|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Нарушения восприятия: интервенция
Йозеф Циль
Введение
Нарушения восприятия достаточно рано стали рассматриваться как недостаточность, снижающая качество жизни человека, поэтому с самого начала их интервенция представляет собой необходимый раздел программ по адаптации неполноценных людей к условиям нормальной жизни. Во время Первой мировой войны в рамках реабилитации солдат с затылочными огнестрельными ранениями впервые был разработан и применен (Poppelreuter, 1917-1990) метод лечения нарушений зрения, обусловленных повреждениями головного мозга; с тех пор выявление и разграничение поврежденных и интактных функций стало основным принципом нейропсихологической реабилитации (наряду с учетом остаточных функций, которые в ряде случаев могут служить исходным пунктом для лечения, а также проверкой эффективности лечения). По сравнению с другими функциями (например, вниманием, памятью или речью) терапевтические методы лечения нарушений восприятия (научно обоснованные и с достаточно хорошо проверенной эффективностью) появились только в последнее время. В данном случае терапия считается «эффективной», если позволяет уменьшить или устранить проблемы в повседневной жизни и в сфере профессиональной деятельности, обусловленные нарушениями восприятия. Методы, проверенные на больших группах пациентов, предназначены в основном для лечения нарушений зрения. При этом видное место занимает лечение пациентов с выпадениями поля зрения, так как именно они могут нанести ущерб обзору, зрительной ориентации, и прежде всего — чтению. Для лечения других нарушений восприятия, не имеющих в настоящее время своих собственных методов, целесообразно проводить консультирование с пациентами и их близкими.
Компоненты лечения нарушений восприятия
Конечная цель любого лечения — снятие вызванной нарушением функций недостаточности и ее воздействий на те функции и навыки, которые необходимы для того, чтобы успешно справляться с требованиями повседневной жизни и профессиональной среды, и которые представляют собой главную предпосылку восстановления достаточного качества жизни. При таком подходе значимым оказывается не только диагностическое подтверждение дефицита восприятия, но и трактовка его проявления именно как нарушения, снижающего качество жизни (например, экологическая валидность). В принципе, существуют две возможности устранения нарушения: 1) коррекция самой поврежденной функции (восстановление), 2) замена этой функции другой или каким-либо внешним вспомогательным средством (субституция) (Zihl, 1988a). Поясним это положение на следующем примере. Пациенты с выпадениями участков поля зрения, находящихся вблизи центральной области сетчатки, демонстрируют обычно ярко выраженное нарушение чтения; они не могут целиком воспринимать слова, следовательно, чтение нарушено на уровне восприятия. Так как в большинстве случаев нельзя ожидать полного восстановления поля зрения, предлагается компенсировать его с помощью движений глаз. Это во многих случаях приводит к нормализации данного вида деятельности (чтения). Такие замены возможны и между разными модальностями: нарушения тактильной чувствительности правой руки, которые могут сильно препятствовать уверенному захвату и держанию предметов, можно компенсировать зрительным контролем за движениями кисти и пальцев. Не во всех случаях собственные средства человека достаточны для компенсации нарушенной функции восприятия. Пациентам с нарушениями зрительной ориентации трудно не «заблудиться» на странице текста (т. е. придерживаться нужной строки). Таким больным часто помогает использование линейки, которую кладут под нужной строкой, и таким образом восстанавливают или по меньшей мере облегчают ориентацию. В таких случаях для замены функции, потерю которой нельзя компенсировать собственными усилиями человека, используется постороннее средство (вспомогательные средства для чтения). Если нарушения восприятия обусловлены снижением функции внимания, как, например, при шизофрении и аффективных расстройствах (ср. главу 26), то, чтобы создать условия, необходимые для полноценной перцептивной деятельности, на первый план при лечении выдвигается восстановление внимания (ср., например, лечебную программу в кн. Brenner, Stramke, Mewes, Liese & Seeger, 1988).
Терапевтические возможности лечения нарушений восприятия
Как уже было упомянуто во введении, на сегодняшний день проверенные методы лечения существуют только для больных с нарушениями зрения, вызванными заболеваниями головного мозга. Лечение нарушений тактильной чувствительности и ориентации тела в пространстве — задача трудотерапии. В табл. 26.3.1 представлены возможные методы лечения некоторых нарушений восприятия.
Таблица 26.3.1. Обзор возможных методов лечения основных нарушений восприятия
В качестве возможного лечения при основных нарушениях слуха, обоняния и вкуса в настоящее время чаще всего предлагаются подробное консультирование и обучение копинг-стратегиям, которые обязательно должны задействовать и окружение больного. Для лечения гипер- и гипоакузиса, например, необходимо, чтобы члены семьи и друзья во время разговора обращали внимание на силу звука; то же самое относится к использованию радио и телевизора. Для шума в ушах пока не существует надежной и признанной терапии. Шум в ушах нередко исчезает спонтанно спустя недели или месяцы; правда, он может снова вернуться (вследствие переутомления или стресса). Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, воспринимают приглушение шумов с помощью внешних источников звука как значительное облегчение (например, слушание музыки по радио вечером перед сном). Некоторым пациентам помогает маскер, индивидуальный электроакустический аппарат для заглушения шума в ушах, который построен наподобие слухового аппарата и передает шумовые сигналы, способствующие подавлению шумов в ушах (по крайней мере на время). Психотерапевтические мероприятия очень благоприятно сказались на многих пациентах; эти мероприятия представляют собой подробные консультирования, целенаправленные релаксационные упражнения и, наконец, элементы поведенческой терапии (Lindberg, Scott, Melin & Lyttkeus, 1989; Bü ttner, 1993). При потере обоняния прежде всего следует исключить источники опасности, например заменить газовую плиту электрической. Консультирование настоятельно рекомендуется в том случае, если затронуты аффективные компоненты запахов и тем самым нарушается общение с другими людьми. Нарушения вкуса могут сильно снижать качество жизни (например, в отношении еды и питья); такие нарушения обычно приводят к значительным трудностям в процессе приготовления пищи, так как невозможно на вкус определить необходимую дозу пряностей. И в этом случае помогает применение копинг-стратегий (например, составление доз приправ для определенного блюда с помощью человека, умеющего хорошо готовить). Более подробную информацию по этому вопросу предоставляют Крамон и Циль (Cramon & Zihl, 1988). Для лечения нарушений зрительного восприятия в распоряжении врачей имеются несколько методов, проверенных эмпирическим путем; они применяются прежде всего для лечения нарушений чтения или нарушения зрительной эксплорации у пациентов с выпадениями поля зрения (Kerkhoff, Mü nß inger, Eberle-Strauss & Stö gerer, 1992a, b; Zihl, 1988b, 1990, 1995a, b), а также для лечения нарушений зрительно-пространственного восприятия (Kerkhoff, 1988; Lü tgehetmann & Stä bler, 1992). В табл. 26.3.2 представлены нарушения зрения, препятствующие нормальному процессу чтения, а также терапевтические методы, необходимые для его восстановления. Они включают в себя выработку новой стратегии чтения, адаптацию движений глаз при чтении к выпадению поля зрения, а также внешние вспомогательные средства (например, соответствующее укрупнение шрифта). Образ действий при выработке компенсаторной стратегии более подробно представлен на примере нарушений чтения, вызванных выпадением поля зрения (см. прим. 26.3.1).
Таблица 26.3.2. Обзор основных нарушений зрения, которые могут затруднять чтение
Примечание 26.3.1. Лечение нарушения чтения у пациентов с лево/правосторонней гемианопсией (Zihl, 1990) Постановка вопроса Интервенция при нарушениях чтения: пациенты с правосторонним или левосторонним выпадением поля зрения. Метод Выборка: пациенты с левосторонней гемианопсией (ЛГ, n = 43), пациенты с правосторонней гемианопсией (ПГ, n = 37). Интервенция: см. текст. Методы обследования - До лечения: определение поля зрения, определение остроты зрения, обследование узнавания букв и слов (за исключением алексии), иногда проверка понимания прочитанного при подозрении на афазическое нарушение чтения (ср. Huber, 1989), определение нарушения чтения с помощью стандартизированного текста. - Лечение: см. текст. - После лечения: определение способности к чтению с помощью параллельного теста, определение способности читать газеты, книги и т. д. Результаты Скорость чтения (вслух) измерялась количеством произнесенных слов в минуту (слов/мин, средние значения и пограничные значения). Соответствующие возрасту значения слов/мин для группы из 20 индивидов без нарушений составляют 160 (134-218). К.: контрольные значения через 6 недель после окончания лечения.
Лечение в обеих группах привело к значительному улучшению способности к чтению (возросла скорость чтения, снизилось количество ошибок). Способность к чтению, достигнутая к концу лечения, существенно возросла через шесть недель после окончания лечения, что объясняется использованием пациентами заново приобретенной способности читать и указывает на удачный перенос этой способности в повседневную жизнь. ---
При этом следует учитывать, что больные с левосторонним выпадением поля зрения испытывают трудности при нахождении начала строки или слова, в то время как пациенты с правосторонним выпадением «не замечают» конец слова/строки, или неспособны непрерывно смотреть вправо. После соответствующей начальной диагностики, которая, конечно, включает в себя и понимание смысла прочитанного, следует лечение, которое главным образом основано на том, что пациент управляет своим вниманием и фиксирует его в зависимости от стороны выпадения поля зрения. Больные с левосторонним выпадением учатся сознательно направлять свой взгляд всегда в первую очередь на начало новой строки или нового слова, охватывать каждое слово целиком и только потом читать его (вслух или про себя), и уже в это время переводить взгляд на начало следующего слова. Больным с правосторонним выпадением предлагается всегда направлять взгляд на конец слова и только потом читать. Такой процесс лечения способствует смещению внимания и взгляда к пораженной стороне и должен сформировать новую привычку уже в этот момент не видеть или начало слова, или его конец. Благодаря такому лечению целостное чтение восстанавливается в достаточно полной мере. Скорость чтения значительно увеличивается, в то время как количество ошибок уменьшается. Самостоятельное использование новой стратегии чтения в повседневной жизни приводит большей частью к ее успешной «автоматизации», связанной с повышением функциональной способности (см. прим. 26.3.1). При отсутствии дополнительных перцептивных и когнитивных нарушений время лечения сравнительно невелико: в среднем 26 сеансов продолжительностью 30-45 мин у пациентов с левосторонним и 30 сеансов у пациентов с правосторонним выпадением поля зрения (Zihl, 1990). Различие в количестве сеансов объясняется тем, что правостороннее выпадение особенно сильно затрудняет движение глаз в нужном направлении (слева направо). Для большинства пациентов восстановление способности читать является необходимым условием для профессиональной реинтеграции; но и возможность снова читать увлекательную книгу воспринимается как значительное улучшение качества жизни. Достигнутое повышение функциональной способности нельзя объяснить спонтанным восстановлением, изменчивостью измерений или влиянием неспецифических терапевтических мероприятий; оно зависело от специальных методов лечения. Кроме того, исследования течения болезни показали, что восстановленная способность к чтению сохраняется на достигнутом уровне (Kerkhoff et al., 1992a; Zihl, 1990).
Итоги и перспективы
Рассмотренные выше примеры лечения нарушений чтения, вызванных выпадением поля зрения, показывают, что терапия, ориентированная на определенный вид нарушения, предполагает точный анализ факторов, лежащих в его основе. При диагностике сложных функций восприятия необходимо учитывать и составляющие их элементарные функции. Однако приходится констатировать, что по-прежнему в этой области наблюдается сильный недостаток проверенных методов лечения. Одной из причин этого могут быть высокие затраты, которых требуют как анализ нарушения функции, так и разработка и проверка методов лечения. Следует добавить, что однородность групп больных (в особенности относительно главного фактора влияния «повреждение головного мозга»), являющаяся важной методологической предпосылкой групповых исследований и сравнений, едва ли может быть достигнута в достаточно полной мере. К тому же план эксперимента, в соответствии с которым пациенты (с их согласия) организуются в группы получающих/не получающих лечение по случайному принципу, едва ли может быть реализован (ср. Zihl & Mai, 1988). Недостаточное научно-теоретическое обоснование нейропсихологического терапевтического исследования и связанные с этим трудности не должны, однако, быть причиной терапевтического нигилизма или заставлять довольствоваться непроверенными «методами», созданными на основе личного опыта. Именно в области терапевтических исследований и их оценки находится большинство задач, которые предстоит решить клинической нейропсихологии. Это касается и терапевтического лечения нарушений процессов переработки информации у больных с шизофренией или аффективными расстройствами (ср. Zihl, 1996). Сохранные функции восприятия являются важным условием успешного преодоления повседневных проблем для пациентов с неврологическими и психическими заболеваниями.
Литература
Bleidick U. & Hagemeister, U. (Hrsg.) (1986). Einfü hrung in die Behindertenpä dagogik. Stuttgart: Kohlhammer. Brenner, H.-D., Stramke, W. G., Mewes, J., Liese, F., Seeger, G. (1988). Erfahrungen mit einem spezifischen Therapieprogramm zum Training kognitiver und kommunikativer Fä higkeiten in der Rehabilitation chronisch schizophrener Patienten. Nervenarzt, 51, 106-112. Bü ttner, U. (1993). Tinnitus. In Th. Brandt, J. Dichgans, H. C. Diener (Hrsg.), Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl., S. 130-133). Stuttgart: Kohlhammer. Cramon, D. von & Zihl, J. (Hrsg.) (1988). Neuropsychologische Rehabilitation. Berlin: Springer. Huber, W. (1989). Alexie und Agraphie. In K. Poeck (Hrsg.), Klinische Neuropsychologie (S. 164-188). Stuttgart: Thieme. Kerkhoff, G. (1988). Visuelle Raumwahrnehmung und Raumoperationen. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 197-214). Heidelberg: Springer. Kerkhoff, G., Mü nß inger, U., Eberle-Strauss, G., Stö gerer E. (1992a). Rehabilitation of hemianopic alexia in patients with postgeniculate visual field disorders. Neuropsychological Rehabilitation, 2, 21-42. Kerkhoff, G., Mü nß inger, U., Eberle-Strauss, G., Stö gerer E. (1992b). Rehabilitation of homonymous scotomata in patients with postgeniculate damage to the visual system: saccade compensation training. Restorative Neurology and Neuroscience, 4, 245-254. Lindberg, P., Scott, B., Melin, L, Lyttkeus, L. (1989). The psychological treatment of tinnitus: an experimental evaluation. Behavior Research and Therapy, 27, 593-603. Lü tgehetmann, R., Stä bler, M. (1992). Visuelle Raumwahrnehmungsstö rungen bei hirngeschä digten Patienten: Diagnostik und Therapie. Zeitschrift fü r Neuropsychologie, 3, 130-142. Poppelreuter, W. (1917). Die psychischen Schä digungen durch Kopfschuß im Kriege 1914/16. Bd. I. Die Stö rungen der niederen und hö heren Sehleistungen durch Verletzungen des Okzipitalhirns. Leipzig: L. Voss. (Engl. Ü bersetzung J. Zihl & L Weiskrantz, 1990, Disturbances of lower and higher visual capacities caused by occipital damage. Oxford: Clarendon Press). Zihl, J. (1988a). Methodische Voraussetzungen der neuropsychologischen Rehabilitation. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 1-20). Berlin: Springer. Zihl, J. (1988b). Sehen. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 105-131). Heidelberg: Springer. Zihl, J. (1990). Zur Behandlung von Patienten mit homonymen Gesichtsfeldstö rungen. Zeitschrift fü r Neuropsychologie, 2, 95-101. Zihl, J. (1995a). Visual scanning behavior in patients with homonymous hemianopia. Neuropsychologia, 33, 287-303. Zihl, J. (1995b). Eye movement patterns in hemianopic dyslexia. Brain, 118, 891-912. Zihl J. (1996). Der Beitrag der Neuropsychologie zur Psychiatrie. Fortschritte Neurologie Psychiatrie, 64, 403-417. Zihl, J. & Mai, N. (1988). Therapeutische Mö glichkeiten der klinischen Neuropsychologie. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 1, 251-256.
Глава 27. Нарушения памяти
Классификация и диагностика Вольфганг Климеш
Введение: что такое память?
Быстрое развитие когнитивных неврологических наук (ср., например, Gazzaniga, 1995; Tulving, 1995; Squire, Knowlton & Musen, 1993) позволяет учитывать при классификации процессов памяти не только когнитивно-психологические, но и нейроанатомические аспекты (они представлены в модели на рис. 27.1.1).
Рис. 27.1.1. Мы исходим из того, что существуют две основные системы памяти: передне-лимбическая и задне-таламическая. Информация хранится в обеих системах на кортикальном уровне. Передне-лимбическая система представляет рабочую память (working memory system (WMS)). Она ответственна за инициацию доступа и за запечатление информации в долговременной памяти (long-term memory system (LTMS)). Задне-таламическая система представляет долговременную память, причем предполагается, что процессы поиска и вызова осуществляются с помощью таламо-кортикальной сети
Целенаправленное запоминание и сохранение, а также произвольное воспроизведение информации представляют собой основные функции человеческой памяти. Однако такая привычная для нас функция памяти предполагает взаимодействие ряда различных процессов и систем. Рассмотрим следующий пример. Представим себе, что кто-то слышит телефонный номер из девяти цифр и должен его запомнить (записывать нельзя). Положительный или отрицательный результат такой попытки (если отвлечься от специфических мнемонических техник) зависит прежде всего от объема кратковременной памяти. Но кратковременная память ограничена не только в количественном отношении (7 плюс-минус 2 единицы информации, но и по времени хранения информации (от нескольких секунд до нескольких минут). Более длительное хранение информации возможно только в том случае, если информация, подлежащая запоминанию, может быть консолидирована и переведена в долговременную память, которая (практически) не имеет указанных ограничений. Консолидация — это физиологический процесс закрепления кода кратковременной памяти, который может быть инициирован или ускорен путем целенаправленного запоминания (например, непрерывное повторение телефонного номера). Хотя эта (классическая) классификация процессов памяти в настоящее время еще остается в силе, она нуждается в существенном дополнении по ряду очень важных вопросов. а) Последовательность кодирования информации. В противоположность более старым представлениям процесс кодирования протекает следующим образом: восприятие — долговременная память — кратковременная память — долговременная память. Решающим аргументом в пользу этой точки зрения является тот факт, что при идентификации содержания восприятия используется информация из долговременной памяти. б) Взаимодействие между кратковременной и долговременной памятью. Процесс кодирования следует рассматривать не как линейную последовательность, а как активное взаимодействие его различных компонентов. Идентификация содержания восприятия производится на основе процессов сличения («matching»), которые недоступны нашему сознанию. Напротив, те процессы, которые приводят к образованию кода кратковременной памяти и подчиняются контролю сознания, называются «процессами контроля». в) Роль внимания. Принято считать, что в кратковременной памяти (благодаря регулирующему воздействию избирательного внимания из различных компонентов информации (или «features»)) создаются комплексные коды. Чем больше внимания уделяется какому-либо событию, тем сложнее, информационно богаче, но в то же время и сильнее связанными оказываются результирующие коды кратковременной памяти. Чем сложнее и сильнее связаны коды кратковременной памяти, тем медленнее они забываются. г) Кратковременная память — это мультимодальная система, выполняющая различные функции. Именно для выделения этого аспекта Беддли ввел понятие «working memory», или рабочая память. д) Семантическая и эпизодическая (или автобиографическая) память. Необходимость целенаправленного запоминания новой информации с целью ее консолидации и перевода в долговременную память характеризует в первую очередь семантическую, а не эпизодическую информацию (ср. главу 27): в отличие от эпизодической информации (например, информация о том, кем назван телефонный номер, где и когда это произошло и т. д.) сам телефонный номер (семантическая информация) без повторения или дополнительного использования других мнемонических техник быстро забывается. Это восходящее к Тульвингу разграничение семантической и эпизодической информации является фундаментальным, так как амнезии квалифицируются в первую очередь (но не всегда) как нарушения эпизодической памяти. е) Декларативная (эксплицитная) и недекларативная (имплицитная) память. Семантическая и эпизодическая память объединяются в понятие «декларативная память». В отличие от недекларативной, или имплицитной, памяти, которая охватывает, например, моторно-сенсорные способности, привычки и условные способы поведения, под декларативной, или эксплицитной, памятью понимают пропозициональный формат кодирования. Все описанные выше структуры памяти (см. рис. 27.1.1) имеют отношение только к декларативной памяти. ж) Самые важные из известных на сегодняшний день нейроанатомических коррелятов декларативной памяти — гиппокамп, примыкающие к нему области в медиальных височных долях мозга и различные центральные области таламуса (ср. рис. 27.1.1).
Классификация
Процессы, отраженные в модели на рис. 27.1.1 (ср. Klimesch, 1994), выявляют наиболее важные отправные точки классификации различных типов нарушений памяти. При этом решающими оказываются, во-первых, положение о том, что как в обиходной речи, так и в традиционном когнитивно-психологическом исследовании понятие «память» отождествляется с декларативной (или эксплицитной) памятью, и, во-вторых, данные новейших исследований амнезии, убедительно доказывающих, что нарушения памяти затрагивают (почти без исключений) декларативную, а не имплицитную память (см. главу 27). Поэтому под памятью целесообразно понимать такую систему сохранения, в которую может быть введена и затем из нее произвольно вызвана информация. Это определение должно показать, что a) функции памяти представляют собой активные процессы, предполагающие избирательное внимание и сознание; что b) сохранение и воспроизведение информации являются двумя важнейшими аспектами активной функции памяти и что c) имеются другие системы сохранения, которые нельзя отождествлять с «памятью» в традиционном ее понимании. К таким системам принадлежат имплицитная (или недекларативная) память, а также те структуры головного мозга, которые осуществляют элементарные процессы кодирования, как, например, сенсорное и языковое кодирование (ср. прежде всего с процессами сличения на рис. 27.1.1). Следующий отправной пункт классификации касается различения нарушений кратковременной и нарушений долговременной памяти, нарушений памяти семантической и эпизодической, а также нарушений в распространении активации при вызове информации из долговременной памяти. Исследования по амнезии также предоставляют нам материал для построения классификации. При этом в центре внимания оказывается тот факт, что не все формы памяти уязвимы в равной степени и что существуют очень специфичные факторы, приводящие к повышенной подверженности нарушениям. Время сохранения новой информации, вид сохраняемой информации (эпизодическая, семантическая, моторная и т. д.) и способ проверки памяти играют при этом особенно важную роль. Наиболее подвержены нарушениям сохранение информации при ее переводе из кратковременной памяти в долговременную, сохранение эпизодической информации и функция свободного воспроизведения информации. Возможные причины повышенной подверженности нарушениям и особое значение эпизодической информации будут подробно рассмотрены в главе «Память: этиология / анализ условий возникновения». Здесь же следует обратить внимание на то важное для диагностики заболеваний обстоятельство, что на основе определения важнейших компонентов функций памяти может быть создана первая полная классификация нарушений памяти.
Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-03-25; Просмотров: 768; Нарушение авторского права страницы
