ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЁЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(отделение интенсивной терапии, отделение реанимации, проведение диализа, трансплантация органов)

Острые и хронические тяжёлые заболевания и возможности медико-технической помощи для спасения жизни в экстремальных ситуациях ставят перед больными, врачами и обслуживающим персоналом ряд психологических проблем, которым в последние годы уделяется всё больше внимания. В психологическом и ролевом аспектах интенсивная терапия демонстрирует воплощение классической роли больного и взаимоотношений врача и больного: пациент становится объектом врачебной '. деятельности. Серьёзность ситуации определяет разделение ролей, вызванное необходимостью быстрой и в то же время осмотрительной деятельности. Чтобы иметь возможность действовать, врачи и медицинские сестры должны отодвигать свои чувства на задний план. Эти необходимые установки бессмысленно «патологизировать», используя для их описания такие понятия, как «защита» и «вытеснение». Больной должен быть уверен в компетентности врача и безотказности аппаратуры. Однако практика показывает, что у каждого из участников этой во многом экстремальной ситуации возникают свои характерные трудности.

Знание больного с острым тяжёлым заболеванием об угрозе его жизни, наличие и его зависимость от таких аппаратов, как аппарат искусственного дыхания, инфузионные установки и мониторы, диализные аппараты и т.д., оказывают большую помощь, но одновременно несут в себе и новые заботы. В этой ситуации нельзя упускать из виду личность больного, его субъективные переживания и внутреннее состояние, которые могут оказать решающее влияние на течение болезни, идёт ли речь об уравновешенном, активном и контактном человеке, который приучен справляться с трудными ситуациями, или о пассивном больном, который зависит от других людей и не может выразить свои чувства. Может ли он освоить свою новую роль больного, переносить боль, изоляцию на какое-то время? Так же, как и наличие собственных резервов, которые заложены в самой личности, важно иметь поддержку со стороны семьи, коллег по работе, разделяющих с больным его трудности; в противном случае он остаётся в ситуации полной изоляции один на один со своей болезнью.

Утрата сознания целостности, единства собственного тела и полная зависимость от нового и чуждого окружения, в котором больной должен играть пассивную и беспомощную роль, приводит к характерной патологической реакции, называемой синдромом отделения интенсивной терапии. Но это не единое, чётко обрисованное психическое состояние. Наряду с многими понятными тревожными и депрессивными реакциями описывают в первую очередь органические мозговые поражения с преходящими и обратимыми нарушениями сознания и состояниями спутанности. Примерно в 50% случаев эти нарушения наблюдаются в первые дни после больших операций на сердце.

Взаимодействие врача и больного необходимо ещё и потому, что лечение в экстремальных ситуациях сегодня проходит под знаком использования достижений технической медицины, аппаратуры, т.е. при наличии и мощном влиянии чего-то третьего.

Теперь чётко определено, что последний и надёжный критерий для констатации факта смерти может быть получен только с помощью сложного аппаратного исследования: из 12 критериев смерти, которые обсуждаются в связи с реанимацией и трансплантацией органов, последним и решающим критерием считается прекращение активности мозга, что может показать только электроэнцефалографическое исследование. При восстановленном дыхании решающим является повторная ЭЭГ, через определённый промежуток времени констатирующая восстановление активности мозга. Такая же процедура необходима при трансплантации органов.

В связи с этим ситуация определяется возможностями и исправностью аппаратуры. У больного и у медицинской бригады возникает чувство неуверенности, если в системе что-то не срабатывает или если в каком-то аппарате обнаруживается дефект. Даже тяжелобольные, находящиеся в отделениях интенсивной терапии или в наблюдательных палатах, понимают значительно больше, чем думают врачи и медицинские сестры. Больной наблюдает за всем, и уверенность к нему возвращается только после починки аппарата. Больные в отделениях интенсивной терапии бывают обеспокоены, если в медицинской бригаде появляется новый участник, неопытный в обращении с аппаратурой.

Помощь и возможности этого третьего фактора, т.е. аппарата, в отношении соматических функций не должны означать признания в беспомощности перед всем остальным, что избавляет от смерти и что в конце концов связывает врачей и медицинских сестёр с больным.

Но даже при всей деловой активности медицинской бригады больной всегда думает о смерти. Ведь показатель летальности в отделениях интенсивной терапии достигает 50%! В этой ситуации вопросы общения с больным также приобретают особенно большое значение. Особая атмосфера отделений интенсивной терапии и наблюдательных палат, готовность персонала и всей медицинской бригады общаться с больным, давать ему необходимую информацию также очень важны. Они влияют на настроение больного, на его самочувствие и тем самым на уровень его психофизической сопротивляемости, а также на само течение болезни. Во многих случаях этому придаётся решающее значение: больные, которые получают перед анестезией детальную информацию об этом, нуждаются в меньшей дозе наркотического вещества, а в послеоперационном периоде могут получать вдвое меньше обезболивающих средств, чем те, которые этой информации не получили. Информация позволяет им по сравнению с контрольной группой лучше осуществлять «печальный труд», т.е. соответствующую внутреннюю работу с болезнью, которая всегда ведёт к ограничениям.

ТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

В оценке болезни со стороны больного может преобладать познавательный или аффективный компонент. Его реакция может представлять собой защиту, адекватную ситуации болезни, но она может быть и ошибочной, и тогда она обусловливает поведение, не способствующее успешному лечению. Ниже приведены наиболее важные виды таких реакций.

Возврат к Детской Зависимости

Определённый возврат к самому себе, сохранение энергии, исключение посторонних, не касающихся болезни вопросов могут стать формой продуктивного сотрудничества пациента с врачом и оценки им собственного состояния. В. Вайцзеккер определил это как работу пациента со своей болезнью. Но это может привести к выраженной регрессии на уровень детской зависимости и требовательности с ипохондрической и » жалостливой сверхозабоченностью. Эта регрессивная тенденция к самоизоляции и самоозабоченности отрицательно влияет на соматическое состояние.

Такой регрессивный и к тому же тяжёлый и требовательный больной, является проблемой не только для отделения интенсивной терапии, но и для любого другого отделения. Он требует много времени и сил персонала, провоцирует его отрицательные реакции.

Больной с язвенным колитом 18 лет, рабочий, реагировал на выписку своего соседа по палате, к которому очень привязался, тем, что улегся в постель и почти не покидал её. Он доставал себе такую пищу и напитки, которые ему были противопоказаны. Этим он провоцировал врачей и медицинских сестёр усилить заботу о нем, хотя их старания в силу его (эгоцентричности и неблагоразумного поведения оказывались напрасными. Через несколько дней он начал жаловаться на боли во всём теле, особенно в животе. У него возникли лихорадка с обострением болезни вплоть до токсикоза, что чуть не привело к оперативному вмешательству. Лишь общими усилиями медицинских сестер, врачей и соседей по палате удалось сблизить его с новым больным, и когда он к нему привык, его регрессивное поведение прекратилось. За этим последовало улучшение соматического состояния.

Отказ

Ухудшение состояния или смерть соседей по отделению актуализируют угрозу смерти, особенно у больных с заболеваниями почек. Понятно, что больной человек в экстремальной ситуации не может долго сопротивляться чувству непосредственной угрозы жизни и что он сосредоточивается на своём нынешнем состоянии, актуальных жалобах, прогнозе на ближайшее время. Но у некоторых больных встречается полное игнорирование того, что они тяжело больны, и они проявляют неадекватные эйфорические реакции. Опасности болезни они подавляют силой воли: «Я не хочу об этом думать»; «Когда эти мысли появляются у меня в голове, я их быстро прогоняю». Игнорирование касается как самой болезни, так и связанных с ней проблем и забот: «Не поймите меня неправильно. Меня вообще не занимает то, о чём мы говорим». A. Verwoerdt (1972) указывает, что такое отрицание часто проявляется в речи. При некоторых обстоятельствах оно может принимать агрессивный и мятежный характер протеста и быть саморазрушительным. Если подобные состояния затягиваются на длительное время, следует подумать об их психотическом генезе.

Рационализация и Смещение

Особенно частая форма отрицания, с которой может встретиться врач, – рационализирована. Ситуация часто бывает парадоксальной: в то время как врач часто сталкивается с трудностями убеждения больного в наличии у него невротического или психосоматического заболевания с участием психических факторов, здесь он обнаруживает слишком быстрое согласие. У опытных психосоматиков это обычно вызывает недоверие и настороженность.

Больная 40 лет получала лучевую терапию после полостной операции. У неё развился некроз кишечника, она была в тяжёлом состоянии, с трудом могла принимать пищу. По ее просьбе к ней был приглашён психотерапевт, которому она рассказала о своём тяжёлом семейном положении, вызванном её болезненным состоянием. Ни о развившемся заболевании, ни о неудачной операции, о которых врач ей рассказывал, она не упомянула ни единым словом.

Такие рационализирующие смещения могут касаться и других, банальных воздействий. Так, боли и другие неприятные ощущения, вызванные метастазированием опухоли или распространением болезненного процесса, могут объясняться больными простудой, нарушениями диеты, расстройствами функции кишечника.

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒