Ведение больных с пищеводом Барретта

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 7Следующая ⇒

Необходимость активного диспансерного наблюдения больных пищеводом Барретта обусловливается возможностью предупреждения аденокарциномы пищевода в случаях ранней диагностики дисплазии эпителия. Верификация диагноза пищевода Барретта и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического исследования. Если при этом выявляется дисплазия низкой степени, необходимо назначить рабепразол в дозе не менее 20 мг в сутки – или препараты омепразоловой группы в дозе не менее 40 мг в сутки с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуется продолжить постоянный прием ИПП в прежней дозе и провести гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев. Затем гистологическое исследование проводится ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени, необходимо назначить рабепразол в дозе не менее 40 мг в сутки, а омепразол, эзомепразол, пантопразол – по 40 мг 2 раза в сутки, с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении больного.

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии – это нарушение моторики пищевода, характеризующееся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера при глотании, в результате чего происходит задержка пищи в пищеводе. Является третьей причиной дисфагии после рака пищевода и послеожоговых стриктур пищевода. Большинство пациентов с ахалазией кардии – люди в возрасте 30-50 лет.

Этиология и патогенез

Причины ахалазии кардии в 95% случаев неизвестны (идиопатическая ахалазия). Считается, что основная причина развития ахалазии – это поражение парасимпатической нервной системы. Такое поражение вегетативной нервной системы может быть связано с ее врожденными особенностями или возникнуть на фоне инфекции в стенке пищевода. На более поздних стадиях ахалазии кардии развивается поражение и симпатической нервной системы. Семейная ахалазия составляет 2–5% случаев и передается преимущественно горизонтально, наследуясь по аутосомно-рецессивному типу. Первые симптомы появляются до 4-летнего возраста. К сопутствующим аномалиям относятся невосприимчивость к действию адренокорткотропного гормона, алакримия (отсутсвие слез), микроцефалия, нейрогенная глухота. Иногда отмечается сочетание ахалазии кардии с дегенеративными заболеваниями нервной системы – болезнью Паркинсона и наследственной мозжечковой атаксией.

В результате расстройства иннервации пищевода нарушается его моторика, в том числе рефлекторный акт раскрытия кардиального сфинктера при глотании и перистальтика (червеобразные движения, способствующие прохождению пищи). Нарушается тонус мышц пищевода и раскрытие кардиального сфинктера происходит только под давлением пищи, скопившейся в пищеводе.

Постоянная задержка пищи в пищеводе при ахалазии кардии приводит к его расширению (иногда до 8 см в диаметре и более). В стенке пищевода наблюдается сначала разрастание пучков мышечных волокон а затем замещение их соединительной ткани. На поздних стадиях ахалазии кардии пищевод удлиняется и приобретает S-образную форму, пища застаивается до нескольких суток. Со временем в стенке пищевода полностью исчезают нервные сплетения.

Классификация по стадиям

Изменения в пищеводе при ахалазии кардии развиваются постепенно, этот процесс делят на четыре стадии:

- I стадия (ранняя) – функциональный (обратимый) временный спазм кардии без расширения пищевода;

- II стадия – стабильного расширения пищевода и усиленной моторики стенок;

- III стадия – рубцовых изменений кардии (стеноза) с выраженным постоянным расширением пищевода и функциональными расстройствами его тонуса и перистальтики;

- IV стадия – осложнений с органическими (необратимыми) поражениями конечного отдела пищевода, его воспалением (эзофагитом) и воспалением окружающих пищевод тканей (периэзофагитом).

Первые две стадии обычно продолжаются несколько месяцев, третья стадия длится 10–15 лет, четвертая - десятилетиями.

Клиническая картина

Клиника ахалазии кардии характеризуется триадой симптомов – дисфагией, регургитацией и болями.

Дисфагия – самый характерный симптом, присутствующий у всех больных с ахалазией кардии. Регургитация остатков пищи без примеси желчи и кислого желудочного сока вследствие застоя содержимого в пищеводе – второй по частоте симптом заболевания. Нередко пациенты просыпаются ночью от кашля или удушья, вызванных регургитацией.

Боли в грудной клетке и изжога встречаются у 40% больных с ахалазией кардии. Боли обычно загрудинные, имеют сдавливающий, сжимающий характер, иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, спину, что требует проведения дифференциальной диагностики со стенокардией. При наличии изжоги может быть ошибочно поставлен диагноз ГЭРБ. Следует учитывать, что изжога, обусловленная ахалазией, не возникает после еды и не уменьшается при приеме антацидов.

У большинства больных ахалазией кардии дисфагия возникает при приеме как твердой, так и жидкой пищи. Однако чаще в начале заболевания дисфагия наблюдается при приеме твердой пищи, а на более поздних стадиях присоединяется дисфагия при приеме жидкости.

Снижение веса тела наблюдается у 85% больных и отражает тяжесть заболевания. Прогрессирующая дисфагия и похудание может имитировать клинические проявления рака пищевода. Увеличение веса тела после лечения характеризует улучшение опорожнения пищевода.

В анамнезе у больных с ахалазией пищевода можно отметить прогрессивное увеличение времени, затрачиваемого на прием пищи, обильное запивание пищи жидкостью. Некоторые больные для улучшения опорожнения пищевода выполняют пробу Вальсальвы (натуживание) в положении стоя с отведенной кзади головой.

Осложнения: безоары пищевода – каменистой плотности округлые образования из застоявшейся пищи; дивертикулы дистального отдела пищевода; инородные тела пищевода; плоскоклеточная аденокарцинома пищевода; варикозное расширение вен пищевода; пищеводно-перикардиальный свищ; объемные образования шеи (выпячивания в области шеи); пневмоперикард; аспирационная пневмония; пищевод Барретта, развившийся после миотомии; стридор (затруднение дыхания – свистящий шум при дыхании, чаще при вдохе), связанный с обструкцией верхних дыхательных путей; отслаивание подслизистого слоя пищевода; гнойный перикардит; пищеводное кровотечение. Рак пищевода при ахалазии встречается в 33 раза выше, чем в группе пациентов без ахалазии.

Диагностика

Дифференциальная диагностика и верификация диагноза у больных с характерными симптомами заболевания проводится при помощи рентгенологического, эндоскопического исследования пищевода (с проведением при необходимости биопсии) и пищеводной манометрии.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки может выявить наличие уровня жидкости в средостении (застой пищевых масс в пищеводе), а также расширение средостения и отсутствие газового пузыря в желудке.

Рентгеноконтрастная эзофагография является методом выбора ранней диагностики у больных с дисфагией и предполагаемой ахалазией кардии. Выявляется расширенный извитой пищевод, постепенно суживающийся к дистальному концу. При длительном течении заболевания характерна рентгенологическая картина, напоминающая птичий клюв.

ЭГДС показана большинству пациентов с ахалазией, а особенно – входящим в группу риска по развитию рака пищевода (возраст старше 50 лет, употребление алкоголя и курение в анамнезе), пациентам с симптомами ГЭРБ и тем, кому планируется пневматическая дилатация пищевода. Наиболее частой эндоскопической картиной в пищеводе является гиперемия слизистой и эрозии дистального отдела. При проведении ЭГДС берется биопсия из подозрительных на малигнизацию участков слизистой.

Манометрия пищевода подтверждает ахалазию и дифференцирует ее от других нарушений моторики пищевода. К признакам ахалазии относятся: гипертонус нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера, его неполное расслабление и отсутствие перистальтики пищевода (наблюдается неперестальтическое, спонтанное сокращение пищевода). Данные изменения также могут наблюдаться при изолированном гипертонусе кардиального сфинктера, эзофагоспазме, склеродермии.

Лечение

Лечение ахалазии кардии заключается в улучшении проходимости кардиального сфинктера. Это достигается консервативным и хирургическим способами. Консервативное лечение начинается с диеты (механически, химически и термически щадящая пища), отказа от курения и приема алкоголя. Питание должно быть частым (до 5–6 раз в сутки), малыми порциями. Особенно важно обеспечить больному психический комфорт.

Медикаментозная терапия (нифедипин и изосорбида динитрат) носит вспомогательный характер (как подготовка к более радикальным вмешательствам) и самостоятельно в лечении не применяется. В последнее время для лечения ахалазии стали использовать ведение ботулинического токсина в кардиальный сфинктер.

К хирургическим способам лечения относятся дилатация кардии и операции на кардиальном сфинктере.

Дилатация кардии – это насильственное бескровное расширение кардии растяжением или разрывом циркулярной мускулатуры металлическим, ртутным, гидростатическими и другими дилятаторами или пневмобаллоном. Применяется у больных с 1–2 стадиями заболевания. Дилатация кардии под местной анестезией или под наркозом обычно занимает 3–10 минут, эффективность метода колеблется в пределах 60–80%. Осложнения: перфорация пищевода (до 4%), кровотечения, медиастинит. Часто требуется проведение повторных вмешательств из-за возрастания дисфагии у 7–38% больных (в зависимости от диаметра применявшегося дилататора – от 4 до 3 см).

Операции при ахалазии кардии показаны при неэффективности дилатации кардии, как правило, у больных с 3–4 стадиями заболевания. Наиболее распространенные операции:

- модифицированная миотомия по Геллеру – одиночный переднее-боковой продольный разрез мышц кардиального сфинктера (эффективность – 80%);

- операция Гейровского (эзофагофундоанастомоз);

- лапароскопическая эзофагомиотомия (эффективность – 80%);

- демускуляризация суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией и формированием инвагинационного клапана из собственных тканей абдоминального отдела пищевода и кардии желудка (разработана Жерловым Г.К. и соавт., 2007).

Всем больным с ахалазией кардии необходимо не реже 2 раз в год проводить клинико-рентгенологические обследования. Важно, особенно на 1–2 стадиях, изучать и корригировать трудовую деятельность и образ жизни больного, а на 3–4 стадиях болезни решать вопрос о стойкой утрате трудоспособности и определении инвалидности.

Рак пищевода

Рак пищевода – это эпителиальная злокачественная опухоль пищевода. Подразделяется на плоскоклеточный рак (60–70% случаев) и аденокарциному (более 30% случаев). Рак пишевода – одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний в мире, за исключением Северной Америки и Западной Европы, и является причиной смерти 4% больных с онкологическими заболеваниями. Пятилетняя выживаемость составляет 3–6% и не зависит от гистологического типа опухоли и степени ее дифференцировки.

Факторы риска развития рака пищевода:

- злоупотребление алкоголем и курение;

- недостаточность витамина А, рибофлавина, цинка, молибдена;

- пищевод Барретта;

- ахалазия кардии;

- пищевые привычки – длительное употребление маринованных овощей с большим количеством специй (характерно для жителей Китая);

- синдром Пламмера-Винсона (триада симптомов – железодефицитная анемия, ахлоргидрия и стриктура верхнего отдела пищевода);

- химические ожоги и стриктуры пищевода.

Клинические проявления заболевания: постепенно прогрессирующая дисфагия, одинофагия, гиперсаливация (при прогрессировании стеноза пищевода), снижение веса, икота (при вовлечении в процесс диафрагмы), охриплость голоса (при поражении возвратного гортанного нерва), рвота кровью, анемия, при образовании пищеводно-бронхиального свища – кашель во время еды, рецидивирующие легочные инфекции.

При метастазах присоединяются клинико-лабораторные симптомы поражения органов (из отдаленных – это печени, костей). Метастазирует рак пищевода чаще лимфогенно.

Классификация по системе ТNM:

Tis – карцинома in situ, не распространяется за базальную мембрану;

Т1 – вовлечение в процесс собственной пластинки слизистой оболочки или подслизистого слоя;

Т2 – поражение собственной мышечной оболочки;

Т3 – поражение адвентиции;

Т4 – распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

М (метастазы) и N (лимфоузлы) оцениваются как 1 – положительно, 0 – отрицательно, Х – нет данных. Стенка пищевода не имеет серозной оболочки, в связи с чем опухоль относительно легко прорастает в окружающие органы (трахею, бронхи, легкие, плевру, сосуды, диафрагму).

Диагностика

При наличии характерных симптомов проводятся инструментальные методы исследования.

1. Метод двойного контрастирования пищевода с бариевой взвесью: выявляются узловые утолщения в стенке пищевода, неравномерные и асимметричные сужения просвета и резкие перегибы, супрастенотическое расширение, изъязвления; ригидные или неперистальтирующие участки при рентгеноскопии.

2. Эндоскопия с множественной биопсией и последующим гистологическим исследованием подозрительных участков (до 7 мест) позволяет диагностировать рак пищевода в 98% случаев.

3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет определить стадию заболевания.

4. Компьютерная томография органов средостения также помогает определить распространенность процесса.

У 10–15% больных раком пищевода выявляются злокачественные опухоли головы, шеи и бронхов, поэтому необходимо тщательное обследование и данных областей.

Лечение

Лечение рака пищевода проводится хирургическим методом, рентгенотерапией, химиотерапией, а также эндоскопическими паллиативными методами.

Хирургическое лечение дает наилучшие результаты при данном заболевании. Наиболее часто проводится эзофагоэктомия с наложением желудочно-глоточного анастомоза и перемещением желудка в грудную полость, реже –замещают резецированный пищевод отрезком толстой или тонкой кишки.

Противопоказания к операции: тяжелое общее состояние, возраст старше 70 лет (относительное противопоказание), метастазы опухоли.

Альтернативой хирургическому лечению является рентгенотерапия – метод выбора при лечении плоскоклеточного рака (при аденокарциноме малоэффективен).

Предоперационная химиотерапия цисплатином в сочетании с рентгенотерапией (для уменьшения массы опухоли) увеличивает эффективность хирургического вмешательства. При противопоказаниях к операции комбинация химио- и рентгенотерапии является методом выбора лечения.

К паллиативным эндоскопическим методикам относятся: бужирование пищевода, лазеротерапия, стентирование. У больных, не поддающихся другим методам лечения, для осуществления их питания проводят чрескожную эндоскопическую гастростомию.

Учитывая низкую выживаемость больных раком пищевода, чрезвычайно важна профилактика заболевания – отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также от вредных пищевых предпочтений – острой маринованной пищи (в группах риска), своевременная эффективная терапия предраковых состояний – осложненной ГЭРБ, пищевода Барретта, ахалазии кардии и химических или послеожоговых стриктур пищевода.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒