Классификация и клиническая картина повреждений таза

Классификация и клиническая картина повреждений таза

Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне его сочленения с подвздошными костями (исключая седалищные бугры), лобковым и крестцово-подвздошными сочленениями. В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы (рис. 14.1).

Переломы таза подразделяются на следующие группы:

— краевые переломы;

— переломы без нарушения непрерывности тазового кольца;

— переломы с нарушением непрерывности тазового кольца;

— переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца;

— переломы вертлужной впадины.

Краевые переломы

Это повреждения тазовых костей, не участвующих в образовании тазового кольца. К этой группе относятся переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы крыла подвздошной кости. Краевые переломы, как правило, возникают при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно на тот или иной участок кости. Кроме того, переломы крыла подвздошной кости возможны при непродолжительном сдавлении таза. Переломы переднее-верхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц. Переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникают при падении на ягодицы. Эти повреждения протекают наиболее легко и редко сопровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком.

· Отрыв переднее-верхней ости. При этом повреждении отмечаются болезненность в области отрыва, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского; при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

· Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). При этом переломе возникает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, а также ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляется подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера.

· Поперечный перелом крестца и копчика . Кроме болей в крестцовой области, отмечаются затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяется припухлость в области крестца (копчика), пальпаторно выявляется локальная болезненность. При ректальном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области повреждения. При этом выявляется патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крестцовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности

Это переломы костей, образующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и посредством другой половины. К этим повреждениям относятся:

· одно- или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости;

· одно- или двусторонние переломы седалищных костей;

· перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой.

Механизм этих повреждений обычно прямой. В редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы — сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).

Общее состояние больных с неосложненными переломами тазового кольца обычно вполне удовлетворительное. Они жалуются на боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину сохраняет это фиксированное положение обеих ног). Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.

Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца

При таких повреждениях каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается опорность таза. Эта группа тяжелых повреждений таза встречается наиболее часто (до 50 %). Они, как правило, сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм травмы в большинстве случаев непрямой: переднее-заднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т.д.

Выделяют следующие повреждения:

Повреждения тазовых органов

Повреждения тазовых органов (мочевого пузыря, уретры и прямой кишки) могут быть как открытыми (чаще огнестрельными), так и закрытыми. В последнем случае они являются результатом тупой травмы живота или обусловлены смещением костей таза при переломе. При сочетанных травмах выявление повреждений тазовых органов представляет определенные трудности из-за выраженности болевого синдрома и шока, обусловленного повреждением костей таза. В этих случаях особенно важно направленное обследование больных с переломами таза с учетом возможности повреждений, являющихся типичными при данной травме. Так, например, при переломах лобковых и седалищных костей по типу «бабочки» часто происходят разрывы уретры. Повреждения мочевого пузыря и уретры также часто встречаются при переломах переднего полукольца таза.

Повреждения уретры

При переломах костей таза (особенно со значительным смещением или огнестрельных) часто встречаются повреждения уретры, которые могут сочетаться с травмой других органов (в первую очередь с повреждением прямой кишки). Различают повреждения уретры

· непроникающие - повреждаются одна или две из трех оболочек уретры.

· Проникающие - повреждены все три оболочки уретры, ее просвет сообщается с парауретральными тканями.

Такое деление повреждений имеет принципиальное значение для тактики лечения, так как непроникающие разрывы уретры поддаются консервативной терапии, а проникающие подлежат оперативному лечению.

Среди проникающих повреждений уретры выделяют полные разрывы по всей окружности и неполные разрывы, когда хотя бы одна из стенок уретры сохранена. Клинические проявления неполных разрывов уретры не всегда выражены, часть симптомов повреждения уретры может отсутствовать, что приводит к поздней диагностике. Полные разрывы хотя и легче диагностируются, однако их оперативное лечение представляет значительные технические трудности.

По локализации ранения различают повреждения

· передней уретры - легче диагностируются и протекают более благоприятно. Затеки при них более поверхностные, ограниченные, легко распознаются и дренируются;

· задней уретры - д иагностика и лечение представляют значительно большие трудности.

В диагностике повреждений уретры большое значение имеет уретроррагия — выделение крови из мочеиспускательного канала. При повреждении передней уретры уретроррагия более выражена и наблюдается вне акта мочеиспускания. Разрывы задней уретры сопровождаются значительно меньшим кровотечением, которое может отсутствовать вне акта мочеиспускания.

В этом случае уретроррагия может проявляться лишь выделением капли крови при попытке мочеиспускания. Выявить уретроррагию можно получением капли крови из уретры, надавливая на нее пальцем от промежности до конца мочеиспускательного канала или на предстательную железу через прямую кишку. Об уретроррагии в анамнезе можно судить по остаткам крови на головке полового члена или одежде. Уретроррагия может быть как при проникающих, так и непроникающих ранениях уретры. Есть данные, что при непроникающих ранениях кровотечение максимально сразу после травмы и со временем стихает, а при проникающих ранениях, наоборот, усиливается. В то же время уретроррагия, с одной стороны, не является абсолютно достоверным признаком повреждения уретры, а с другой стороны, при наличии повреждений уретры (особенно ее задних отделов) может отсутствовать.

Существует простой диагностический прием, позволяющий определить при отсутствии на момент осмотра выделений крови из мочеиспускательного канала, была ли у пострадавшего уретроррагия. Для этого в висячую часть уретры на глубину 2—3 см вводят мягкий мочевой катетер и сразу же вынимают его. Наличие на стенках катетера следов крови говорит о состоявшейся уретроррагии. Необходимо, однако, помнить, что катетер не следует вводить глубоко, так как его попадание в область разрыва вызовет дополнительную, порой значительную травматизацию зоны повреждения.

Задержка мочеиспускания при повреждении Уретры может быть полной или частичной. В последнем случае струя мочи может быть тонкой, прерывистой. Полная или частичная задержка мочеиспускания отмечается у 90% пострадавших с повреждением уретры. Для проникающего повреждения уретры этот симптом более характерен, чем для непроникающего. Вместе с тем даже при полном разрыве уретры мочеиспускание может сохраняться. При этом моча поступает в парауретральный отрезок поврежденной уретры. Задержка мочеиспускания приводит к переполнению мочевого пузыря, выявляемому перкуторно типичным притуплением звука над лобком в виде дуги, обращенной вверх.

Следует заметить, что задержка мочеиспускания может быть вызвана и другими причинами.

Характерным признаком повреждения уретры являются частые болезненные позывы к мочеиспусканию. При непроникающих ранениях боли при позывах к мочеиспусканию могут со временем стихать. При проникающих ранениях, наоборот, по мере образования парауретральных затеков моча, изливающаяся в зоне повреждения во время позывов к мочеиспусканию, вызывает все возрастающую боль. Боль обычно локализуется в зоне повреждения, а также мочевых затеков.

При открытых, в том числе и огнестрельных, повреждениях уретры возможно истечение мочи через рану, являющееся достоверным признаком нарушения целостности мочевых путей.

Однако, в отличие от открытых повреждений мочевого пузыря, при ранениях уретры истечение мочи из раны возможно только во время мочеиспускания.

Промежностная гематома и мочевые затеки характерны для проникающего повреждения уретры.

Вопрос о целесообразности катетеризации мочевого пузыря при повреждении уретры — предмет многолетней дискуссии хирургов и урологов.

В условиях этапного лечения повреждение уретры является противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря как с целью диагностики, так и в качестве лечебной манипуляции.

Большую диагностическую ценность имеет восходящая уретрография. Для исследования предпочтительно использовать водорастворимый рентгенопозитивный препарат с добавлением антибиотиков широкого спектра действия.

При невозможности поворачивать пострадавшего с переломами таза для производства рентгенограмм в двух проекциях исследование производят в положении на спине. Контраст вводят в уретру 20-граммовым шприцем до появления у больного чувства напряжения. При неповрежденной уретре это ощущение отмечается после введения 5—10 мл контраста, в случаях ее разрыва — обычно до 20 мл. Сразу после прекращения введения раствора делают переднезаднюю рентгенограмму. С помощью уретрографии удается уточнить наличие, характер и уровень повреждения уретры, выявить урогематому и затеки.

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря наступают в результате ранения костным отломком или оружием, а также от резкого сдавления наполненного пузыря или натяжения его связок. Три четверти всех повреждений мочевого пузыря сочетаются с переломами костей таза.

Открытые повреждения чаще отмечаются при огнестрельных и колотых ранениях. Интересно отметить, что для огнестрельного ранения нерастянутого мочевого пузыря нехарактерен гидродинамический эффект. Объясняется это эластичностью стенок мочевого пузыря. Вместе с тем при тупой травме живота (например, при поражении взрывной волной) эффект гидравлического удара может реализоваться в полной мере.

Различают повреждения мочевого пузыря:

· проникающие - повреждаются все слои стенки мочевого пузыря, и его полость сообщается с околопузырным пространством

· непроникающие - могут быть наружными (без повреждения слизистой оболочки) или внутренними (со стороны слизистой оболочки).

. Встречается также двухэтапный разрыв мочевого пузыря, при котором непроникающий разрыв после дополнительной травмы, переполнения мочевого пузыря или разрушения сохранившихся слоев мочой становится проникающим.

Локализация проникающего повреждения имеет принципиальное значение. По этому принципу выделяют разрывы

· внутрибрюшинные - повреждается верхняя или задневерхняя стенка пузыря, покрытая брюшиной, и моча через образовавшийся дефект изливается в брюшную полость.

· Внебрюшинные - повреждаются боковые, передняя, задняя стенки, не покрытые брюшиной, или происходит полный отрыв мочевого пузыря в области его шейки. Моча при этом изливается в паравезикальную клетчатку.

· Комбинированные.

Механизмы внутри- и внебрюшинного повреждений мочевого пузыря различны. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря весьма часто сочетаются с повреждениями костей таза, переломами.

Многие клиницисты в настоящее время расценивают механизм такого рода травмы как ранение мочевого пузыря отломками тазовых костей. Такой взгляд на механизм внебрюшинного разрыва мочевого пузыря нельзя назвать исчерпывающим. Мочевой пузырь удерживается пузырно-лобковой связкой (у мужчин — пузырно-простатической) и боковыми связками мочевого пузыря, в непосредственной близости от которых располагаются верхняя и нижняя пузырные артерии и вены. При переломе костей таза возникает резкое натяжение этих связок.

Поскольку прочность их значительно больше, чем стенок мочевого пузыря, при переломе костей таза происходит как бы о т р ы в той части пузыря, где он фиксирован плотными связками.

В силу этого чаще всего внебрюшинное повреждение мочевого пузыря располагается в месте фиксирующих связок. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. В то же время нельзя полностью исключить возможность ранения мочевого пузыря осколками поврежденных костей таза.

Как правило, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря наступают тогда, когда он бывает пустым или наполнен незначительно, в то время как внутрибрюшинные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре.

Механизм такого повреждения совершенно иной и заключается в действии гидравлических сил, которые вызывают повреждения и почечной паренхимы. В наполненном мочевом пузыре, особенно когда он перерастянут, резко повышается внутрипузырное давление и при малейшем толчке, минимальной травме живота, например при падении или ударе, возникает мощный гидравлический толчок. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При растянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной, имеет наименее прочную стенку: небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря уменьшается. При одинаковом давлении на стенки мочевого пузыря в момент гидравлического удара верхушка его не выдерживает повышенного давления, именно в этом месте происходит разрыв и моча изливается в свободную брюшную полость.

Комбинированные разрывы мочевого пузырявозникают в тех случаях, когда к моменту перелома костей таза пузырь был переполнен мочой и имело место действие двух сил — гидравлического удара и тракции связок.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря сравнительно быстро возникают флегмоны таза, сочетающиеся с остеомиелитом. В случае несвоевременного оказания лечебной помощи быстро образуются мочевые затеки, которые распространяются на промежность, бедро, после чего формируются мочевые свищи.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря патологоанатомические изменения приобретают характер мочевого гнойного перитонита. Несмотря на стерильность мочи, химическое раздражающее воздействие ее на брюшину столь сильно, что быстро развиваются некротические изменения, являющиеся благоприятной почвой для гнойного воспаления.

Ранняя диагностика при проникающих ранениях мочевого пузыря имеет жизненно важное значение. В первые часы тяжесть состояния пострадавшего с проникающим ранением мочевого пузыря чаще всего определяется сочетанным повреждением, в дальнейшем, по мере развития мочевых затеков и перитонита, — интоксикацией.

При внутрибрюшинных повреждениях шок развивается чаще, чем при внебрюшинных. Основной жалобой этих больных может быть боль. При внебрюшинных повреждениях боль локализуется в передних отделах таза и над лобком. У некоторых больных отмечается болезненное напряжение передней брюшной стенки над лобком. При внутрибрюшинном разрыве боли носят более разлитой характер, значительно интенсивнее, но в первые часы локализуются лишь внизу живота.

Расстройства мочеиспускания при частых ложных позывах носят различный характер — от ложной анурии (полное отсутствие мочеотделения) при внутрибрюшинном повреждении до мочеиспускания слабой струей и малыми порциями при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.

При временном прикрытии тромбом внутрибрюшинного разрыва может появиться мочеиспускание. Вместе с тем мочеиспускание может отсутствовать и при внебрюшинном разрыве пузыря.

Для повреждения мочевого пузыря характерна гематурия (как для непроникающего, так и для проникающего ранения любой локализации).

При обширных неприкрытых полных разрывах мочевого пузыря типичного для переполненного мочевого пузыря притупления звука при перкуссии над лобком не определяется. При внебрюшинных повреждениях притупление над лобком распространяется на одну или обе надпаховые области. Это притупление не уменьшается после катетеризации пузыря и не перемещается при поворотах больного. Объясняется оно мочевыми затеками и, следовательно, появляется спустя некоторое время после травмы.

Для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря характерно притупление перкуторного звука внизу живота. При повороте притупление перемещается в сторону наклона, что свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости.

При внутрибрюшинных повреждениях часто отмечаются напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Пальпация через прямую кишку позволяет выявить болезненную припухлость тканей при внебрюшинном разрыве или нависание пузырно-прямокишечной складки при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря.

Перемена положения пострадавшего, приводящая к перемещению излившейся в брюшную полость мочи, вызывает усиление болей в животе и противодействие больного (положительный симптом «ваньки-встаньки»).

К достоверным признакам открытого проникающего повреждения мочевого пузыря относится истечение мочи через рану. Однако симптом этот проявляется не сразу после ранения и вообще может отсутствовать. С течением времени диагностика облегчается из-за развития перитонита (при внутрибрюшинном разрыве), мочевых затеков и их нагноения (при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря).

При катетеризации получают мочу, окрашенную кровью. Чем обширнее разрыв пузыря, тем меньше мочи поступает по катетеру. Однако при попадании катетера в брюшную полость может быть получено большое количество жидкости (от 1 до 6 л), являющейся смесью мочи и экссудата и содержащей 10—20% белка.

Если диагноз повреждения мочевого пузыря вызывает сомнения, с помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, затем вводят 100—150 мл фурацилина и пережимают катетер на несколько минут. Потом катетер открывают и выводят содержимое. Если количество введенной жидкости превышает количество выведенной, можно предположить о ее вытекании из мочевого пузыря, а значит, и его внутрибрюшинном разрыве. При внебрюшинном разрыве эта разница, как правило, будет невелика, и определить ее затруднительно.

Одним из наиболее информативных методов обследования пострадавших с подозрением на повреждение мочевого пузыря является ретроградная цистография, при которой после опорожнения мочевого пузыря через катетер вводят 150—200 мл рентгенопозитивного контраста с антибиотиками. Производят переднезаднюю (иногда и боковую) рентгенографию. Затем выводят по катетеру раствор и вновь повторяют рентгенографию. На первой рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй — затеки при внебрюшинных разрывах.

Повреждения прямой кишки

Повреждения прямой кишки чаще встречаются при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. В последнем случае они чаще сочетаются с переломами костей таза и ранениями других органов. Повреждения прямой кишки изнутри встречаются значительно реже.

Тяжесть раневого процесса при повреждении прямой кишки обусловлена локализацией ее повреждения (чем оно выше, тем опаснее), характером травмирующего агента (наиболее тяжелые — огнестрельные раны) и размером дефекта (чем больше, тем хуже). Тяжесть состояния больного значительно усугубляется при сопутствующих повреждениях костей и других органов.

Повреждения прямой кишки особенно опасны в связи с возможными осложнениями (гнойно-некротические флегмоны, развитие анаэробной инфекции, калового перитонита, остеомиелита костей таза и т.д.). По частоте причин смерти в результате ранения прямой кишки на первом месте стоит сепсис и лишь на втором — травматический шок.

Принципиально важно разделение проникающих ранений прямой кишки на

· внутрибрюшинные

· внебрюшинные.

Клиническая картина и диагностика внутрибрюшинного повреждения прямой кишки определяются симптомокомплексом повреждения полого органа живота.

Ранняя диагностика внебрюшинных повреждений основана на достоверных и вероятных симптомах.

К достоверным признакам относятся

· непроизвольное отхождение кала

· зияние заднего прохода при ранениях промежности,

· кровь в испражнениях,

· выделение кала или (и) отхождение газов через рану.

· при сочетании внебрюшинных повреждений прямой кишки и повреждения мочевого пузыря достоверными симптомами являются отхождение мочи через прямую кишку, кала и газов — через мочевой пузырь и уретру.

К вероятным признакам относят

· позывы на дефекацию

· заподозрить повреждение прямой кишки можно также по локализации ранения, а при сквозных ранениях — по направлению раневого канала.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие в ней крови, а в ряде случаев — и непосредственно локализацию повреждения. Из инструментальных методов исследования показана ректоскопия (но без раздувания прямой кишки! ).

Гнойно-некротический процесс, который начинает развиваться в параректальной клетчатке уже в первые часы после ранения, приводит к формированию флегмон, которые более тяжело протекают при ранениях ампулярного отдела прямой кишки. Этим определяется значение ранней диагностики и раннего хирургического лечения.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь включает неотложные врачебные мероприятия

· по профилактике или компенсации уже развившегося шока,

· борьбу с кровотечением

· профилактику инфекционных осложнений.

В связи с этим диагностической задачей врача является выявление шока, наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза и тазовых органов.

Дополнительные методы диагностики не используются. Поэтому диагноз, как правило, является предположительным и необходим только для проведения медицинской сортировки, определения объема неотложных мероприятий и очередности эвакуации.

Задержка эвакуации с целью дифференциальной диагностики повреждений тазовых органов недопустима!

При сортировке выделяют группу пострадавших с декомпенсированным шоком, а также с продолжающимся наружным кровотечением. Их направляют в перевязочную для остановки кровотечения и проведения противошоковых мероприятий. Далее определяют пострадавших с задержкой мочи и переполненным мочевым пузырем, которые также направляются в перевязочную. Пострадавшие в терминальном состоянии направляются на площадку для агонирующих. Оставшимся по показаниям выполняется внутритазовая блокада, после чего они могут быть эвакуированы в положении лежа.

Основой оказания первой врачебной помощи пострадавшим является противошоковая терапия.

При остановке наружного кровотечения, особенно из ягодичной области, приходится иногда сталкиваться со значительными трудностями. В этой зоне допустимо наложение зажимов или прошивание тканей в ране ad mass.

Для обезболивания при переломах костей таза производят внутритазовую блокаду по Школьникову — Селиванову. Помимо анальгетического эффекта, эта блокада в некоторой степени выполняет и гемостатическую роль, так как новокаиновыйинфильтрат сдавливает сосуды тазовой клетчатки. При изолированных переломах крестца, копчика и разрывах симфиза более целесообразна анестезия места перелома с введением анестетика непосредственно в зону повреждения.

Импровизированная иммобилизация заменяется комбинированной шиной, сформированной

из табельных лестничных шин (рис. 14.4).

Инфузионная противошоковая терапия проводится по стандартной схеме.

При переполненном мочевом пузыре пострадавших направляют в перевязочную, где определяют наличие или отсутствие разрыва уретры (продолжающаяся или состоявшаяся уретроррагия). При отсутствии уретроррагии выпускают мочу мягким катетером, при наличии уретроррагии или неудачных попытках катетеризации (настойчивые повторные попытки катетеризации недопустимы! ) — при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря. Пункция производится строго по средней линии на 0, 6—1 см выше лобкового сочленения (рис. 14.5).

Плохо наложенные на раны повязки исправляют или заменяют новыми. При наличии ран или признаков повреждений тазовых органов вводят антибиотики, при открытых повреждениях — противостолбнячную сыворотку и анатоксин.