Ведущие повреждения по группам сочетанных травм (по Соколову)

1. Тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания

черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепная гематома.

2. Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга,

тетраплегия или глубокий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез.

3. Повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопневмоторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость.

4. Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечение.

5. Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полуколец; переломы двух и более крупных сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

6. Сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди

и живота, опорно-двигательного аппарата в различных вариантах.

7. (Без ведущего повреждения). Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясение и ушибы головного мозга I степени; переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся умеренными расстройствами чувствительности и движений; переломы костей лицевого скелета; переломы ребер с малым и средним гемопневмотораксом; ушибы и ссадины брюшной стенки; внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры; открытые и закрытые переломы конечностей; изолированные переломы костей таза; переломы переднего полукольца таза; травматическая асфиксия легкой и средней степени; синдром сдавливания конечностей легкой средней степени. Принципиальным является наличие у пострадавших этой группы не менее 2 повреждений с тяжестью 3 балла, а опасные и критические для жизни повреждения отсутствуют.

При выделении ведущего повреждения необходимо действовать в соответствии с рекомендациями и протоколами лечения.

Практические действия по освобождению и поддержанию проходимости дыхательных путей.

к.м.н. Чурсин А.А..

При травмах, встречающихся при ДТП, довольно часто нарушается проходимость дыхательных путей. Проведение первичного осмотра с проверкой проходимости дыхательных путей и вентиляцией легких имеет первостепенную важность. Это позволяет избежать вторичного гипоксического повреждения головного мозга и других жизненно-важных органов.

Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. Препятствие может возникнуть на разных уровнях: от полости рта и носа до трахеи. У пациента находящегося в бессознательном состоянии наиболее частый уровень обструкции – глотка. Вплоть до недавнего времени это связывали со смещением языка назад, обусловленное снижением мышечного тонуса, и считалось, что корень языка, касался задней стенки глотки и перекрывал вход в дыхательные пути. Точная причина обструкции дыхательных путей в бессознательном состоянии установлена в исследованиях пациентов под наркозом. Оказалось, что местом обструкции дыхательных путей является мягкое небо и надгортанник, а не язык. Обструкция при травме может быть также вызвана рвотными массами и кровью, или же инородными телами.

Для восстановления проходимости дыхательных путей существуют простые методы, не требующие от медработника специальной подготовки (рис 5), и квалифицированные, выполнять которые может только врач, прошедший специальную подготовку.

Простые методы.

" Тройной прием на дыхательных путях" (Прием Сафара)

При этой манипуляции происходит натяжение передних мышц шеи, за счет чего уменьшается обструкция дыхательных путей, вызванная смещением мягкого неба и надгортанника

Методика выполнения тройного приема:

1) Запрокидывание головы

2) Выдвижение нижней челюсти вперед

3) Открывание рта.

II-V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины (рис 6) и выдвигают ее вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов (рис 7).

N.B! При подозрении на травму шейного отдела позвоночника данный метод применяется без запрокидывания головы, желательно со стабилизацией линейного положения головы и шеи помощником. Но помните, что восстановление дыхательных путей имеет приоритет над потенциальным повреждением шейного отдела позвоночника.

Воздуховоды

Для обеспечения проходимости дыхательных путей с успехом используют различного типа воздуховоды (орофаренгиальные и назофаренгиальные). Они могут быть адекватной заменой выдвижения нижней челюсти и открывания рта при проведении тройного приема т.к. в большинстве случаев предотвращают обструкцию дыхательных путей, вызванную смещением мягкого неба. Запрокидывание головы при их применении остается необходимым. Воздуховоды могут быть S-образними и оснащены безвозвратными клапанами, что позволяет направлять поток воздуха в нужном направлении, не допуская его обратного тока. Подбор необходимого размера воздуховода проводят путем сопоставления его с расстоянием от резцов пациента до угла нижней челюсти.

Методика введения ротоглоточного (типа Гведела) воздуховода.

1. Подобрать нужный по размеру воздуховод.

2. Открыть рот пострадавшего

3. Ввести воздуховод поверх языка выпуклостью вниз (рис 8) и ротационным движением установить его в нужное положение (рис 9).

N.B! При ДТП возможны травмы зубов, и из-за опасности их смещения, следует с помощью шпателя отжать корень языка и аккуратно ввести воздуховод сверху него.

У пациентов с неглубоким угнетением сознания назофарингеальные воздуховоды переносятся легче чем орофарингеальные.

Методика введения назофаренгиального воздуховода:

Подобрать нужный по размеру воздуховод.

Смазать трубку любрикантом (водорастворимым гелем, местным анестетиком).

Ввести трубку в носовой ход до ощущения сопротивления (прохождение задней стенки носоглотки)

Продвигать трубку для достижения оптимального потока воздуха.

Закрепить воздуховод (например, с помощью английской булавки, проколов его поперек) (рис 10).

N.B! Cлишком глубокое введение воздуховода может привести к развитию ларингоспазма или попаданию трубки в верхний отдел пищевода. При неосторожном введении, хотя и редко, но возможно попадание последнего через линию перелома в основании черепа в его полость. Поэтому в случае подозрения на перелом основания черепа, предпочтительнее введение орофарингеального воздуховода.

Описанные выше простейшие устройства позволяют исключить прямой контакт реаниматора с пострадавшим, но не всегда способны обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей и предотвратить аспирацию. Поэтому разработан более совершенный инструментарий, значительно повышающий благоприятный исход тяжелой травмы.

Ларингеальные маски (ЛМ)

В настоящее время все большее использование для освобождения дыхательных путей на догоспитальном этапе получает применение масок с ларингеальными воздуховодами (ларингеальных масок). Хотя они и не дают такой гарантированной защиты дыхательных путей от регургитации, как эндотрахеальные трубки, но их эффективность гораздо выше, чем при проведении различных вариантов дыхания " рот в рот/нос" или использования воздуховодов и лицевых масок.

Ларингеальные маски представляют из себя модификацию эндотрахеальной трубки, которая имеет на дистальном конце миниатюрную маску, надевающуюся на гортань. Трубка не проходит через голосовую щель, а края маски раздуваются вокруг гортани. При этом манжетка маски должна упираться вверху – в корень языка, латерально – в грушевидные синусы и внизу – в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска обеспечивает относительную герметичность по ларингеальному периметру.

Их применение не требует ларингоскопического контроля и разгибания головы в шейно-затылочном сочленении. Они достаточно просты в употреблении и при достаточной подготовке могут использоваться не только врачами, но и средним медперсоналом.

Преимущества ларингеальной маски:

- Простота и скорость использования и введения. Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев.

- Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6, 5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии.

- Через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер.

- В некоторых модификациях ларингеальных масок имеется канал для проведения пищеводного зонда.

- универсальность ларингеальной маски - выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту.

Противопоказания:

- патология глотки (абсцессы);

- обструкция глотки;

- «полный» желудок (беременность, диафрагмальная грыжа);

- высокое сопротивление дыхательных путей (бронхоспазм).

Таблица 3

Размеры ларингеальных масок

Размер	Вес пациента, кг.
	до 5
1, 5	5-10
	10-20
2, 5	20-30
	30-50
	50-70
	выше 70

Методика установки ларингеальной маски:

1. Подобрать маску необходимого размера (табл ).

2. Проверить манжету маски.

3. Полностью удалить шприцем воздух из манжетки, разгладив все морщины по окружности.

4. Смазать водорастворимым любрикантом только нижнюю сторону манжетки. Избыток смазки удаляют.

5. Уложить больного в положение Джексона.

6. Удерживая голову запрокинутой и шею изогнутой («принюхивающееся положение»)- одной рукой, ларингеальную маску вводят другой рукой. ЛМ следует держать как ручку, при этом указательный палец находится в месте соединения манжеты с трубкой. Прижать ЛМ к твердому небу и убедиться перед дальнейшим продвижением ЛМ в глотку, что конец ее не загнут. Одним движением, прижимая ЛМ к задней стенке глотки с целью избежать коллизии с надгортанником, ввести маску полностью. Старайтесь избежать введения ЛМ несколькими движениями или прерывисто. Когда ощущается сопротивление ЛМ находится в нужном месте (рис 11).

7. Указательный палец можно использовать в качестве направителя манжетки (рис 12).

8. Убедитесь в том, что черная полоска на трубке обращена в сторону верхней губы.

9. Наполните манжетку маски воздухом не придерживая ЛМ. При этом следует иметь в виду, что при раздувании манжетки трубка-воздуховод ларингеальной маски смещается кнаружи на 0, 5 – 1 см. Необходимо проделать это до подключения вентиляционного аппарата, что позволит ЛМ самостоятельно занять правильное положение.

10. Уровень максимального объема для различных размеров маски: №1-4 мл, №2-10 мл, № 2, 5 - 14мл, № 3 - 20 мл, №4 - 30 мл и № 5 - 40мл.

11. Аккуратно подсоединить вентиляционный аппарат. Убедиться в том, что позиция маски правильна и легкие вентилируются. Вставить блокиратор прикусывания. Укрепить ЛМ липкой лентой.

N.B! Если маска установлена, как единственная возможность обеспечения проходимости дыхательных путей, то противопоказания можно расценивать как относительные.

Ларингеальная трубка

Ларенгиальная трубка (ЛТ) позволяет освобождать дыхательные пути без использования ларингоскопа и является альтернативным методом интубации трахеи.

Методика установки ЛТ:

1. Подобрать трубку соответствующего размера.

2. Проверить манжетки трубки.

3. Для правильной установки голова пациента должна находится в естественном положении.

4. Расположите плоскую поверхность кончика трубки напротив твердого неба и направляйте его вдоль неба по средней линии вниз в глотку до тех пор, пока центральный зубной маркер не будет на уровне верхних резцов.

5. С помощью шприца наполните манжеты воздухом. Проксимальная манжета при этом заполнится первая, фиксируя тем самым положение трубки. Во время заполнения воздухом дистальной манжеты, проксимальная адаптируется к анатомическим особенностям пациента.

6. Аккуратно подсоединить вентиляционный аппарат. Убедиться в том, что позиция трубки правильна и легкие вентилируются. Вставить блокиратор прикусывания. Укрепить трубку липкой лентой.

Таблица 4.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒