составляют только 16%.

Как часто можно видеть, шизоидная проблематика контактов скрыва­ется за истерическим фасадом.

Больная 28 лет, замужняя женщина, поступила на лечение по поводу хронической экземы. Болезнь развилась в пубертатном периоде при приближении к ней других лю­дей, прежде всего мужчин. При этом были поражены только лицо, шея и часть груди, не покрытая одеждой, и руки до середины плеча. Первые проявления заболевания возник­ли, когда больной было 16 лет, она посещала уроки танцев. Нынешнее ухудшение насту­пило вскоре после вступления в брак, когда они начали жить с мужем в одной маленькой комнате Больная полагает, что её экзема связана с сексуальностью, так как первые при­знаки появились впервые во время танцев при приближении мужчин.

В анамнезе больная указала, что у её отца была аллергия к пище и ряду тканей; её мать также страдала экземой. Когда сама она была маленькой, у неё были струпья и экзема; результаты аллергических проб в отношении аспирина, снотворных средств и домашней пыли были положительными.

Из раннего развития больной имеет значение то, что она никогда не испытывала нежности матери – холодной, лабильной и эгоцентричной женщины, которая своими истерическими выходками тиранила семью. Мать отвергала её, предпочитая ей сына, который был старше на 3 года. Отец же, наоборот, любил дочь и с детства ухаживал за ней, как за юной дамой, с подчёркнутой галантностью и уважением. Будучи слишком мягким и деликатным, чтобы выступать против жены, он искал в дочери утешения, силь­но привязал её к себе и рано пробудил в ней сексуальные интересы. Больная была посвя­щена в неблагополучие брака родителей и росла с сознанием, что она любимица отиа, кокетничала с ним не свойственным для её возраста образом. Во время уроков танцев она также проявляла провоцирующее кокетство, но появившаяся экзема сдерживала её. Когда её отец в конце войны попал в плен и умер, она начала вести легкомысленную, разнузданную жизнь, причём сексуальность проявляла в диапазоне от большой страстно­сти до полной бесчувственности. О мужчине, который наконец женился на ней, так как она ждала от него ребёнка («хотя я никогда не хотела замуж»), она знала заранее, что по отношению к женщинам он был холоден, груб и враждебен. Живя с ним в тесной квартире после заключения брака, она почувствовала себя полностью беспомощной и одинокой. Его близость, когда он сидел в этой же комнате и читал газету, порождала в ней бессиль­ную ярость, она затевала ссоры, которые вскоре обрывала и при этом чувствовала себя «как побитая». Тенденция к драматизации и собственная потребность в сочувствии дава­ли всё новую пищу для конфликтов в браке.

Терапия. Лечение больных нейродермитом с его хроническим, часто при­ступообразным течением представляет для врачей трудную задачу, которая должна рассматриваться и с психосоматических позиций. Независимо от удельного веса психосоматических факторов в этиологии этого заболевания психическая его переработка является задачей, которая требует внимания и понимания со стороны врачей и медицинских сестёр. Аффективно живые и противоречиво реагирующие пациенты, которые нередко встречаются сре­ди больных нейродермитом, нуждаются в готовом к трудностям и выдер­жанном враче, который стойко, не проявляя недовольства и не упрекая, переносит и отлучки своего пациента, и пренебрежение предписаниями, и консультации у других врачей и целителей,

У значительного числа больных нейродермитом имеются показания к раскрывающему психотерапевтическому лечению. Однако при этом боль­ные обнаруживают эффективность, не терпят ожидания, быстро перехо­дят от близости к отчуждению, пытаются сами определять ритм лечения. Поэтому при раскрывающей терапии всегда приходится считаться с не­обходимостью длительного лечения. Хорошие возможности может со­здать аналитическая групповая психотерапия, особенно у маломотиви­рованных пациентов, затрудняющихся вербализировать свои проблемы.

КРАПИВНИЦА

Речь идёт об остро возникающем поражении кожи с чётко отграни­ченными волдырями; наблюдается чаще всего на лице. Основные симп­томы – сильный зуд и наличие красных волдырей разного размера.

Причиной крапивницы считается аллергическая готовность, которая вызывается определёнными пищевыми веществами, медикаментами и другими факторами. Отмечаются хронические рецидивирующие формы течения крапивницы, которые развиваются преимущественно или пол­ностью на основе психосоматических связей. Даже при аллергически обусловленных формах крапивницы для её манифестации или в качестве одного из причинных факторов имеет значение психическая перегрузка. Для психосоматических форм хронической крапивницы характерны го­товность к переживаниям и определённая структура личности.

Пациентка 43 лет, худощавая, бесцветная, невзрачная женщина, тихая и подавлен­ная, пришла на амбулаторный приём. Причину обращения к врачу она не смогла ука­зать, но не возражала против отправки её в дерматологическую клинику. (По сообщению направившего её врача, она лечилась по месту жительства несколько недель по поводу острой крапивницы. Однако болезнь у неё тянется уже 20 лет. Из-за заторможенности и подавленности больная была направлена на амбулаторное лечение в психиатрическую клинику, но антидепрессивное лечение пришлось прервать из-за непереносимости пре­паратов.) После нескольких ободряющих реплик врача она начала с запинками говорить о своей болезни, то и дело прерывая рассказ слезами.

Кожные проявления (сильно зудящие волдыри) появились 20 лет назад, вскоре после денежной реформы, при употреблении арахисового масла. Обычно поражались руки и ноги, а при сильных рецидивах, возникающих 3-4 раза в год, сыпь появлялась также на теле и лице. В последние годы приступы становятся всё чаще, продолжаются по нескольку дней и недель. Между тем больная считала своё общее самочувствие хорошим, несмотря на то что при её обезображенной внешности старалась не показываться на люди. Кроме того, она сообщила о имеющемся у неё уже более 10 лет страхе перед большими пространствами (агорафобия) и приступах страха с чувством нехватки воздуха и сердцебиениями. Больная испытывает большую потребность во сне и в то же время не может спать.

На вопрос, что же произошло 20 лет назад, она сообщила, что тогда она познакоми­лась со своим будущим мужем. После двух лет знакомства они поженились. Она была католичкой, и муж привёл её в религиозную общину, где был проповедником. Она тер­пела его требовательность и даже тираническое обращение с одновременными морапиза-торскими выговорами, не противоречила ему с самого начала их совместной жизни. Ещё будучи невестой, она подвергалась его абсурдной ревности. Всякие отношения с соседя­ми и даже с животными сопровождались строгим осуждением и выговорами. В доме муж был тираном, часто был недоволен едой и, если считал её плохо приготовленной, то мог побить жену. В сексуальном плане он был всегда невнимателен, эгоистичен, не проявляя интереса к потребностям женщины.

Позже он стал преследовать собственную дочь всё с той же ревностью. Однажды он настолько разошёлся, что она вызвала полицию. Дочь в 17 лет от отчаяния предприняла суицидальную попытку. Но ни дочь, ни мать не отважились тогда рассказать врачам о действительном положении дел в доме и о причинах суицидальной попытки. В отноше­ниях с посторонними супруг проявлял себя как морализирующий и усердный проповед­ник, разыгрывая либо самодовольство и лицемерие, либо смирение и покорность, с обе­щанием исправиться. Несколько лет назад пациентка уже обращалась к юристам, кото­рые советовали ей развестись, хотя и предупреждали, что у неё ухудшится финансовое положение. В последние годы конфликты обострились, так как дочь ушла из дома и она осталась с мужем наедине.

W. Grace и D. Graham (1952) обследовали 31 пациента и установили, что крапивница возникает у тех, кто испытывал на себе жестокое обра­щение. Эта жестокость имела нередко такие формы, что о ней трудно было рассказать и что-то с ней сделать. При этом отмечается, что страда­ющая сторона не в состоянии найти выход из положения и представить себе возможное решение проблемы. Типичные трактовки этой ситуации были такими: «Они мне много дали, и я не могу ничего поделать»; «Я выдерживаю удары»; «Моя мать колотила меня»; «Мой жених не хочет меня, он пренебрегает мной, но что я могу поделать? ».

Психодинамика. Характерны отношения зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой. Обычно в отношениях с партнёром повторяется мазохистская зависимость из ситуации детства.

Наша 43-летняя пациентка вначале описывала своё детство как нормальное. Лишь в процессе терапии выяснилось, что она переживала своё детство как беспомощная жертва родителей. Родители много ссорились, отец был тираном, мать тоже была с ней излишне жёсткой. «Матери достаточно было поднять палец, и я уже слушалась». Её сестра, старше её на 4 года, которая была активнее, тоже высказывала протест против родителей и рано ушла от них, тогда как больная оставалась в доме вплоть до своего замужества. Она училась по желанию родителей у тётки-цветочницы, ничего не могла оставить для себя и, будучи продавцом, всё, что зарабатывала, отдавала родителям. В 23 года она познако­милась с будущим мужем и вышла замуж сразу же, как забеременела. Хотя она не была счастлива в браке, но не думала всерьёз о разводе. Когда она заговорила об этом однаж­ды, муж пригрозил, что задушит её.

Совершенно очевидно, что больная перенесла часть зависимости и мазохистской под­чинённости на своего мужа, то, что она пережила в своём детстве со своими родителями. Ей был поставлен диагноз хронической крапивницы на фоне депрессивно-невротичес­кой структуры личности. Налицо зависимая мазохистская обвинительная установка в отношении других людей, прежде всего в отношении мужа, воспринимаемого как сверх­сильного в результате незрелой детской фиксации.

Этиология. В целом за появление крапивницы ответственны аллерги­ческие факторы. При этом факторы наследственности, несомненно, так­же играют роль; сама готовность к аллергическим реакциям частично объясняется психосоматически. У аллергиков, несомненно, чаще встре­чаются невротические признаки. В общем, можно сказать, что аллерги­ки в детстве травмируются матерями, проявляющими гиперопеку или холодность. Налицо зависимость от этого объекта влечения, агрессивная реакция невозможна, и агрессия направляется на себя. Мазохистское отношение к объекту, который в то же время позволяет сохранять аф­фективную связь благодаря направленности агрессии на собственную личность, признаётся сторонниками психоанализа.

Терапия. Если очевидны затруднения в оценке болезни, а больные убеждены в связи её с конфликтом, то обычно возможно применение раскрывающей терапии. В соответствии с мнением больного и с возмож­ностями терапии это может быть индивидуальная или групповая тера­пия, причём последняя даёт хорошие возможности прежде всего для ле­чения больных с первоначально недостаточной мотивировкой.

У той же больной вначале была проведена 3-месячная стационарная, а затем – 18-месячная амбулаторная групповая психотерапия.

В групповой терапии она вначале не могла вступить в беседу. Когда психотерапевт пытался осторожно активизировать её, она вынимала носовой платок и начинала пла­кать. Вначале она смогла устанавливать с другими пациентами только страдальческие (как жертва) мазохистские отношения. При этом было ясно, что она противопоставляла себя всей группе. При агрессивных полемиках, во время бунта против руководителя группы у неё возникал рецидив крапивницы. Лишь во второй половине амбулаторного лечения она стала в состоянии высказывать своё отношение и проявлять чувство соперничества по отношению к другим женщинам в группе. Она сама сообщила, что и вне группы ей стало легче общаться с людьми, меньше стало страха и самокопания. В ходе амбулатор­ного лечения она смогла разрешить свою семейную ситуацию путём развода, несмотря на сильное сопротивление мужа, затем нашла себе новую работу и вместе с дочерью обрела новый смысл существования. В последние месяцы лечения приступы крапивни­цы не возникали. При катамнестическом обследовании (30 мес после выписки) рециди­вов крапивницы и невротических страхов не отмечалось.

ОКОЛОРОТОВОЙ ДЕРМАТИТ

Заболевание проявляется локализующимся на лице сильным воспале­нием кожи, которое захватывает главным образом область вокруг рта, а также другие участки лица. Характеризуется покраснением, инфильтра­цией или отёком кожи, псевдопустулами и субъективным ощущением напряжения и зуда. Картина болезни впервые описана в последнее деся­тилетие, причём были высказаны различные мнения о причинах и путях лечения болезни.

Дискутируется вопрос о возможности влияния бактериальной и гриб­ковой инфекции, аллергических реакций или применения косметичес­ких средств и кортикостероидов, а также «перелечивания» в качестве причинных факторов. Дерматологи обратили внимание на то, что забо­левание встречается чаще у личностей определённого типа. Это очень деловые, чаще незамужние женщины среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами.

Пациентка 40 лет, старший инспектор юстиции, одета обычно, с завитыми светлыми волосами и обезображенным волдырями и красными пятнами лицом, пришла по направ­лению специалиста с диагнозом: околоротовой дерматит. Вначале она выглядела отстра­нённой, позже стала говорить о сердцебиениях, о неуверенности в себе, из-за чего она и пришла к врачу, а затем стала вдруг очень откровенна.

Болезненные проявления на лице появилась 7 мес назад, когда она познакомилась с мужчиной старше её на 4 года. Врачи якобы сказали, что это перешло с его бороды на её лицо. Теперь проводится аллергологическое исследование волос бороды этого человека, но она не думает что дело в этом. В последние месяцы при лечении кортизоном отмече­но кратковременное улучшение, но после посещения сауны произошло резкое ухудше­ние: лицо стало красным и горело.

О значении этого знакомства в её жизни она сообщила, что она не замужем и живёт с родителями, «всё ещё не оторвалась от пуповины». 7 мес назад познакомилась с мужчи­ной старше её на 18 лет, который был другом её брата и вместе с ним служил в полиции. Он показался ей заслуживающим доверия. Она была очень сдержанна с мужчинами, так как много лет назад пережила разочарование. Полицейский, которого она давно немного знала, усиленно ухаживал за ней, и 7 мес назад она вступила с ним в связь. При этом она не возвращалась домой на выходные к родителям, ночевала у него, отчего ей было не­много стыдно. Этого человека она воспринимала как спрута, который обвил её своими щупальцами. Хотя он подчёркивал, что не собирает на ней жениться, она в этом не была уверена. Вместе с тем она говорила о своем одиночестве.

Больная родилась в Судетской области. Её отец был солдатом, воевал на фронте и вернулся домой, когда ей было уже 6 лет. Отец пришёл в дом, как чужой, она его воспри­нимала как подавляющего женщин, авторитарного человека и плохого отца. «Я бы не хотела иметь такого супруга». С матерью отношения сложились лучше, но тоже были прохладными. Будучи беженцами, они жили в разных городах Германии, после началь­ной школы больная училась в годичной строительной школе, а затем решила поступить на службу. Позже она продолжила образование, чтобы достичь более высокого положе­ния. Теперь у неё и в этом отношении имеются трудности, «так как в юстиции, как и в кино, женщине нужно пройти через постель начальников, а она этого избегает, и поэто­му к ней придираются, стараются ей навредить». Первый половой контакт был в 26 лет; больная чувствовала себя скованной и не получила никакого удовольствия. Она ощущала превосходство своего партнёра; впоследствии он её бросил по требованию своей матери, к которой был очень привязан. «Я не побежала за ним, но была этим очень расстроена». Позже у неё были непродолжительные связи, но всегда оставалось впечатление, что муж­чины только используют женщин. Больная настойчиво подчёркивает, что хочет остаться свободной, она боится попасть в пожизненное рабство; она страдает от своей зависимо­сти от родителей и хотела бы иметь собственный дом. Ей нравится песенка: «Я хочу остаться свободной и всё-таки иметь дружка».

Пациентка преодолела свои страхи в ситуации обследования без затруднений и про­явила открытость при первом же контакте. Она чувствовала облегчение после разговора, но затем у неё возникло опасение, что ей будет назначено слишком долгое и интенсив­ное лечение, в результате которого она попадёт в зависимость от врача.

Конфликтную ситуацию обусловили амбивалентное сближение с мужчиной, выход из состояния одиночества и опасение быть слишком тесно связанной с другим челове­ком, а также то, что почвой для этих страхов было отрицательное отношение к отцу. Отец переживался как чужой и вызывающий страх мужчина, что ограничивало возмож­ности естественного развития отношений с мужчинами, тогда как бесцветная и недоста­точно нежная и любящая мать не давала ей чувства защищенности. Скорее всего это шизоидная проблематика сказалась и в нарушении ее сексуальной сферы.

В дальнейшем проявления дерматита довольно быстро исчезли под влиянием белого лосьона и нацеленных на конфликт психотерапевтических бесед

Данных о течении заболевания и влиянии на него лечебных сомати­ческих и психотерапевтических мероприятий недостаточно для того, чтобы говорить о прогнозе и показаниях к психотерапии. Однако, несомненно, следует переходить от локального восприятия болезни к пониманию всей ситуации в целом. Как и при ряде других кожных заболеваний, при на­личии конфликтов в сфере контактов и шизоидных расстройств личнос­ти целесообразно не слишком тесно связывать пациента в терапевтичес­ком контакте.

ПРОЧИЕ КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наличие психосоматических связей обсуждается и при других кожных заболеваниях, таких, как ангионевротический отёк, кожный зуд, красный плоский лишай, почесуха, экскориированные (уртикарные) угри, а также розовый лишай, гнёздная алопеция и псориаз, в происхождении которых играют роль, кроме прочих, и психические факторы. Неясны психосомати­ческие связи при обыкновенных угрях, болезни Рейно и склеродермии. При многих невротических нарушениях возникают кожные вегетативные реакции, такие, как эритема, гипергидроз (в первую очередь потливость рук) и т.д. Почесуха, или кожный зуд (особенно анальный и генитальный зуд), не имеющие морфологической основы, может быть обусловлена чисто психически или, во всяком случае, с участием психических факторов. Как и всегда при психосоматическом подходе, необходима индивидуальная диаг­ностика с учётом ситуации, вызывающей заболевание, и личностного фона при этих столь различных нарушениях.

ПСИХОСОМАТИКА В ГИНЕКОЛОГИИ

Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую оче­редь психической стороны нормального развития женщины в пубертат­ном периоде, сексуального созревания, беременности, родов, климакте­рического периода и т.д. Психосоматика занимается прежде всего нару­шениями этих нормальных процессов развития и действующими при этом психическими факторами.

В настоящем разделе мы осветили только некоторые темы. Большой раздел, посвящённый сфере сексуальности со всеми её конфликтами и на­рушениями, представлен в другой работе [W. Brautigam и U. Clement, 1989].

Среди гинекологов в последние годы наблюдается интерес к вопро­сам психосоматики и психотерапии. Это нашло отражение в создании собственного научного общества и изучении соответствующих тем в рамках курсов усовершенствования. Если рассматривать обсуждаемые важные для гинекологической практики темы, то можно заметить их отличие от тех, которые до этого изучали психосоматики и психотерапевты: вопрос о том, как больные и лечащий врач справляются с тяжёлыми соматичес­кими заболеваниями, и особенности их лечения для гинекологов имеют большее значение, чем психогенез тех или иных нарушений.

Мы постараемся сопоставить основные акценты этих интересов в на­шем новом понимании проблем этой области медицины.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Особое положение этого заболевания определяет не только то обсто­ятельство, что рак молочной железы составляет 25% всех опухолевых заболеваний у женщин и является самым частым «органным» онкологи­ческим заболеванием в западном мире. Угрожающая метафора «рак» при этом заболевании связана с поражением и часто с утратой органа, имею­щего большое значение для самооценки женщины. Поэтому неудиви­тельно, что бульшая часть эмпирических работ и клинико-психосоматических исследований посвящена этой болезни.

Считается, что заболеваемость раком молочной железы составляет 50–70 на 100 000 женщин в год. Наиболее подвержены женщины в возрасте от 40 до 60 лет. 60-80% женщин сами впервые обнаруживают у себя опухоле­вые узлы. Через 5 лет после начала заболевания в живых остаются 66% больных, а через 10 лет – 50%. Степень тяжести и стадия заболевания при первичном диагнозе – прогностически самый важный показатель даже в сравнении со всеми психосоциальными влияниями, компенсаторным по­ведением и т.д. Это указывает на важность самообследования и профилак­тических мероприятий.

Как и при других формах рака, имеются указания на то, что факторы, заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их пере­работка, играют решающую роль: женщины, которые уже раньше были психически менее выносливыми, имели сложности в межличностных отношениях, в сексуальной и профессиональной сферах, что обнаружи­вается в беседах или при психологическом тестировании, проявляют бо­лее выраженные и дольше сохраняющиеся аффективные реакции с деп­рессивной и тревожной переработкой. Если при карциноме по сравне­нию с доброкачественными опухолями больные ещё до биопсии проявляют больше признаков страха или депрессии [Т. Morris и соавт., 1977; G. Maguire и соавт., 1978], то исихоэтиологически это расценивает­ся как показатель «раковой личности».

В результате первых находок при обследовании, маммографии, ультразвуко­вой диагностике, термографии и др., а также реакции врача при первом обсле­довании, как и вследствие упомянутого выше самообследования, женщины могут и должны приобретать установку на серьёзность этого заболевания. Женщины, которым позже на основе биопсии ставится диагноз карциномы, чаще, чем женщины с доброкачественной опухолью, сами подозревают наличие у себя этого заболевания ещё до биопсии.

Сохранение или удаление молочной железы при хирургическом вмеша­тельстве и радикальность последнего коррелируют с выраженностью и дли­тельностью присоединившихся впоследствии психических симптомов. Изо­ляция, которая наступает у больных, особенно отчётлива в личностной сфере: 89% больных раком молочной железы почти или совсем не обсуждают со своим партнёром факт своего заболевания [М. Beutel, 1988].

Влияют ли на прогноз заболевания характер преодоления болезни, т.е. активная, оптимистическая установка, а также такой личностный фактор, как способность выражать свои чувства, социальная поддержка и т.д., – всё это изучается в проспективных исследованиях [G. Budderberg и соавт., 1989]. Этот вопрос остаётся открытым, он может быть решён только в рамках больших и многопрофильных исследований.

Общее мнение о том, что сохраняющая грудь операция лучше психо­логически перерабатывается не только молодыми, на и пожилыми жен­щинами и положительно воздействует на дальнейшее течение болезни, подтверждается в настоящее время и хирургами. По крайней мере уже на первых стадиях после операции возможен витальный прогноз. При вос­становлении молочной железы после мастэктомии, если не учитывать косметический эффект, чаще наблюдаются осложнения. Конечно, и после сохраняющей грудь операции во многих случаях бывает нужно повтор­ное оперативное вмешательство, которое приводит к новым трудностям.

У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием заслуживает внимания не только первая пред- и послеоперационная «шоковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, F. Muthny и соавт. (1986), наблюдавшие за 100 женщинами в послеопе­рационном периоде, отметили, что в первое время после операции пре­обладает позиция отвергания истины или установка типа «carpe diem» – «живи одним днём». Ещё и через 2, 5 года после операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы», «надежда» или «покорность судьбе». Но примерно треть больных ещё испытывают трудности, они избегают разглядывать себя обнажёнными в зеркале или показываться в таком виде своему партнёру. Каждая третья женщина считает, что парт­нёр подавлен её болезнью, но старается быть внимательным. Половина больных были довольны отношениями с партнёром, в том числе и сексу­альными. То, что семья и партнёр заняты преодолением соматических и психических последствий болезни, вытекает из очевидной необходимос­ти психосоциальной помощи. Желание получить советы по социальным вопросам, участвовать в специальных группах больных, в которых врачи обсуждают медицинские темы, высказывают большинство таких жен­щин. Половина больных считают необходимым создание групп, в кото­рых бы обсуждались психические проблемы, а также проводились инди­видуальные беседы с психотерапевтами. Около 10% больных, которых можно отнести к невротически реагирующей группе риска, борются с чувством подавленности и враждебности и имеют показания для целе­направленной психотерапевтической помощи.

Групповые психотерапевтические программы упражнений у больных раком молочной железы с уже имеющимися метастазами, вначале на­правленные только на улучшение качества жизни, ориентированы на психодинамическую поддержку и включают упражнения по снятию на­пряжённости. Они не только приносят субъективное улучшение и облег­чение, но и дают впечатляющий отдалённый эффект. Через 1, 5 года ле­тальность в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной была значительно ниже, а через 10 лет катамнез и прогноз оставшихся в живых значительно улучшились [D. Spiegel и соавт., 1989].

Примечательно также, что, как и при экстирпации матки, многие женщины говорили, что врач, который обследовал их, устанавливал ди­агноз и показания к операции, почти ничего не сказал им о ходе болезни и операции и возможных отдалённых последствиях. Это указывает на важность рекомендаций в беседах с больными врачей всех уровней, в том числе специалистов крупных клиник. Среди опрошенных по поводу разъяснения им перспективы их болезни около 20% возложили вину (це­ликом или частично) за отсутствие этих сведений на врачей. Ретроспек­тивно были уверены в необходимости удаления железы 37% больных, категорически против – 15%, а 31% больных сомневались. При этом отрицательное отношение к операции и потере молочной железы для последующей сексуальной жизни проявляли лишь немногие женщины: 60% имели удовлетворяющие их сексуальные отношения, и этот про­цент был значительно выше, чем у больных, находящихся на гемодиали­зе. Вероятно, у последних общесоматические и вредные для нервной ткани токсичные вещества непосредственно влияют на либидо и поло­вые функции.


Поделиться:



Популярное:

  1. A. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания больше на малых расстояниях, чем силы притяжения. Б. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания меньше на малых расстояниях, чем силы притяжения.
  2. Adjective and adverb. Имя прилагательное и наречие. Степени сравнения.
  3. B. 1. В США говорят по-английски. 2. Эта сумка сделана из кожи. 3. Окно разбито. 4. Владимир был построен в 10 веке. 5. Масло и сыр делают из молока. 6.Этот дом был построен моим дедом.
  4. D. Правоспособность иностранцев. - Ограничения в отношении землевладения. - Двоякий смысл своего и чужого в немецкой терминологии. - Приобретение прав гражданства русскими подданными в Финляндии
  5. D. ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИСОЕДИНЕНИЯ К ГААГСКОМУ СОГЛАШЕНИЮ
  6. F70.99 Умственная отсталость легкой степени без указаний на нарушение поведения, обусловленная неуточненными причинами
  7. F71.98 Умственная отсталость умеренная без указаний на нарушение поведения, обусловленная другими уточненными причинами
  8. I Использование заемных средств в работе предприятия
  9. I. Методические принципы физического воспитания (сознательность, активность, наглядность, доступность, систематичность)
  10. I. О НОВОПРИБЫВШИХ ГРАЖДАНАХ.
  11. I. Предприятия крупного рогатого скота
  12. I. Придаточные, которые присоединяются непосредственно к главному предложению, могут быть однородными и неоднородными.


Последнее изменение этой страницы: 2016-03-22; Просмотров: 845; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.06 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь