ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

(ларвированная депрессия, вегетативная депрессия, реактивная депрессия, депрессия истощения)

Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции. Имеется даже тенденция считать всю комплексность и значимость психосоматических связей в медицине, все психосоматические жалобы или хотя бы большинство их проявлением лар-вированной депрессии и соответственно лечить их медикаментозно. Подобная позиция является односторонней, но в то же вре^я нельзя отрицать, что многие психически обусловленные соматические проявления можно рассматривать как эквивалент не отраженных в психической сфере аффективных состояний страха и депрессии. Поскольку эквиваленты страха при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях органов дыхания и пищеварения описывались уже неоднократно, вполне оправданно посвятить особую главу и депрессивным состояниям.

Знание психосоматики депрессий необходимо каждому врачу. В восприятии больного соматические явления могут так сильно выступать на первый план, что нарушение в психической сфере полностью переключается на соматический уровень. На место психосоматического единства и психической и соматической симультанности можно поставить принцип комплементарности или замещения (по \Уе1х5дскег), согласно которому аффект и содержание конфликта вытесняются из сознания и сома-тизируются. Если врач в своем восприятии и способности к интерпретации ориентирован только на соматику, то вследствие всеобщего ослепления и действия механизмов вытеснения могут полностью исчезать из поля зрения аффективные, психические, ситуационные и большей частью также индивидуально понятные компоненты болезненного процесса. В результате проводятся бесконечные диагностические обследования, чрезвычайно дорогие, занимающие много времени и разочаровывающие и больного, и врача.

Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение предрасположенности и среды, личности и ситуации, психозинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.

Соматические жалобы и функциональные симптомы могут как сопровождающие проявления или эквиваленты депрессивных расстройств так сильно выступать на первый план, что они господствуют во всей клинической картине. Соответственно эмоциональное нарушение может отходить на задний план и оставаться незамеченным. Это может \ происходить при депрессиях самого разного генеза: при фазно-эндоген-ных, невротических, при которых на первый план выступает личность, а также при реактивных депрессиях, которые понятным образом вытекают непосредственно из ситуации. Существует множество обозначений, которые характеризуют эти причинные факторы и соматические и психические проявления.

Симптоматика. Больные предъявляют жалобы на общее плохое самочувствие, ощущение давления, боль диффузного, иногда жгучего характера в разных частях тела. В наших наблюдениях наиболее частой соматической локализацией депрессивно-невротических нарушений были:

1) головная боль, ощущение давления в голове;

2) ощущение давления и боль в эпигастральной области;

3) боль и напряжение в руках и ногах;

4) ощущение давления в сердце, сердечный страх;

5) затруднение при дыхании;

6) ощущение давления в горле при еде и готовность к рвоте;

7) жалобы в рамках общего психосоматического синдрома.

Кроме того, часто к врачебным консультациям прибегают при расстройствах сна, снижении потенции и нарушениях менструального цикла, истощении и слабости, но при этом ни больной, ни врач не обращают внимания на депрессивные расстройства.

«Концепция болезни» часто так односторонне смещается в сферу телесного, что предпринимаются бесчисленные ненужные и дорогостоящие соматические обследования. При настойчивых жалобах пациента нередко предпринимаются даже оперативные вмешательства. От врача зависит, обратит ли он внимание на душевное состояние и настроение пациента и проявит ли он готовность вникнуть в состояние больного.

Пациентка 25 лет, студентка-медичка, в течение 3 мес жаловалась на жгучие боли в эпигастральной области («как при зубной боли»), не зависящие от приёма пищи, а также на тошноту, позывы к рвоте. Больная чувствовала себя так, как будто проведа не одну ночь в кутежах. Она отказывалась от пищи, похудела на 5 кг и, кроме того, испытывала сердечные страхи, учащённое сердцебиение, общее беспокойство. С этого времени она была не в состоянии готовиться к экзаменам, которые ей предстояли. Было заметно, что пациентка очень удручена, пассивно опирается на стул, говорит тихо, несколько монотонно. Пациентка рассказала, что до болезни она была подвижной и жизнерадостной. 3 мес назад её приятель, тоже студент-медик, порвал с ней и предпочёл другую девушку. Но через несколько недель он вернулся к ней, и с тех пор у них опять хорошие отношения. Но у неё исчезло сексуальное влечение, не было сил работать, она не испытывала чувства голода. Пациентка сообщила также, что её отец лечился по поводу депрессии и язвенной болезни желудка. Поставлен диагноз ситуационно обусловленной депрессии с эндогенной окраской. В процессе лечения имипрамином быстро наступило улучшение, апатия исчезла, пациентка начала готовиться к экзаменам. Аппетит улучшился. В процессе дальнейшего лечения стало очевидно, что ей были необходимы малые дозы имип-рамина, который она принимала более 5 мес; слишком раннее уменьшение дозы вызвато рецидив болезни. Ровно через год в связи с профессиональными условиями, которые принесли с собой большое чувство ответственности, наступила следующая депрессивная фаза, которая длилась 3 мес. Нельзя было исключить лёгких маниакальных колебаний настроения в дальнейшем. Через 3 мес пациентка написала: «Это необычное переживание для меня – после несчастного печального прозябания в пассивности и изоляции снова почувствовать вкус и значение жизни. Я счастлива, я нашла своё истинное место».

Диагноз. Для постановки диагноза имеют значение определённые характерные признаки. Необходимо изучить предыдущие сходные, возникавшие в кризисных ситуациях соматические нарушения или состояния душевного упадка. При этом следует обращать внимание на настроение больных и их потребности.

В течение дня часто очевидны колебания настроения, нередко со значительным улучшением к вечеру. Расстройства сна, самобичевание сопровождают апатию и утрату трудоспособности. Утомляемость как ведущий и основной симптом вместе с утратой трудоспособности стоят на первом плане и при эндогенной депрессии.

Для депрессий характерна «реакция в последний момент»: когда врач хочет закончить беседу и больному угрожает одиночество, он задержива-ei врача, жалобно смотрит на него, заново торопливо излагает свои переживания, не прибавляя ничего нового или существенного. Депрессии у других членов семьи также имеют значение для постановки диагноза.

Эпидемиология. Депрессивные симптомы – самое частое состояние у амбулаторных пациентов психосоматической клиники. В 1982-1984 гг. из 2406 пациентов у 16% это был основной диагноз, в 13, 1% – сопутствующий. Транскультурные исследования показали, что ипохондрические депрессии с вегетативными нарушениями, неприятными соматическими ощущениями в голове, сердце, животе, например, у индонезийских пациентов встречаются не реже, а пожалуй, даже чаще, чем у европейцев [Е. Wittkower и R. Hugel, 1969; W. Pfeifter, 1969]. В Индонезии, кроме указанных выше, часто отмечаются жалобы на такие ощущения, как жжение в коже, дрожь и онемение рук и ног.

Психофизиология. Как отмечают многие клиницисты, в отношении смены синдромов чрезвычайно примечательно то, что такие типичные психосоматические синдромы, как колиты, язвы, крапивница, астма и т.д., могут чередоваться с депрессивными фазами. Это привлекает внимание к соматопсихическим связям, которые изучаются при психосоматических заболеваниях, неврозах и психозах. Соматические и психические причины не должны рассматриваться альтернативно. Очень часто соматическим выражением депрессий являются запоры, отсутствие аппетита; у женщин менструации становятся нерегулярными или прекращаются, либидо снижается, ухудшается общее состояние. Часто на первый план выступают расстройства сна, что проявляется уплощением и укорочение физиологических фаз сна на ЭЭГ.

Ситуация заболевания. Типичными ситуациями заболевания при депрессиях являются утрата чувства безопасности, разлука, изоляция, возрастание ответственности. Даже эндогенные депрессии, по некоторым оценкам, в 15-30% случаев провоцируются ситуационно, хотя бы их первая фаза. Из физических факторов имеют значение инволюционный период у женщин и мужчин, сопровождающийся кризами как в соматической сфере, так и в психике, а также необходимость переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовыми. Нельзя забывать о том, что и в рамках соматических заболеваний и нарушений могут развиться депрессивные расстройства настроения, которые со своей стороны могут привести к расширительному толкованию психосоматических отношений.

Психодинамика. С психосоматических позиций депрессии зависят от реального существования обычно идеализируемого объекта. Это формирует и повышенную чувствительность к разлуке. В отношении объектов выступает определённая инфантильная зависимость, которая носит оральные черты. Обнаруживается желание симбиотического приобщения к доброй матери и её авторитету, так же как к хорошему лечащему врачу, психотерапевту. Это перенесение имеет разные аспекты, больной нередко колеблется между сверхуступчивым пассивным поведением, не откликающимся на предложение помощи, и упорными активными тенденциями, отражающими поиски признания. Больной может угождать другим, он мог бы своими действиями обезопасить других, защитить их [G. Benedetti, 1987; W. Brautigam, 1979].

Защита больного депрессией заключается в характерных формах реагирования типа навязчивой любви к порядку и щепетильности, когда больной хочет устранить всё, что мешает, всякий беспорядок, всякую агрессивность, всякую грязь, всё, что не находит признания. Больному требуется постоянно «делать добро», т.е. он старается своей деятельностью, своей близостью к другим людям, своим безупречным образом жизни отвергнуть таящиеся в нём агрессивные и деструктивные тенденции. Депрессия представляется как распад этой характерной защиты, как изоляция от полезного объекта, как подверженность самоупрёкам. Особая тенденция к соматизации депрессивного расстройства психодинамичес-ки объясняется тем, что нарушенная симбиотическая зависимость от внешнего реального объекта смещается на зависимость от. внутреннего объекта – одного из органов своего тела. Эта тенденция к интернализа-ции и соматизации психического страдания и внешних психосоциальных конфликтов не только соответствует представлениям больного о болезни, но и близка к врачебному восприятию. Энтузиасты современной, технически оснащённой медицины и многие врачи также склонны к интернализации и соматизации без учёта психосоциальных конфликтов. В общественном сознании психические нарушения подвержены дискриминации, что и отражает указанная тенденция.

Этиология. Возможность реагирования депрессивными психическими или чисто соматическими симптомами предполагает наличие соответствующей предрасположенности, которая может быть наследственно обусловленной или приобретённой в раннем детстве под влиянием внешних факторов в процессе развития. При этом важную роль играют ситуационные социальные влияния.

Структура личности. Манифестная картина личности больных депрессией определяется уже упомянутыми формами реагирования. Между невротической и психотической формой депрессии имеются плавные переходы.

В преморбиде обычно не находят грубых невротических признаков. Чаще встречаются такие черты личности, как сверхприспособленность и трудолюбие. В раннем детстве иногда встречаются проявления страха, но без выраженных невротических признаков. Если внимательно рассматривать межличностные отношения, то можно обнаружить тенденцию к симбиотическим отношениям с сильными привязанностями. Тенденция к социальной сверхприспособленности соответствует социальной пригодности больных депрессией, которые чаще встречаются в средних социальных слоях, в первую очередь среди служащих и чиновников.

Дифференциальный диагноз. Описанные жалобы в сочетании с недостатком побуждений, апатией, снижением трудоспособности и т.д. должны заставить врача думать о депрессии, хотя истинной печали может и не быть, а скорее обнаруживаются признаки деперсонализации. Психиатры в таких случаях говорят о «депрессии без депрессии» или о неспособности депрессивных больных к истинной печали. Очевидно, следует ожидать выхода на первый план не скорби и печали, а скорее снижения общей эффективности и витальности. В плане межличностных отношений врач может отметить, что он способен «заразиться» от больного его жалобами, которые «давят» на него необъяснимым образом. Это особенно характерно для описанного выше момента расставания больного с врачом, когда уже у двери он проявляет желание продлить беседу с врачом.

Естественно, не все жалобы, в частности соматические, поддаются диагностической оценке. Но врач не должен слишком затягивать с постановкой диагноза и с лечением, идя на поводу у больного и проводя бесконечные обследования, которые только поддерживают его неуверенность в себе. По крайней мере из терапевтических соображений можно поставить диагноз ех juvantibus (т.е. на основе результата проведённого лечения).

Прогноз благоприятный, даже у больных пожилого и старческого возраста.

Пациентка 36 лет, замужняя женщина, мать 3-летнего ребенка, находится в частном стационаре терапевтической клиники. В течение 3 мес отмечает боль в грудной клетке, чувство, будто у неё разрывается кожа, что-то стискивает её, кожа горит. Она читала, что это могут быть симптомы рака; иногда бывают кашель и отрыжка. Началось всё это в ноябре, когда она отвезла своего ребёнка в лучевую клинику. У ребёнка были «наросты» на грудной клетке, из-за которых он должен был подвергнуться облучению. Это вызвало у неё страх, так как в кругу её знакомых оказалось много больных раком. Всё это время она плохо спит, настроение вроде бы хорошее, но она всё воспринимает тяжелее, чем раньше. Пищеварение ухудшилось, она похудела. Её сестра, моложе её на 2 года, трижды лечилась в нервной клинике по поводу депрессии. У других членов семьи также имеется наклонность к циклотимии. Поставлен диагноз реактивной депрессии на почве невротического развития личности. Комбинированное лечение с психотерапевтическими беседами в сочетании с антидепрессивными и анксиолитическими средствами привело к улучшению в течение 4 нед, и больная была выписана. При последующем поддерживающем лечении рецидива не наступило. Она решила провести ребёнку облучение, отношения же с мужчиной, который был старше её на 7 лет, она не возобновила.

Терапия. Лечение должно быть направлено на психологические и возникающие в процессе заболевания дополнительные влияния. Больной депрессией всегда связан прочными узами с врачом. В этом заключается наилучшая защита от суицидальных тенденций. При невротических и реактивных депрессивных состояниях не следует медлить с психологической переработкой конфликъа; её необходимо проводить уже в остром периоде, так как врачебная беседа именно в это время может дать облегчение. Показана длительная психотерапия – раскрывающая психоаналитическая, индивидуальная или групповая, особенно в тех случаях, когда к этому имеются предпосылки со стороны личности.

Если при расстройствах настроения на первый план выступают эндогенные факторы, то на первых порах следует отдать предпочтение психофармакологическим средствам. Но и здесь депрессивный больной нуждается в твёрдой опоре, во враче, который всё решает за него, облегчает его состояние и саму жизнь, регулирует его пребывание в стационаре. Однако конфликтные темы при остром и тяжёлом состоянии депрессии обсуждать не следует. Необходимо использовать медикаменты и постоянно контактировать с больным и его родственниками.

При этом следует прицельно выявлять депрессивную симптоматику. Если на первый план выступают беспокойство и страх, необходимо использовать такие медикаменты, как апонал или саротен. При подавленности и снижении потребностей показан приём новерила. Оба синдрома поддаются действию людиомила. При тяжёлой психотической заторможенности и витальной депрессии показан тофранил, в том числе в сочетании с саротеном; при выраженном состоянии страха следует на короткое время назначить апонал в сочетании с тавором. При применении диазепинов возможно привыкание к ним. Подробнее о медикаментозном лечении депрессий можно узнать из соответствующей литературы по психофармакотерапии [М. Wolfersdorf и соавт., 1988; Н. Kuhs, 1990].

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 202122 Следующая ⇒