ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 22Следующая ⇒

Можно ли представленные здесь общеврачебные обязанности ведения больного, в том числе беседы с ним, связывать с понятием психотерапии? Нужно ли её при определённых обстоятельствах перекладывать на специалиста? Для беседы с тяжелобольным пациентом отделения интенсивной терапии или для успокоения отчаявшегося больного раком психиатр и психотерапевт как профессиональный утешитель некомпетентны.

Попытка врачей переложить на других свои обязанности приводит к обеднению профессиональной врачебной деятельности. Желательно, чтобы общеврачебная обязанность в виде бесед и ведения больного не перекладывалась на представителей других профессий – психологов, психотерапевтов, священников и т.д. Лечащий тело больного врач является для него самым важным лицом, от которого он находится в самой сильной зависимости. На практике, однако, несомненно то, что врачи и медицинские сестры, постоянно испытывающие нехватку времени, вынужденные принимать срочные решения и проводить необходимые мероприятия, нуждаются также в сохранении определённой дистанции в отношении личности и эмоциональных реакций больного, чтобы иметь возможность выполнять свои обязанности. Установка на личностные и психологические параметры потребовала бы перестройки всего лечебного подхода. Чтобы реализовать такую перестройку, было рекомендовано создание так называемых групп Балинта. Это круг общения, состоящий из врачей, медицинских сестёр и обслуживающего персонала под руководством психотерапевта, в котором становится возможным с помощью специалиста, устанавливающего психологическую перспективу, разоб- ' раться в собственных эмоциональных реакциях. Нехватка времени, а часто и профессиональная позиция консультанта-психолога, который недостаточно знаком с этой сферой деятельности, существенно осложняют дело.

Сначала необходимо установить хороший личный контакт с больным и закрепить эту связь. Необходимо рассказать ему в общих чертах о его болезни и состоянии, о возможностях лечения, а также об опасностях и трудностях, которые могут возникнуть. Причина того, что врач этого не делает, нередко заключается в его стремлении остаться при своей точке зрения, а не обсуждать её. Информированные больные будут по-своему оценивать правильность диагноза и лечения, а также качество врачебной деятельности. Что означает информированность для больного? В первуюочередь устранение или хотя бы ослабление чувства неопределённости. На практике это ведёт к тому, что сотрудничество с больным возрастает, преодолевается опасность изоляции, безнадёжности и сохраняется установка на повседневные нужды.

Так называемое просвещение больного, т.е. соответствующая информация о причинах его состояния, прогнозе, возможностях предстоящего лечения, стало сегодня психологически и юридически сложной проблемой. 50 лет назад правилом врача и официальным требованием было никогда не сообщать больному диагноз, например, при онкологическом заболевании, а сегодня врачи с гордостью сообщают: «Мы ему всё полностью объяснили». Эти изменения, которые следует объяснять скорее духом времени, чем лучшим терапевтическим подходом, могут вызвать у многих больных душевное ожесточение. Больному следует сообщать только то, что он сможет понять и перенести; врач должен понимать, что и в какое время больной хочет и должен услышать, а что нет. Но легко ли это сделать, если состояние больного определяется остро возникшим заболеванием и настоятельной необходимостью срочного вмешательства? Что можно сказать 70-летнему мужчине, который после инфаркта миокарда находится в шоке, испытывает боль и страх и должен готовиться к тромболитическому лечению? Что сказать ему о частоте мозговых и других кровоизлияний в его возрасте? Не будет ли бесчеловечно и неэтично сообщать ему об этом? В США, где нарастает лавина жалоб на врачей, возникла угроза полного разъяснения больному характера его болезни, что наряду с защитой врачей приведёт к обременению больных.

Сотрудничество больного с врачом, его готовность следовать всем предписаниям, его податливость зависят от той информации о его болезни, которую он получает от врача. Исследования, проведённые в США, и эмпирические наблюдения М. Davis (1968) показывают, что удовлетворительное следование врачебным предписаниям, в частности, в отношении приёма медикаментов коррелирует с информированностью больного, которая в свою очередь зависит от разъяснений врача. То же самое относится и к матерям: будут ли они выполнять предписания врача в отношении своих детей или нет. Наблюдения, проводимые в течение 30 лет, показывают, что большая часть врачей именно в отношении тяжелобольных с наличием угрозы их жизни склонна не давать им информацию. В связи с этим лишь 14% больных полностью информированы о целях клинического обследования, 50% –не полностью, а остальные ничего об этом не знают [L. Ргааги А. Seligman, 1957]. Эта установка на сегодня, несомненно, не соответствует действительности. Например, в упаковках медикаментов прилагаемая аннотация информирует больных столь детально и юридически взвешенно, что это часто приводит к новым трудностям и отказу от лечения. Тем более для ряда больных настоятельно требуются целенаправленные беседы, которые устраняют эти заботы и опасения.

Личная привязанность больного к определённой медицинской сестре, к врачу, который приходит в определённое время, очень важна именно в отделении интенсивной терапии, где обычно наблюдается частая смена персонала, что ставит под сомнение возможность прочных, длительных и непрерывных отношений. Нередко в отделении работает только один врач, который приходит ежедневно в одно и то же время и имеет мало времени для беседы с больными. Он обладает малой информацией о больных, которые не знают сути своих проблем, но нуждаются в этом.

Врачи и медицинские сестры, которые занимаются тяжелобольными в отделениях интенсивной терапии, нуждаются в свою очередь в поддержке и общей ориентировке. Персонал таких отделений выполняет чётко дифференцированные задачи, т.е. каждый несёт ответственность за свой участок деятельности. Обычно в этих отделениях в группе сотрудников устанавливаются тесные связи. Общие тяжёлые обязанности'порождают доверие и групповую солидарность. Однако здесь имеется значительная текучесть персонала, так как работают там непостоянно. Конференции медицинских бригад с участием обслуживающего персонала, на которых обмениваются опытом, полезны как персоналу, так и (косвенно) больным. Они не только улучшают обмен информацией, но и способствует изживанию конфликтов и противоречий. Разноречивая информация, получаемая от разных врачей, и расхождения в разъяснениях врачей по сравнению со сведениями медицинских сестёр оказывают очень неблагоприятное влияние на больных.

ПСИХОСОМАТИКА РАКА
И ВРАЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ В ОТНОШЕНИИ НЕИЗЛЕЧИМЫХ БОЛЬНЫХ

Термином «рак» (карцинома, малигнома, неоплазма) обозначаются злокачественные формы клеточного роста или увеличение числа клеток, которое происходит автономно и обнаруживает деструктивно-инвазив-ный или метастатически распространяющийся рост.

Эпидемиология. Каждый третий человек заболевает, каждый пятый умирает от рака. Налицо очевидное абсолютное увеличение заболеваемости. В будущем от рака будет умирать каждый четвёртый человек, если не будут найдены пути его профилактики и лечения. По новейшим наблюдениям, нарастает заболеваемость не всеми формами рака и не у всего населения в равной мере, что может свидетельствовать о формировании неких специальных защитных сил против заболевания. Это происходит не только вследствие увеличения продолжительности жизни, но и благодаря влиянию ряда известных и неизвестных факторов. Поражение органов и виды клеток, подвергающихся раковому перерождению, имеют различия в зависимости от особенностей культуры и эпохи; обусловленность этих различий изучена лишь частично. Так, французы в Нормандии чаще заболевают раком органов пищеварения, что зависит от привычек в еде и питье (например, употребление кальвадоса). Далее по степени частоты следуют рак лёгких у мужчин, рак половых органов и молочной железы у женщин, рак кожи, онкологические заболевания кроветворной и лимфатической систем. Однако частота рака лёгких в отношении как заболеваемости, так и смертности во всех возрастных группах, в том числе и у женщин, возрастает. Даже у детей на втором месте после несчастных случаев по смертности стоит рак, особенно лейкозы и опухоли мозга.

Средняя продолжительность жизни у людей в странах Запада в 1850 г. составляла около 30 лет, через 100 лет – около 60 лет, а сейчас – около 70 лет. Вероятность заболевания раком повышается также с возрастом.

Этиология. Известен ряд «возбудителей» рака: физические (например, ионизирующее излучение) и химические (например, смолистые вещества при курении сигарет, способствующие возникновению рака бронхов и мочевого пузыря, продукты обмена плесневых грибов – афлаток-сины, вызывающие рак печени) вредности, генетические факторы, которые участвуют в развитии некоторых форм рака, а также вирусы рака, которые могут интегрироваться в качестве паразитов в клетках. Кроме того, некоторые естественные или синтетические гормоны (например, стильбэстрол) могут оказывать провоцирующее развитие рака действие. Новый аспект для дискуссии возник после установления факта, что состояние иммунной системы человека влияет на усиление или ослабление злокачественного роста. От уровня сопротивляемости собственной защитной системы организма зависит, переступят ли порог роста раковые клетки, которые возникли в организме и находятся в нём в латентном состоянии. У 36% мужчин, достигших 45 лет, имеются раковые клетки в предстательной железе, и они в последующие годы увеличиваются в числе и размерах. Возникнет ли у них впоследствии заболевание раком, зависит от ряда известных и неизвестных факторов. Иммуносупрессор-ное лечение при пересадках органов, которое понижает активность иммунной системы, оказывает также канцерогенное влияние, так как ослабляет защитные силы организма и может способствовать возникновению рака и раковому росту. Если принять концепцию о специфическом или неспецифическом снижении защитных сил под влиянием психических нагрузок, стрессов, то она может стать исходным пунктом психофизиологических гипотез и понимания многофакторной этиологии болезни.

Психофизиологические эксперименты с помощью онкогенных вирусов Бипнера, участвующих в развитии рака молочной железы, проводились на крысах. Инфицированные крысы, находившиеся в состоянии стресса, заболевали раком через 400 дней в 92% случаев, а животные контрольной группы, находившиеся в состоянии покоя, – только в 7%. D. Hoist (1991) сообщил об экспериментах на тупайях – млекопитающих размером с белку, относящихся к семейству полуобезьян отряда приматов. Они обитают в Юго-Западной Азии, живут парами на территории, которую ревностно охраняют от чужаков. Если в лаборатории в одну клетку поместить две мужские особи, то они начинают драться друг с другом и уже через несколько минут определяется победитель. Но не все самцы тупайи реагируют на ситуацию проигрыша одинаково. D. Hoist различает две группы проигравших: субдоминантные и субмиссивные. Субмиссивное животное производит на человека впечатление апатичного, депрессивного. Оно забивается в угол клетки, не чистится, его шкур-ка становится растрёпанной. Редкие атаки победителя оно переносит без сопротивления. У этих животных кора надпочечников выделяет больше гормонов. Уже через 10 дней концентрация этих гормонов в крови повы-шается в 4 раза по сравнению с начальной. В результате мускулатура ослабевает, раны заживают хуже; сопротивляемость организма животного по отношению к возбудителям болезни, его иммунная система недо-статочны. Длительный «пассивный стресс» имеет следствием наруше-ния, возникающие на почве пониженной сопротивляемости организма, а также повышенную заболеваемость раком. Субмиссивные побеждённые животные всегда умирают через 2–3 нед. Субдоминантные животные реагируют повышенной активностью. Животное следит за действиями победителя и избегает возможного нападения или защищается. У него выделяется больше гормонов мозгового слоя надпочечников, сердцебиение усиливается, артериальное давление повышается. Высокий гормональный уровень сохраняется и ночью, когда животное спит в своём убежище. Постепенно у него развиваются поражение сердечно-сосудистой системы, повышение в 2 раза уровня холестерина в крови. Такой «активный стресс» постепенно повреждает сердечно-сосудистую систему. Но эти животные, как правило, живут лишь несколько недель. D. Hoist считает, что в обозримом будущем аналогичные данные можно будет получить у людей, поскольку социальные и психические факторы участвуют в формировании всех болезней цивилизации. Отчётливо выявляется тенденция к возобновлению концепции существования двух типов – А и В, описанных при заболевании сердечно-сосудистой системы и повторно выделенных для характеристики переработки пациентами онкологического заболевания [L. Temoshok и В. Fox, 19841.

Психические и психосоциальные факторы. Современное понимание многофакторной обусловленности возникновения рака больше оставляет открытых вопросов, чем даёт на них ответов. Психосоматические исследования далеки от того, чтобы решить эту многопрофильную проблему. В потоке исследовательских проектов психосоматические исследования по своему объёму и затратам стоят в конце. Однако тема «психика и рак» привлекает сейчас большое внимание общественности, тогда как раньше онкологическое заболевание было понятием, не связанным с личностью и жизненными обстоятельствами; этот процесс понимали как протекающий фатально, только как патологический процесс роста клеток.

Тщательно методически выполненное проспективное исследование было проведено R. Shekelle (1981). В течение 1957–1959 гг. соматически и с помощью психологических тестов (MMPI) были обследованы 2020 здоровых людей. Через 17 лет катамнестическим исследованием было охвачено 95% от исходного количества обследованных. Смертность от рака составила 4, 1%. У заболевших раком выявлено, что при первичном обследовании у них были повышены показатели шкалы депрессии. Результат соответствовал случайной вероятности (Р < 0, 001). Другие факторы риска (возраст, курение, злоупотребление алкоголем) существенно не различались. Депрессивные симптомы нельзя было объяснить сома-топсихическими проявлениями уже имевшегося, но ещё не диагностированного к моменту обследования рака: смертность в первое пятилетие была не столь велика, как в третье.

Влияют ли психические факторы на течение ракового заболевания? Американский онколог Rogentine (1979) наблюдал за больными с мела-номой II стадии с поражёнными лимфатическими узлами. Сначала больные во время различных курсов соматического лечения были обследованы психологически в плане их «реакций приспособления». При этом с помощью опросника устанавливали, воспринимали ли больные заболевание как больший или меньший недуг, отвергали ли они его и эмоционально обесценивали или проявляли сильные эмоциональные реакции.

Сильно эмоционально реагировавшие больные через год проявили меньшую склонность к рецидивам, чем реагировавшие путём отвергания и защиты, которые, казалось бы, приспосабливались к болезни без затруднений (Р < 0, 001). Однако оказалось также, что для прогноза имеет значение число поражённых метастазами лимфатических узлов во II стадии болезни: при наличии более 7 поражённых узлов корреляция с реакциями приспособления перестаёт быть очевидной. Некоторые авторы подчеркивают, что они не смогли найти биологического или психосоматического объяснения этих связей с реакциями приспособления, в частности, в плане причинно-следственных связей.

L. Temoshok и В. Fox (1984) в дополнение к наблюдениям М. Friedman и R. Rosenman (1959) описали типы переработки меланомного заболевания А–С, которые различаются по качеству преодоления болезни (от А к С качество снижается). Обширные исследования (например, Temoshok и соавт., 1983) смогли, кроме прочего, показать, что больные с типом переработки С отличаются от остальных не только потерей времени перед первым посещением, но и подавлением отрицательных эмоций («дис-форических эмоций»). И то и другое коррелировало со временем выживания и/или частотой рецидивов.

В последнее время, особенно в связи с улучшением результатов лечения и в связи с этим с увеличением продолжительности жизни больных, стали больше уделять внимания проблемам качества жизни после онкологического заболевания. Полученные данные пока служат лишь для создания гипотез и нуждаются в проверке с помощью проспективных исследований. Они свидетельствуют также о многих, отчасти неизбежных методических погрешностях (например, проблемы подбора или отсутствия контрольных групп, выпадения дат или ошибочные воспоминания) при ретроспективном опросе. По данным A. Sellschopp (1990), социальные факторы в отличие от психических (например, описанных как характерные для «раковой личности») имеют намного большее значение для качества выживания, чем это считалось до сих пор (профессиональная стабильность, постоянство взаимоотношений). В качестве ситуаций, вызывающих заболевание, у женщин с раком шейки матки в прогностических (т.е. посвященных оценке психических данных до установления диагноза, например, посредством биопсии) работах были описаны отягощающие жизнь изменения в результате смерти близкого человека или других потерь, пережитых в преддверии заболевания, а также реакции безнадёжности и полного отказа от своих интересов [A. Schmale и V. Iker, 1969]. Сходные ситуации описаны у женщин с раком молочной железы и у мужчин с раком бронхов. Эти гипотезы не подтверждены, однако, другими исследователями, которые не нашли у больных раком никакой разницы по сравнению с контролем в травмирующих событиях в преддверии болезни. В методическом плане следует иметь в виду, что достаточно часто имеют место предчувствие правильного диагноза рака и выраженная психическая реакция на это. В гинекологической клинике 2/3 женщин, опрошенных перед биопсией молочной железы, правильно определяли свой диагноз [Schwarz, 1985]. В процессе клинического наблюдения и ухода за больными, перенесшими операцию по поводу рака молочной железы, у молодых женщин уже в детстве чаще отмечались трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи. Показано, что у более молодых больных отчётливее проявляются психические и психосоциальные влияния [Н. Becker, 1979]. Все исследования жизненных трудностей, способствующих развитию болезни, затрудняются тем обстоятельством, что момент возникновение и линию развития заболевания, например рака молочной железы, пока определить невозможно [Fournier и соавт., цит. Н. Becker, 1979]. Часто указывают на то, что в соответствии с употребляемой шкалой оценок J. Holmes и R. Rahe многие события жизни могут рассматриваться и как следствие, и как предвестники заболевания. Предположение, что должна существовать связь между определёнными перегрузками и личностью больного, основано на данных наблюдений за людьми в экстремальных ситуациях (в концлагерях, тюрьмах), у которых не было никаких указаний на повышенную частоту заболевания раком.

В рамках личности риска у женщин с предрасположенностью к раку молочной железы описывается неспособность проявлять свои чувства и изливать свой гнев. Эти женщины обычно более приспособлены к жизни и склонны к гармонии отношений. В прогностических исследованиях в то же время описана группа молодых женщин, склонных к экстремальным взрывам чувств (Greer и Morris). Сходные данные получены при раке бронхов, толстой кишки, лейкемиях и раке шейки матки. Женщинам, которые после обследования цитологическим методом Папани-колау 2 или 3 раза поступали в клинику для диагностического выскабливания полости матки, перед ознакомлением их с диагнозом предлагался тест Роршаха. У женщин, у которых диагностировался рак, отмечались сниженная способность к фантазированию с редуцированием ответов по поводу форм и цвета, уменьшенное число толкований образов, а в опросниках такие больные обнаруживали признаки, указывающие на разочарование, пустоту и чувство, будто они отделены от других людей стеклянной стеной. Однако необходимо уточнить, не являются ли эти данные соматопсихическим проявлением злокачественного соматического заболевания, которое манифестирует подпороговым депрессивным состоянием. Многие авторы этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (например, с утратой одного из родителей) при раке молочной железы [Н. Becker, 1979], с жестоким детским опытом холодного отношения со стороны близких при раке лёгкого [D. Kissen, 1966]. При этом возникает также вопрос, не объясняется ли ретроспективная негативная интерпретация собственной жизни влиянием трудного жизненного опыта и соматопсихическими проявлениями онкологического заболевания.

Умозрительные обобщения об альтернативном соматическом или психическом регрессивном выборе в отношении рака или психоза основывались на факте низкой заболеваемости раком среди находящихся в стационаре больных шизофренией и депрессиями. Вместе с тем указывается на уменьшение потребления табака и выпадение этого фактора риска развития рака бронхов среди стационарных больных. Катамнестические наблюдения при депрессивных монополярных и биполярных психозах, когда больные годами находятся в состоянии безнадёжности и самоотречения, не обнаружили повышения заболеваемости раком через 30–40 лет [Т. Niemi и соавт., 1978].

Даже если рассматривать психологический фактор только как один из элементов, участвующих в многофакторной этиологии рака, нынешние методические трудности ещё столь велики, а имеющиеся данные столь противоречивы, что они требуют сдержанности в выводах относительно больных и их окружения.

Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против лечащих врачей в частности. Некоторые авторы [S. Nakagawa и Y. Ikemi, 1977] даже считают, что путём повышения внутренней сопротивляемости и создания установки на активную борьбу можно оказать некоторым больным раком помощь. До сих пор имеется недостаточно указаний на продлевающее жизнь действие психотерапии в больших группах больных раком. D. Spiegel и соавт. (1989) проспективно исследовали 2 группы больных с метастазирующим раком молочной железы при проведении групповой психотерапии. Больные группы исследования в течение года получали поддерживающую групповую терапию с тренингом самогипноза для снятия болевых ощущений. Больные контрольной группы получали обычное онкологическое лечение. Через 10 лет из всех пациенток в живых остались только 3. Эпикризы остальных 83 больных показали значительно бульшую продолжительность жизни (18 мес) в группе исследования по сравнению с контрольной группой. В обсуждении авторы особенно подчеркивают взаимную поддержку в группе больных с одинаковыми заболеваниями, которая выражалась в особой форме восприятия и принятия болезни.

Следующая задача состоит в том, чтобы проследить психологическое значение вредных привычек как фактора риска. Вредящее здоровью и канцерогенное действие курения считается установленным, и тем самым на первый план выдвигается личность курильщика. Также установлена связь между запорами и раком толстой кишки, особенно у женщин, и поэтому возникает вопрос о ситуационной, сознательной или бессознательной мотивации задержки стула.

⇐ Предыдущая 11 12 13 14 151617 18 19 20 Следующая ⇒