ГЛАВА V ЗАДЕРЖАННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Клиницисты (Г. Е. Сухарева, 1959; К. С. Лебединская, 1975; И. Ф. Марковская, 1977; В. В. Ковалев, 1979 и др.) подчеркивают иную иерархию структуры нарушений познавательной деятельности, чем при олигофрении: наибольшую недостаточность не мышления, как такового (способности к отвлечению и обобщению), а дефицитарность «предпосылок» мышления (К. Ясперс, 1963); памяти, внимания, пространственного гнозиса, других высших корковых функций, темпа, переключаемость психических процессов и т. д. Того же мнения придерживается Д. Адаме (1973). Г. Спионек (1975) значительную часть нарушений школьных навыков у этих детей связывает с недоразвитием зрительных, слуховых и моторных функций. Специальные экспериментальные исследования показали Замедленность процессов приема и переработки сенсорной информации (П. Б. Шошин и Л. И. Переслени, 1981 и др.). 3. М. Дунаева (1980), С. Г. Шевченко (1981) выявили неполноценность пространственной ориентировки. Рядом исследователей подчеркивается дефицитарность памяти, ее различных видов (Т. В. Егорова, 1973; М. Г. Поддубная, 1976; В. Л. Подобед, 1981 и др.). Отставание в речевом развитии описано Н. А. Никашиной (1964), Р. Д. Тригер (1971), Н. А. Цыпиной (1974) и др. Трудности формирования навыков чтения и письма Г. В. 4'иркина (1967) в значительной мере связывает с дефектами произношения, недостаточным овладением образом слова, звуко-буквенным анализом.

В. И. Лубовский (1978), Г. И. Жаренкова (1981) и др. указывают на недостаточность речевой регуляции действия; Т. А. Власова и М. С. Певзнер (1967, 1973), Т. В. Егорова (1973), Г. И. Жаренкова (1981) — на слабость познавательной активности.

Затруднения в овладении навыками чтения и письма Г. Спионек (1975), В. И. Насонова (1979) объясняют недоразвитием координации анализаторных систем. Н. А. Менчинская и 3. И. Калмыкова (1955), Т. В. Егорова (1973) отмечают отставание в развитии словесно-логического мышления при большей сохранности наглядно-действенного.

Познавательная деятельность нарушается и в связи с энцефалопатическими расстройствами, чаще всего явлениями церебральной астении (Е. С. Иванов, 1971; Т. А. Власова и М. С. Певзнер, 1973; И. Ф. Марковская, 1977 и др.). Повышенная истощаемость лежит в основе ослабленной умственной работоспособности, в первую очередь внимания. У многих детей познавательная деятельность страдает от двигательной расторможенности, аффективной возбудимости, апатико-адинамических явлений.

Недостаточность описанных эмоциональных и интеллектуальных нарушений по своему характеру и степени выраженности неодинакова у различных детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. У одних больше выступает эмоционально-волевая незрелость, у других — мозаичная недостаточность отдельных корковых функций, энцефалопатические расстройства.

В зависимости от того, преобладают ли в клинической картине явления вышеописанной эмоционально-волевой незрелости либо функциональные нарушения интеллектуальной деятельности, задержка психического развития церебрально-органического генеза условно разделена на две основные группы:

первая — с преобладанием явлений органически го инфантилизма;

вторая — с преобладанием нарушений познавг тельной деятельности.

У детей первой группы энцефалопатичеокие расстройства выражены негрубо и проявляются обычно в церебрастенических, реже — легких неврозоподобных явлениях, психомоторной возбудимости. В неврологическом статусе отмечаются легкая рассеянная микросимптоматика, признаки незрелости, негрубая вегетативная неустойчивость. На ЭЭГ выступают черты незрелости биоэлектрической активности мозга, легкая дисфункция мезодиэнцефальных структур (М. Н. Фишман, 1981). И в физическом облике часто превалируют инфантильные черты (И. Ф. Марковская, 1977).

У детей второй группы — с преобладанием нарушений познавательной деятельности — черты незрелости сочетаются с признаками повреждения нервной системы. Более грубую картину, близкую к психопатоподобному синдрому, представляют проявления органического инфантилизма. Одни дети отличаются расторможенностью, дурашливостью, агрессивностью, у некоторых имеют место повышенные влечения (прожорливость, стойкий онанизм и т. д.). У других детей помимо робости, боязливости имеются.и проявления пассивности. Церебрастенические и неврозоподобные расстройства выражены более грубо, нередки психопатоподобные, эпилептиформные и апатико-адинамические явления. Неврологически наряду с признаками незрелости нередко наблюдаются явления очагового поражения нервной системы в виде гемисиндрома, экстрапирамидной и стволовой недостаточности (И. Ф. Марковская, 1977). На ЭЭГ признаки незрелости сочетаются с очаговыми патологическими изменениями электрической активности в теменно-височных и базально-лобных отделах (М. Н. Фишман, 1981).

Исследование детским вариантом теста Векслера выявило неоднородность.показателей в этих группах более выраженную тяжесть интеллектуального дефекта у детей второй группы (И. Ф. Марковская, В. В. Лебединский и О. С. Никольская, 1977; Г. Шаумаров, 1980). У детей первой группы суммарные данные (общий, вербальные и невербальные показатели) распределялись в пределах возрастной нормы. Однако, несмотря на благополучные средние показатели, выявлялись низкие результаты по отдельным вербальным субтестам. Так, например, по субтесту «словарь» в половине случаев результаты располагались в зоне умственной отсталости. В то же время по невербальным субтестам результаты находились в пределах нормы.

У детей второй группы основные показатели находились в промежуточной зоне между умственной отсталостью и нормой. Низкие показатели были получены не только по вербальным, 'как в первой группе, но и невербальным субтестам. Более выраженная тяжесть дефекта снижала компенсаторные возможности этих детей. Если у детей первой группы при низких вербальных показателях общий интеллектуальный показатель достигал уровня нормы за счет высоких показателей по невербалыным субтестам, то у детей второй группы в связи с невысокими показателями и по.невербальным субтестам общий интеллектуальный показатель был резко снижен.

Для выявления общих психологических механизмов, лежащих в основе недостаточности познавательной деятельности при этой аномалии развития, наиболее адекватным является нейропсихологическое исследование высших корковых функций по методу А. Р. Лурия. В детской психиатрической клинике нейропсихологическое исследование имеет свои особенности. В его задачу в подавляющем большинстве случаев не входит выявление определенного очага поражения, как это имеет место в практике нейропсихологических исследований при локальных поражениях головного мозга.

У детей при органическом поражении ЦНС значительно чаще наблюдается многомерная картина церебралыной недостаточности, связанная с поражением незрелого мозга, несформированностью и поэтому большей уязвимостью его различных систем, в том числе сосудистой и ликворной.

Эти особенности патогенеза определяют более диффузный характер нарушений психических функций, не укладывающийся в топические рамки нейропсихологического синдрома. В этих условиях нейропсихологическое исследование позволяет определить, как характер и степень поражения отдельных психических функций, обширность нарушений, так и наличие сохранного фонда.

Эти данные существенны для клинициста при оценке тяжести и распространенности поражения психических функций. Для психолога и педагога выявление дефицитарности базального звена тех или иных психических функций позволит понять причину трудностей в освоении школьных навыков, определить возможности и направление коррекции, а также прогноз развития.

Различные модификации и фрагменты этого метода были применены при изучении детей с задержкой психического развития. Исследования Ю. Г. Демьянова (1970), Ю. Дауленскене (1973) выявили нарушения отдельных частных корковых функций у 70% таких детей. Были отмечены нарушения, тонких форм зрительного гнозиса, слухо-речевой памяти, фонематического слуха, пространственных.представлеиий и т. д.

В исследованиях И. Ф. Марковской, В. В. Лебединского и О. С. Никольской (1977), И. Ф. Марковской (1977, 1979, 1982, 1983) нейропсихологический анализ высших психических функций у детей с задержкой психического развития проводился с точки зрения трех параметров:

1) недостаточности -динамической организациипсихических функций (нарушения тонуса, устойчиво-, ¹ ста, подвижности);

2) парциальной недостаточности отдельных, «частных» корковых функций (гнозиса, праксиса, речи и т. д.);

3) недостаточности регуляторных процессов, обеспечивающих инициирование, программирование, контроль.

Сравнительное нейропсихологическое исследование детей обеих вышеуказанных групп обнаружило значительную разницу в характере и степени дефицитарности высших корковых функций.

Нейропсихологическое исследование детей первой группы — с преобладанием явлений органического инфантилизма — обнаружило мозаичный и преимущественно динамический характер нарушений высших корковых функций, обусловленность их дефицитарности низким психическим тонусом, повышенной истощаемостью, недостаточностью автоматизации движений и действий. Так, при исследовании тонкой моторики и проб на динамический праксис нередкие трудности автоматизации движений были связаны с повышенной истощаемостью и резко усиливались _ при утомлении. В графических пробах, в том числе в 'письме, при истощении 'иногда возникал тремор, появлялись макрои микрографии. Фиксация внимания на технической стороне действия часто приводила к увеличению ошибок в письме — слитному написанию отдельных слов, недописыванию элементов букв, нарушению усвоенных ранее грамматических правил. Легкие расстройства речевой моторики проявлялись в затруднении проговаривания сложных слов. Недостаточность речевой моторики, трудности дифференциации фонем в серийном потоке, негрубые нарушения зрительно-моторной координации — все вместе нередко препятствовало автоматизации и упрочению навыков чтения и письма. Отмечались трудности механического запоминания. Первичных нарушений зрительного гнозиса, конструктивного праксиса, фонематического слуха не наблюдалось.

Регуляторные функции были нарушены в звене контроля. Особенно показательными были конфликтные задания, выполнение которых страдало из-за импульсивности. Однако при этом дети правильно повторяли инструкцию, верно оценивали свои ошибки. Усиление речевого контроля, включение внешних опор приводило к нормализации действий. Эти данные коррелируют с результатами исследований А. Р. Лурии (1958), Е. Д. Хомской (1958), В. В. Лебединского, А. Д. Кощелевой (1974), показавших, что наблюдавшиеся у таких детей нейродинамические трудности снимались при усилении речевой регуляции (проговаривании в громкой речи выполняемого действия).

Нейропсихологическое исследование детей второй группы с выраженными нарушениями познавательной деятельности и энцефалопатичеокими явлениями обнаружило более выраженные расстройства.

Так, грубее и чаще, чем у детей первой группы, » был характер динамических нарушений: явления повышенной лабильности и истощаемости перекрывались инертностью с наличием персевераторных явлений. Наряду со стойкими динамическими трудностями наблюдалась и первичная дефицитарность ряда высших корковых функций.

В пробах на зрительный гнозис возникали трудности восприятия усложненных вариантов предметных изображений, а также букв. В пробах на праксис часто наблюдались персеверации при переключении с одного действия на другое. При исследовании пространственного праксиса часто отмечались плохая ориентировка в «правом» и «левом», зеркальность в написании букв, трудности в дифференцировке сходных графем. Пря исследовании речевых процессов нередко обнаруживались расстройства речевой моторики и фонематического слуха, слухоречевой памяти, затруднения в построении развернутой фразы, малая речевая активность.

Нарушения регуляция проявлялись не только в звене контроля, как у детей первой группы, но и программирования. Однако положительный эффект отработки речевых формул действия (В. В. Лебединский, А. Д. Кошелева, 1974) позволяет предположить, что и у детей второй группы недоразвитие регуляторных корковых систем в значительной мере вторично и находится в связи с большей выраженностью и грубостью нейродинамических расстройств, недостаточностью речи и других отдельных корковых функций.

Таким образом, данные проведенного нейропсихологического исследования позволили выявить определенную иерархию нарушений познавательной деятельности у детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. В более легких случаях в ее основе лежит нейродинамическая недостаточность, связанная 'в первую очередь с истощаемостью психических функций. Однако при большей тяжести органического поражения мозга к более грубым нейродинамическим расстройствам, выражающимся в инертности психических процессов, присоединяется первичная дефицитарность отдельных корково-подкорковых и подкорковых функций: праксиса, зрительного гнозиса, памяти речевой сенсомоторики и т. д. При этом отмечается определенная парциальность, мозаичность нарушений отдельных корковых функций. Вероятно поэтому одни из этих детей испытывали трудности в овладении преимущественно чтением, другие — письмом, третьи — счетом и т. д. Парциальная недостаточность корковых функций в свою очередь приводит к вторичному недоразвитию наиболее сложных психических новообразований, включая произвольную регуляцию, по отношению к которым перечисленные выше нарушения выступают как базальные. Эти психологические данные подтверждают приведенное выше мнение клиницистов о том, что.иерархия нарушений психических функций при задержке психического развития церебрально-органического генеза обратна той, которая имеется при олигофрении, где больше страдает само мышление, а не его предпосылки.

Способы и массивность помощи, необходимые ребенку для преодоления имеющихся трудностей, подтверждают специфику недостаточности познавательной деятельности при задержке психического развития церебрально-органического генеза.

Так, дети первой группы нуждаются в организации 'внимания и контроля, актуализации мотива деятельности. Организующая помощь предусматривает усиление речевого контроля (например, введение речевого отчета, предваряющего моторное воспроизведение, организация отсроченного ответа и т. д.), включение игровой ситуации, эмоциональной стимуляции. Детям второй группы требуются более массивная помощь в коррекции их интеллектуальных трудностей, расчленение программы на отдельные смысловые звенья, уменьшение объема и темпа предлагаемого задания, отработка речевой формулы программы, а затем ее совмещение с предметным действием (И. Ф. Марковская, В. В. Лебединский, К. С. Лебединская, 1981; И. Ф. Марковская, 1982).

В плане как уточнения структуры интеллектуального дефекта, так и его коррекции представляют интерес данные по специальному экспериментальному обучению таких детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста решению задач на конструктивное мышление (В. В. Лебединский, А. Д. Кошелева, 1974).

В процессе обучения, основанного на теории поэтапного формирования умственных действий (П. Я. Гальперин), ребенок овладевал умениями членить узор кубиков Кооса на отдельные элементы с, помощью специальной сетки, а затем и без нее анализировать цветовую гамму узора, находить в каждом элементе угол и сторону, соотносить соответствующие признаки на узоре и кубиках. Отставание в формировании временно-пространственных представлений корригировалось отработкой на предметах и в речи таких отношений, как «верх-низ», «между», «от», «до» и др. Действие ведущей руки являлось материальной опорой для формирования представлений «справа-слева». Трудности программирования (правильно совершая отдельные операции, дети не могли их выстроить в заданном порядке) корригировались внешней организацией (диктовкой экспериментатором) нужной последовательности.

Экспериментальное поэтапное обучение подтвердило данные нейропсихологического исследования, показывающие, что нарушения программирования были в значительной мере связаны с недоразвитием речи. В процессе обучения дети, как правило, выполняли задание молча, скупо отвечали на предложение рассказать о сделанном. В тех случаях, когда удавалось построить фразу, возникали трудности при употреблении глаголов '(последние часто вообще выпадали из фразы), в использовании предлогов, союзов, согласований слов. Настойчивые предложения проговаривать выполняемое действие вслух вызывали волнение, отказы, слезы. В то же время разрешение выполнять задание молча приводило к многочисленным ошибкам. При этом речевая пассивность могла «прорываться» достаточной активностью, когда высказывание определялось хорошо знакомой и аффективно насыщенной ситуацией (уровень «ситуативной речи», по С. Л. Рубинштейну, 1946). Потребовалась специальная работа по развитию программирующей функции речи. Значительную роль в этом процессе сыграла пиктографическая запись, символизирующая с помощью значков и стрелок предметы и действия с ними. Эта запись содержит некоторые универсалии (дискретность, обобщенность), аналогичные тем, которые имеются в речи. Благодаря такой записи создается возможность для соотнесения обобщенных категорий языка с символически представленными предметами и действиями. Пиктографическая запись стимулировала речевую активность ребенка, способствовала появлению в его речи наиболее семантически сложных словарных форм: глаголов, союзов, служебных слов.

В процессе обучающего эксперимента выявились и затруднения при сокращении и автоматизации действия. При его первоначальном развертывании межфункциональные координации строились с опорой на внешние средства. Сокращение же действия с элиминированием промежуточных операций и внешних опор 'предполагало изменение.всей.координационной структуры. В условиях церебрально-органического дефекта эти перестройки сложны и нуждаются в поэтапности проведения.

Приведенные результаты обучения подтвердили данные о нейропсихологической структуре дизонтогенеза высших корковых функций при задержке психического развития церебрально-органического генеза.

В литературе обсуждается вопрос о роли средовых факторов (явлений депривации) в нарушениях интеллектуального развития.

К. Бенда (1960) выделяет легкие формы психического недоразвития, обусловленные отрицательными культуральными влияниями. С. Кирк и В. Кирк (1971) также считают культуральный фактор (неблагоприятные отношения с родителями и педагогом, психические травмы) ведущим в формировании легких форм психического недоразвития.

В отличие от олигофрении, возникновение которой целиком связано с биологическим фактором, в формировании задержки психического развития даже церебрально-органического генеза действительно определенная роль принадлежит и социальному фактору в виде неблагоприятных условий воспитания.

Ребенок с «минимальной мозговой дисфункцией» нуждается в активной стимуляции психического развития. В благополучной семье задержка его психического развития нередко может быть преодолена направленной активацией его возможностей. В семьях, не уделяющих детям достаточного внимания, психическое развитие ребенка с церебральной недостаточностью еще более замедляется за счет наслоения микросониальной и педагогической запущенности; аномалия развития становится значительно более стойкой и выраженной.

Помимо неблагоприятных условий воспитания в усугублении задержки психического развития играет роль и другой психогенный фактор. Ситуация систематического неуспеха, в которую дети с задержкой психического развития 'попадают, поступая в массовую школу, отрицательно влияет не только на их дальнейшее интеллектуальное развитие, но и способствует аномальному формированию личности.

Как доказали исследования, проведенные под нашим руководством Н. Л. Белопольокой (1976), у этих детей формируется заниженный уровень притязаний, который отмечается не только в отношении к учебным предметам (что можно было бы объяснить инфантильностью их интересов), но и любой другой деятельности, содержащей оценочные моменты.

Специальное исследование отношений успевающих детей к неуспевающим одноклассникам с задержкой психического развития позволило выявить важную роль факторов среды, способствующих формированию такого заниженного уровня притязания. Основным критерием общей оценки ученика его одноклассниками являлся фактор школьной успеваемости. Дети обычно соотносили сверстников по шкале ума в зависимости от их школьных успехов. Результаты эксперимента показали, что критерий успеваемости влияет на оценку не только интеллектуальных, личностных, но даже и физических качеств ребенка. Так, ученики, успевающие отлично, как правило, были отнесены другими не только к самым умным, старательным, но и к добрым и даже красивым. И наоборот, неуспевающие дети с задержкой развития оценивались их успевающими сверстниками не только как глупые, ленивые, но и как злые и некрасивые. Даже такой объективный и простой для оценки показатель, как рост, занижался в отношении неуспевающих.

Такая широкая иррадиация отрицательного отношения к интеллекту, личностным качествам и даже внешности детей с задержкой психического развития обусловливала их изоляцию в пределах класса. Успевающие ученики не хотели дружить с ними, сидеть за одной партой. Имелось лишь небольшое число детей, с которыми у детей с задержкой развития существуют эмоциональные контакты и симпатии; это тоже преимущественно неуспевающие школьники.