Повреждения с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня)

· передней уретры - легче диагностируются и протекают более благоприятно. Затеки при них более поверхностные, ограниченные, легко распознаются и дренируются;

· задней уретры - д иагностика и лечение представляют значительно большие трудности.

В диагностике повреждений уретры большое значение имеет уретроррагия — выделение крови из мочеиспускательного канала. При повреждении передней уретры уретроррагия более выражена и наблюдается вне акта мочеиспускания. Разрывы задней уретры сопровождаются значительно меньшим кровотечением, которое может отсутствовать вне акта мочеиспускания.

В этом случае уретроррагия может проявляться лишь выделением капли крови при попытке мочеиспускания. Выявить уретроррагию можно получением капли крови из уретры, надавливая на нее пальцем от промежности до конца мочеиспускательного канала или на предстательную железу через прямую кишку. Об уретроррагии в анамнезе можно судить по остаткам крови на головке полового члена или одежде. Уретроррагия может быть как при проникающих, так и непроникающих ранениях уретры. Есть данные, что при непроникающих ранениях кровотечение максимально сразу после травмы и со временем стихает, а при проникающих ранениях, наоборот, усиливается. В то же время уретроррагия, с одной стороны, не является абсолютно достоверным признаком повреждения уретры, а с другой стороны, при наличии повреждений уретры (особенно ее задних отделов) может отсутствовать.

Существует простой диагностический прием, позволяющий определить при отсутствии на момент осмотра выделений крови из мочеиспускательного канала, была ли у пострадавшего уретроррагия. Для этого в висячую часть уретры на глубину 2—3 см вводят мягкий мочевой катетер и сразу же вынимают его. Наличие на стенках катетера следов крови говорит о состоявшейся уретроррагии. Необходимо, однако, помнить, что катетер не следует вводить глубоко, так как его попадание в область разрыва вызовет дополнительную, порой значительную травматизацию зоны повреждения.

Задержка мочеиспускания при повреждении Уретры может быть полной или частичной. В последнем случае струя мочи может быть тонкой, прерывистой. Полная или частичная задержка мочеиспускания отмечается у 90% пострадавших с повреждением уретры. Для проникающего повреждения уретры этот симптом более характерен, чем для непроникающего. Вместе с тем даже при полном разрыве уретры мочеиспускание может сохраняться. При этом моча поступает в парауретральный отрезок поврежденной уретры. Задержка мочеиспускания приводит к переполнению мочевого пузыря, выявляемому перкуторно типичным притуплением звука над лобком в виде дуги, обращенной вверх.

Следует заметить, что задержка мочеиспускания может быть вызвана и другими причинами.

Характерным признаком повреждения уретры являются частые болезненные позывы к мочеиспусканию. При непроникающих ранениях боли при позывах к мочеиспусканию могут со временем стихать. При проникающих ранениях, наоборот, по мере образования парауретральных затеков моча, изливающаяся в зоне повреждения во время позывов к мочеиспусканию, вызывает все возрастающую боль. Боль обычно локализуется в зоне повреждения, а также мочевых затеков.

При открытых, в том числе и огнестрельных, повреждениях уретры возможно истечение мочи через рану, являющееся достоверным признаком нарушения целостности мочевых путей.

Однако, в отличие от открытых повреждений мочевого пузыря, при ранениях уретры истечение мочи из раны возможно только во время мочеиспускания.

Промежностная гематома и мочевые затеки характерны для проникающего повреждения уретры.

Вопрос о целесообразности катетеризации мочевого пузыря при повреждении уретры — предмет многолетней дискуссии хирургов и урологов.

В условиях этапного лечения повреждение уретры является противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря как с целью диагностики, так и в качестве лечебной манипуляции.

Большую диагностическую ценность имеет восходящая уретрография. Для исследования предпочтительно использовать водорастворимый рентгенопозитивный препарат с добавлением антибиотиков широкого спектра действия.

При невозможности поворачивать пострадавшего с переломами таза для производства рентгенограмм в двух проекциях исследование производят в положении на спине. Контраст вводят в уретру 20-граммовым шприцем до появления у больного чувства напряжения. При неповрежденной уретре это ощущение отмечается после введения 5—10 мл контраста, в случаях ее разрыва — обычно до 20 мл. Сразу после прекращения введения раствора делают переднезаднюю рентгенограмму. С помощью уретрографии удается уточнить наличие, характер и уровень повреждения уретры, выявить урогематому и затеки.

Механизмы внутри- и внебрюшинного повреждений мочевого пузыря различны. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря весьма часто сочетаются с повреждениями костей таза, переломами.

Многие клиницисты в настоящее время расценивают механизм такого рода травмы как ранение мочевого пузыря отломками тазовых костей. Такой взгляд на механизм внебрюшинного разрыва мочевого пузыря нельзя назвать исчерпывающим. Мочевой пузырь удерживается пузырно-лобковой связкой (у мужчин — пузырно-простатической) и боковыми связками мочевого пузыря, в непосредственной близости от которых располагаются верхняя и нижняя пузырные артерии и вены. При переломе костей таза возникает резкое натяжение этих связок.

Поскольку прочность их значительно больше, чем стенок мочевого пузыря, при переломе костей таза происходит как бы о т р ы в той части пузыря, где он фиксирован плотными связками.

В силу этого чаще всего внебрюшинное повреждение мочевого пузыря располагается в месте фиксирующих связок. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. В то же время нельзя полностью исключить возможность ранения мочевого пузыря осколками поврежденных костей таза.

Как правило, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря наступают тогда, когда он бывает пустым или наполнен незначительно, в то время как внутрибрюшинные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре.

Механизм такого повреждения совершенно иной и заключается в действии гидравлических сил, которые вызывают повреждения и почечной паренхимы. В наполненном мочевом пузыре, особенно когда он перерастянут, резко повышается внутрипузырное давление и при малейшем толчке, минимальной травме живота, например при падении или ударе, возникает мощный гидравлический толчок. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При растянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной, имеет наименее прочную стенку: небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря уменьшается. При одинаковом давлении на стенки мочевого пузыря в момент гидравлического удара верхушка его не выдерживает повышенного давления, именно в этом месте происходит разрыв и моча изливается в свободную брюшную полость.

Комбинированные разрывы мочевого пузырявозникают в тех случаях, когда к моменту перелома костей таза пузырь был переполнен мочой и имело место действие двух сил — гидравлического удара и тракции связок.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря сравнительно быстро возникают флегмоны таза, сочетающиеся с остеомиелитом. В случае несвоевременного оказания лечебной помощи быстро образуются мочевые затеки, которые распространяются на промежность, бедро, после чего формируются мочевые свищи.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря патологоанатомические изменения приобретают характер мочевого гнойного перитонита. Несмотря на стерильность мочи, химическое раздражающее воздействие ее на брюшину столь сильно, что быстро развиваются некротические изменения, являющиеся благоприятной почвой для гнойного воспаления.

Ранняя диагностика при проникающих ранениях мочевого пузыря имеет жизненно важное значение. В первые часы тяжесть состояния пострадавшего с проникающим ранением мочевого пузыря чаще всего определяется сочетанным повреждением, в дальнейшем, по мере развития мочевых затеков и перитонита, — интоксикацией.

При внутрибрюшинных повреждениях шок развивается чаще, чем при внебрюшинных. Основной жалобой этих больных может быть боль. При внебрюшинных повреждениях боль локализуется в передних отделах таза и над лобком. У некоторых больных отмечается болезненное напряжение передней брюшной стенки над лобком. При внутрибрюшинном разрыве боли носят более разлитой характер, значительно интенсивнее, но в первые часы локализуются лишь внизу живота.

Расстройства мочеиспускания при частых ложных позывах носят различный характер — от ложной анурии (полное отсутствие мочеотделения) при внутрибрюшинном повреждении до мочеиспускания слабой струей и малыми порциями при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.

При временном прикрытии тромбом внутрибрюшинного разрыва может появиться мочеиспускание. Вместе с тем мочеиспускание может отсутствовать и при внебрюшинном разрыве пузыря.

Для повреждения мочевого пузыря характерна гематурия (как для непроникающего, так и для проникающего ранения любой локализации).

При обширных неприкрытых полных разрывах мочевого пузыря типичного для переполненного мочевого пузыря притупления звука при перкуссии над лобком не определяется. При внебрюшинных повреждениях притупление над лобком распространяется на одну или обе надпаховые области. Это притупление не уменьшается после катетеризации пузыря и не перемещается при поворотах больного. Объясняется оно мочевыми затеками и, следовательно, появляется спустя некоторое время после травмы.

Для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря характерно притупление перкуторного звука внизу живота. При повороте притупление перемещается в сторону наклона, что свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости.

При внутрибрюшинных повреждениях часто отмечаются напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Пальпация через прямую кишку позволяет выявить болезненную припухлость тканей при внебрюшинном разрыве или нависание пузырно-прямокишечной складки при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря.

Перемена положения пострадавшего, приводящая к перемещению излившейся в брюшную полость мочи, вызывает усиление болей в животе и противодействие больного (положительный симптом «ваньки-встаньки»).

К достоверным признакам открытого проникающего повреждения мочевого пузыря относится истечение мочи через рану. Однако симптом этот проявляется не сразу после ранения и вообще может отсутствовать. С течением времени диагностика облегчается из-за развития перитонита (при внутрибрюшинном разрыве), мочевых затеков и их нагноения (при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря).

При катетеризации получают мочу, окрашенную кровью. Чем обширнее разрыв пузыря, тем меньше мочи поступает по катетеру. Однако при попадании катетера в брюшную полость может быть получено большое количество жидкости (от 1 до 6 л), являющейся смесью мочи и экссудата и содержащей 10—20% белка.

Если диагноз повреждения мочевого пузыря вызывает сомнения, с помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, затем вводят 100—150 мл фурацилина и пережимают катетер на несколько минут. Потом катетер открывают и выводят содержимое. Если количество введенной жидкости превышает количество выведенной, можно предположить о ее вытекании из мочевого пузыря, а значит, и его внутрибрюшинном разрыве. При внебрюшинном разрыве эта разница, как правило, будет невелика, и определить ее затруднительно.

Одним из наиболее информативных методов обследования пострадавших с подозрением на повреждение мочевого пузыря является ретроградная цистография, при которой после опорожнения мочевого пузыря через катетер вводят 150—200 мл рентгенопозитивного контраста с антибиотиками. Производят переднезаднюю (иногда и боковую) рентгенографию. Затем выводят по катетеру раствор и вновь повторяют рентгенографию. На первой рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй — затеки при внебрюшинных разрывах.

· внебрюшинные.