|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
При неотложных состояниях в терапии»Стр 1 из 13Следующая ⇒
БОУ СПО ВО «Острогожский медицинский колледж»
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов
«Тактика фельдшера При неотложных состояниях в терапии»
Г. Острогожск
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Одним из ведущих направлений современной концепции развития здравоохранения в Российской Федерации является укрепление первичного звена медико-санитарной помощи населению. В соответствии с этим при изучении предмета «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» делает акцент не только на изучение клиники внутренних болезней, но и на диагностику и оказание помощи при неотложных состояниях в терапии. Данное пособие предназначено для самостоятельного изучения неотложных состояний и тактики фельдшера в этих случаях. Пособие включает в себя теоретические тезисы по неотложным состояниям, схемы действий фельдшера на догоспитальном этапе и вопросы для самоконтроля. Данное учебное пособие ставит своей целью оказание методической помощи студентам в изучении неотложных состояний и тактики фельдшера на занятиях, при самостоятельном изучении и в практической деятельности. применение схем в обучении позволяет преподавателю сипользовать единые требования к студентам в процессе изучения неотложных состояний в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии. Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта. Рекомендовано для использования в учебо-практической деятельности студентам III, IV курсов специальности «Лечебное дело».
Оглавление. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ……………4
Ишемическая болезнь сердца………………………………………………………………….4 Стенокардия…………………………………………………………………………….4 Острый инфаркт миокарда……………………………………………………………..9 Острая левожелудочковая недостаточность…………………………………………………13 Кардиогенный шок…………………………………………………………………………….18 Тромбоэмболия легочной артерии…………………………………………………………...20 Нарушение сердечного ритма и проводимости……………………………………………..25 Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия………………………………..26 Мерцательная аритмия....……………………………………………………………...29 Пароксизмальная желудочковая тахикардия………………………………………...32 Брадиаритмии………………………………………………………………………….34 Гипертонический криз………………………………………………………………………...35 Расслоение и разрыв аневризмы аорты……………………………………………………...43
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания. ........................................46
Бронхиальная астма……………………………………………………………………………46 Пневмоторакс…………………………………………………………………………………..51 Кровохарканье и легочное кровотечение……………………………………………………54 Острая сосудистая недостаточность при пневмонии………………………………………..56
Неотложные состояния при заболеваниях органов ЖКТ ………………………………59
Желудочно-кишечное кровотечение…………………………………………………………59 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки……………………………………62 Желчная колика………………………………………………………………………………..64
Неотложные состояния при заболеваниях почек ……………………………………….66
Почечная колика………………………………………………………………………………66
Коматозные состояния ……………………………………………………………………...69
Неотложные состояния при аллергозах ………………………………………………….76
Анафилактический шок………………………………………………………………………76 Отек Квинке…………………………………………………………………………………...79
Литература ……………………………………………………………………………………82
Неотложные состояния при заболеваниях Советы позвонившему. До приезда бригады СМП. * Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой. *Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин. *Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой кислоты. *Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП. *Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Обязательные вопросы.
Осмотр и физикальное обследование.
Инструментальные исследования. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений:
Лечение Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. *Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом. *Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин - сублингвально в таблетках (0, 5—1 мг), аэрозоле или спрее (0, 4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и др. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, беременности. * При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина! * При повышении АД (систолическое > 200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют бетта-адреноблокаторы: пропранолол (неселективный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг. Терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., ХОБЛ.
Показания к госпитализации. Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.
Рекомендации для оставленных дома больных. Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая активность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация уровня АД. Обратиться к участковому врачу с целью коррекции лечения.
Алгоритм действий фельдшера ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. Обязательные вопросы.
Лечение. Положение больного лежа со слегка приподнятой головой. Нитроглицерин (например, нитрокор" ), таблетки по 0, 5 и 1 мг; аэрозоль по 0, 4 мг в 1 дозе. Взрослые: под язык 0, 5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0, 4—0, 8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин. Нитроглицерин (нитроглицерин), 0, 1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл). Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0, 1% р-ра разводят в 100 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Постепенно скорость можно увеличить до 30 капель в мин(3-4 мл в мин). Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг. Взрослые: 100 – 300 мг в сутки. Пропранолол (например, обзидан, анаприлин) 0, 1% раствор в ампулах по 5, 0 мл (1мг/мл). Взрослые: в/в медленно вводят 0, 5—1 мг (0, 5—1 мл). Морфин (морфина гидрохлорид" ) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Стрептокиназа (стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1, 5 млн ME. Взрослые: 1, 5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин. Алтеплаза (актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг. Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0, 75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0, 5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Гепарин натрия (например, гепарин) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл. Взрослые: в/в 5 тыс. ME. Надропарин кальций (фраксипарин) 9, 5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0, 3; 0, 4; 0, 6; 0, 8 и 1, 0 мл. Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: - 45-55 кг — 0, 4-0, 5 мл; - 55-70 кг - 0, 5-0, 6 мл; - 70-80 кг — 0, 6-0, 7 мл; - 80-100 кг - 0, 8 мл; а более 100 кг - 0, 9 мл.
Алгоритм действий фельдшера На догоспитальном этапе.
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 307 – 317; В.И. Маколкин, стр. 176 – 190.
Вопросы для самоконтроля:
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока), при этом развивается отек легких. Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Этиология. Сократительная способность миокарда снижается в результате: - уменьшения функционирующей массы миокарда, - гемодинамической перегрузки левого или правого сердца, - снижения податливости стенки камер. Патогенез. При левожелудочковой острой сердечной недостаточности: возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии; лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии; ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови; развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем - альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких). Классификация. По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердечной недостаточности: Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких) Гипокинетический тип: кардиогенный шок.
Клиническая картина. Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением нескольких из нижеперечисленных симптомов: - нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья); - положение ортопноэ; - кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет; - чувство страха, беспокойство, страх смерти; - бледность, затем акроцианоз; - проливной пот; - тахикардия (до 120-150 в минуту); - нормальные или сниженные показатели АД; - влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких; - при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).
Советы позвонившему.
Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым ножным концом нитроглицерин противопоказаны! ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Обязательные вопросы.
Лечение. При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар. При мерцательной аритмии – введение дигоксина или бета-адреноблокаторов; при выраженной брадикардии – атропин или электростимуляция; при инфаркте миокарда – нитраты, обезболивание и по показаниям системный тромболизис, усугубление ХСН – фуросемид, травмы – обезболивание. Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии! ) Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин. При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками. Морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0, 5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания, угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина. Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0, 5—1 мг), аэрозоле или спрее (0, 4—0, 8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0, 1% р-ра разводят в 100 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Постепенно скорость можно увеличить до 30 капель в мин(3-4 мл в мин). Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*). Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в в течение 1—2 мин (начало действия через 5 мин). Оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Может привести к гипотонии. При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2, 5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг. (Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение). При артериальной гипотонии начать вазопрессорную терапию катехоламинами. Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл). См. статью «Кардиогенный шок». Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.
Показания к госпитализации. Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.
Часто встречающиесяч ошибки. * Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, и могут вызвать увеличение лёгочного застоя. *Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии. Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин). *Применение пентамина (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию). * Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода). *Применение ненаркотических анальгетиков.
Алгоритм действий фельдшера На догоспитальном этапе.
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 317 – 327; В.И. Маколкин, стр. 197 – 205.
Вопросы для самоконтроля:
Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%.
Этиология и патогенез. Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких. Факторы риска: пожилой возраст, передний инфаркт миокарда, в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет; сниженная фракция выброса левого желудочка. Изменения сердечного выброса происходят при: - активации симпатической нервной системы; - учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде; - нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что способствует отёку лёгких и гипоксемии; - повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает усиление постнагрузки на сердце; - задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце. При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.
Клиническая картина. - Артериальная гипотензия — снижение систолического АД < 90 мм рт.ст. или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. - Уменьшение пульсового давления < 20—25 мм рт.ст. - ЧСС > 100 или < 40 в минуту. Нитевидный пульс. - Одышка. - Бледность, серый цианоз. - «Мраморный» рисунок кожи. - Холодная кожа, покрытая липким потом. - Возбуждение или нарушение сознания. - Олигурия (диурез < 20 мл/ч). - Глухие тоны сердца. - Часто присутствуют симптомы отёка лёгких (влажные хрипы).
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация. - Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом. - Кислородотерапия. - Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл. - Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат). Допамин (4% р-р в ампулах по 5 мл) вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5—10 мкг/(кг-мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг-мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Добутамин (ампулы 50 мл (5мг/мл) вводят в/в со скоростью инфузии 2, 5—10 мкг/(кгмин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2, 5 мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1— 2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости инфузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузии 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД. Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца. При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД менее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2—4 мкг/мин. При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин. - Купирование болевого синдрома (морфин). - Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина). - Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза. Способ применения и дозы лекарственных средств. * Допамин 4% р-р в ампулах по 5 мл. Взрослые в/в в дозе 4 -6 мкг/кг *мин. * Добутамин ампулы 50 мл (5мг/мл) Взрослые в/в вдозе 2, 5 – 10мкг/кг*мин.
Алгоритм действий фельдшера При кардиогенном шоке На догоспитальном этапе.
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 307 – 317; В.И. Маколкин, стр. 187 – 188, 195 – 199.
Вопросы для самоконтроля:
Этиология и патогенез. Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приводит к повышению давления в бассейне лёгочной артерии (вплоть до развитая острой правожелудочковой недостаточности) и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1 —5 дней формируется инфаркт лёгкого, чаще при окклюзии долевых и сегментарных артерий. Наиболее частые источники ТЭЛА: - тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%); - тромбы из правых отделов сердца (10%). Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-03-16; Просмотров: 3347; Нарушение авторского права страницы