Лечение на догоспитальном этапе.

- При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

- Коррекция гипоксии — оксигенотерапия.

- Купирование болевого синдрома.

При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку: морфин 1% — 1 мл развести раствором 0, 9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0, 5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

- При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию:

гепарин натрия в/в болюсом 5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба. Гепарин уменьшает спазм лёгочных артериол и бронхиол. Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, геморрагический инсульт, тяжёлая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения.

- При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

Допамин вводят только в/в капельно 100—250 мкг/мин (1, 5—3, 5 мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0, 9% р-ра хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин.

- Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса.

- При развитии бронхоспазма:

Сальбутамол 2, 5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить

Аминофиллин (эуфиллин*) 2, 4% — 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота, возрастает риск смерти из-за развидия побочных явлений.

Допустимо введение аминофиллина (эуфиллина*) только при стабильном САД > 100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжёлой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии. Контрольпоказателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций.

Алгоритм действий фельдшера

При тромбоэмболии легочной артерии

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	При необходимости провести сердечно-легочную реанимацию.	При потере сознания, остановки кровообращения.
3.	Оксигенотерапия.	Устранение гипоксии.
4.	Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в; при пневмонии можно кеторол в/в 1 мл.	Купирование болевого синдрома
5.	Гепарин в/в 5 тыс.МЕ.	Препятствует нарастанию тромба.
6.	Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). 400 мг добавляют к 250 мл 0, 9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно очень медленно.	Для повышения АД.
7.	Сальбутамол 2, 5 мг через небулайзер, или эуфиллин 2, 4% - 5 мл в/в струйно медленно	При явлениях бронхоспазма.
8.	Больного срочно госпитализируют лежа с приподнятым головным концом.	Пациенту необходимо лечение в реанимационном отделении.

Вопросы для самоконтроля:

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?
Укажите причины ТЭЛА.
Расскажите о механизме развития ТЭЛА.
Симптомы ТЭЛА.
Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера ТЭЛА.

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение(брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.

Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.

Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин.

Этиология и патогенез.

Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автоматизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.

Острые нарушения ритма и проводимости возникают:

- Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз); ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий, миокардита.

- На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипо-кальциемии, гипомагниемии).

- Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа— Паркинсона—Уайта (WPW) и др.)

- При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.

- При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.

- При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).

Советы позвонившему.

Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.
При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и

поднять ноги.

Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их

персоналу СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика.

Обязательные вопросы.

Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?
Как давно возникло это ощущение?
Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?
Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?
Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?
Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?
Какие ЛС пациент принимает в последнее время?
Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)?

Осмотр и физикальныое обследование.

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.
Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.
Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.
Пальпация: исследование верхушечного толчка.
Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосудов шеи, лёгких.
Измерение АД.

Инструментальные исследования.

Регистрация и расшифровка ЭКГ.

Лечение.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахиардия.

Немедикаментозная терапия

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.

Вагусные пробы.

- Задержка дыхания.

- Форсированный кашель.

- Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

- Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.

- Проглатывание корки хлеба.

- Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);

- Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки;

- Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

Медикаментозная терапия

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

Аденозин (ампулы по 1 мл (3 мг/мл) в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1—3 с, затем раствор натрия хлорида 0, 9% — 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаётся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20—40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в грудной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секундная асистолия. Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ.

Верапамил (0, 25% р-р в ампулах по 2 мл (2, 5 мг/мл) (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2, 5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапамила относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0, 12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим /3-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Прокаинамид (новокаинамид) 10% р-р в ампулах по 5 мл (100 мг/мл). 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0, 9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.

Показания к госпитализации.

- Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии.

- Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

- Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

- Часто рецидивирующие нарушения ритма.

Рекомендации для оставленных дома больных.

- Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

- Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

Часто встречающиеся ошибки.

- Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

- Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.

- Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривенное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида).

- Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

- Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид) при условии сохранения стабильной гемодинамики.

- Назначение верапамила пациентам, принимающим |3 -адреноблокаторы.

Алгоритм действий фельдшера

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒