Рекомендованные схемы APT первого ряда

Стр 1 из 5Следующая ⇒

Клиническая стадия 1

Бессимптомное течение

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Клиническая стадия 2

Себорейный дерматит

Ангулярный хейлит

Рецидивирующие язвы слизистой рта (два или более раз за последние 6 месяцев)

Опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома)

Рецидивирующие инфекции дыхательных путей (два или более случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев)

Онихомикозы

Клиническая стадия 3

Необъяснимая потеря веса (более 10% в течение 6 месяцев)

Необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца

Туберкулез легких

Туберкулёз переферических лимфатических узлов

Волосатая лейкоплакия полости рта

Рецидивирующий кандидозный стоматит (два или более раз за 6 месяцев)

Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, сепсис)

Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит

Клиническая стадия 4

Синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией

Внелегочный туберкулез (кроме переферических лимфоузлов)

Пневмоцистная пневмония

Рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная

пневмония (два или более раз в течение года)

Цитомегаловирусный ретинит (± колит)

Герпес, вызванный ВПГ (рецидивирующий или персистирующий не менее 1 месяца)

Энцефалопатия

Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией

Нефропатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования

Церебральный токсоплазмоз

Локализованная и генерализованная форма кандидоза (кандидозный эзофагит, бронхит, пневмония, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз)

Криптоспоридиоз

Криптококковый менингит

Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями

Факторы риска: переливание крови и её препаратов, нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков, незащищённые гомо- и гетеросексуальные половые контакты, передача вируса от матери к ребенку.

Первичная профилактика: карантинизация донорской крови, универсальные меры предосторожности при проведении медицинских и немедицинских манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, безопасное половое поведение, исключение использования общих шприцев и общих емкостей при совместном внутривенном употреблении наркотических средств, осуществление комплекса мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку.

Диагностические критерии: выявление антител к ВИЧ в ИФА, подтверждённое в реакции иммуноблоттинга.

1. Жалобы и анамнез в соответствии с нозологией вторичного заболевания.

2. Физикальное обследование: при физикальном обследовании необходимо документировать имеющиеся симптомы и признаки, а также объективные показатели, для того чтобы другие врачи могли определить изменения в состоянии пациента. Предпочтительно использовать стандартизованные вопросники по сбору анамнеза и обследованию.

Первичное физикальное обследование

Общее состояние:

рост и вес

телосложение (липодистрофия)

физическое состояние по шкале Карновского или другим стандартным шкалам

Основные физиологические показатели:

артериальное давление

температура тела

пульс

частота дыхания

Лимфатические узлы

Кожа (все тело):

в частности выявление:

признаков активного или перенесенного опоясывающего лишая

признаков заболеваний печени

саркомы Капоши

себорейного дерматита

следов от инъекций у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

Для документирования кожных изменений, таких как изменение цвета невусов и появление темных пятен, лучше сделать фотографии (можно также сделать копии контуров через прозрачную пленку), чтобы можно было оценить изменения при последующих осмотрах

Ротоглотка:

состояние ротовой полости и зубов

признаки

кандидозного стоматита

волосатой лейкоплакии полости рта

первичного сифилиса

Грудная клетка и легкие:

дыхание, кашель, одышка

форма грудной клетки

контроль риска развития эмфиземы легких

Молочные железы - обследование с целью выявления риска развития рака молочной железы (у женщин и у мужчин).

Сердце - оценка исходного состояния у пациентов, у которых повышен риск сердечно-сосудистых осложнений при приеме АРВ - препаратов, или существует повышенный риск эндокардита в связи с потреблением инъекционных наркотиков.

Живот и желудочно-кишечный тракт (далее - ЖКТ) - исходные данные для оценки побочных эффектов АРВ-препаратов, особенно у пациентов с хроническим гепатитом, алкогольным поражением и циррозом печени

консистенция, размеры и конфигурация печени и селезенки

перистальтика кишечника

болезненность

напряжение мышц передней брюшной стенки

тошнота, рвота, дисфагия

Половые органы и перианальная область:

признаки:

герпетической инфекции

цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции

сифилиса

инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ) (остроконечные кондиломы, анальная карцинома), других ИППП

эректильной дисфункции

Ноги (походка, объем движений в суставах, липодистрофия) - исходные данные для оценки побочных эффектов APT.

Лимфоузлы

Неврологический статус (включая признаки нейропатии)

Психический статус

Зрение и слух

Лабораторные исследования:

Серологические тесты на ВИЧ (ИФА или экспресс-тест) с последующим подтверждающим тестом (иммуноблоттинг);

Число лимфоцитов CD4 для оценки тяжести иммунодефицита, определение % лимфоцитов CD4 от общего числа лимфоцитов;

По возможности анализ крови на определение вирусной нагрузки (далее - ВН).

Обязательные исследования на другие инфекции:

тест на сифилис;

серологические тесты на гепатиты С и В [определение антител к вирусу гепатита С (далее - ВГС) и поверхностного антигена вируса гепатита В (далее - ВГВ) - HBsAg);

серологическое исследование на IgG-антитела к токсоплазме, при отрицательном результате - оценка риска заражения.

Исследования по показаниям:

мазок на гонорею и Chlamydia trachomatis (в зависимости от показаний - из влагалища, полового члена или ануса);

определение титра криптококкового антигена у пациентов с CD4 < 200/мкл и симптомами криптококкоза;

определение ЦМВ-антигена (раннего антигена рр65) у пациентов с CD4 < 100/мкл (при наличии возможности) и определение ВН методом ПЦР для оценки активности репликации вируса;

Общие лабораторные исследования:

биохимические показатели функции печени (аланинаминотрансфераза -АлАТ, аспартатаминотрансфераза - АсАТ, щелочная фосфатаза);

билирубин;

функция почек (азот мочевины крови, креатинин);

лактатдегидрогеназа (маркер активности клеток при лимфомах, а также легочных инфекций, инфаркта миокарда, повреждения мышц и др.);

быстрый тест MHO (международное нормализованное отношение) или протромбиновое время;

общий анализ крови (с дифференциацией и определением тромбоцитов).

При наличии возможности:

электролиты (натрий, калий);

уровень глюкозы натощак;

холестерин [липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины очень низкой плотности (далее - ЛПОНП)];

триглицериды;

липаза;

С-реактивный белок;

тиреотропный гормон (далее - ТТГ).

Дополнительные исследования:

тест на беременность перед началом APT;

микроскопия окрашенных мазков мокроты и ФЛГ, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки у пациентов с симптомами и признаками активного туберкулеза с последующей консультацией фтизиатра;

ЭКГ — может быть полезна в качестве исходных данные для последующего сравнения в связи с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний на фоне APT.

Инструментальные исследования в соответствии с нозологией вторичного заболевания:

Ультразвуковое исследование брюшной полости;

Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ;

Компьютерная томография органов грудной, брюшной полости, головного мозга.

Консультации специалистов:

осмотр фтизиатра (на предмет туберкулеза);

осмотр невропатолога (на предмет периферической полинейропатии);

осмотр офтальмолога (желательно повторять каждые 3 месяца при числе лимфоцитов CD4 < 100/мкл для выявления ЦМВ-ретинита);

осмотр гинеколога, включая цитологическое исследование мазка из шейки матки (Пап-мазок), каждые 6 месяцев (для выявления рака шейки матки);

осмотр других специалистов, по показаниям.

Дифференциальный диагноз проводится с ОИ и другими вторичными заболеваниями.

Цели лечения

1. восстановление функции иммунной системы;

2. снижение риска развития тяжелых, угрожаемых жизни ОИ и других вторичных заболеваний;

3. снижение вирусной нагрузки;

4. продление жизни и улучшение ее качества у ВИЧ-инфицированных;

5. снижение риска распространения ВИЧ-инфекции другим лицам.

Медикаментозное лечение:

Основным критерием назначения APT является число лимфоцитов CD4 и клиническая стадия ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), а вспомогательным критерием - уровень ВН. Решение о начале APT основывается на результатах 2-х отдельных измерений СД4, с интервалом не менее 7 дней. Перед началом APT нужно проводить работу с пациентом, направленную на обеспечение его приверженности лечению.

Рекомендации для начала APT у взрослых и подростков

Клиническая стадия	Число лимфоцитов CU4	Рекомендации
	≤ 350/мкл	Лечить
	≤ 350/мкл	Лечить
	Независимо от числа CD4	Лечить
	Независимо от числа CD4	Лечить

При наличии у пациента сопутствующего острого заболевания, повторно исследовать уровень CD4 следует только после лечения этого заболевания и выздоровления пациента. Однако не должно быть задержки с назначением APT, если пациент плохо себя чувствует или быстрое проведение повторного исследования CD4 невозможно.

Выбор антиретровирусных препаратов.

Схемы APT первого ряда:

Для схем APT первого ряда рекомендуется комбинировать два нуклеозидных или нуклеотидных ингибитора обратной транскриптазы (далее -НИОТ) с одним ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (далее - ННИОТ).

Неэффективность лечения

Неэффективность APT первого ряда можно выявить с помощью критериев трех типов: клинических, иммунологических и вирусологических. Эти три критерия будут являться отражением трех различных аспектов неэффективности лечения.

Вирусологический ответ.

ВН - самый ранний показатель успеха или неудачи лечения, который почти на месяц опережает изменения числа лимфоцитов CD4. В редких случаях наблюдается парадоксальная реакция (вирусологический ответ на лечение не сопровождается иммунным ответом), поэтому при оценке ВН необходимо оценивать и число лимфоцитов CD4.

Если ВН не снизилась до < 400 копий/мл к 24-й неделе лечения, это указывает на неполноценный иммунный ответ.

Если ВН уже снизилась до неопределяемого уровня, а затем вновь возросла до > 400-1000 копий/мл, существует риск вирусологической неэффективности лечения.

Если причина вирусологической неэффективности (например, нарушение режима приема, субоптимальные концентрации препаратов в сыворотке, лекарственные взаимодействия и т.п.) не выявлена, необходимо обсудить вопрос о переходе на схему второго ряда.

Иммунологический ответ.

Показатели числа лимфоцитов CD4 сами по себе могут использоваться для оценки неэффективности или успеха лечения.

В среднем за первый год лечения у пациентов, не получавших раньше АРВ-препаратов, число лимфоцитов CD4 увеличивается примерно на 150/мкл. Отсутствие повышения числа лимфоцитов CD4 более чем на 50/мкл в течение первого года APT свидетельствует об иммунологической неэффективности лечения.

Если через 6 месяцев число лимфоцитов CD4 не повысилось, необходимо вновь оценить, как соблюдается режим лечения и обеспечить его выполнение.

Клинический ответ.

Обычно клиническая стадия претерпевает обратное развитие, и у пациентов либо вообще не определяется симптомов (стадия 1), либо имеются минимальные симптомы и признаки, ассоциирующиеся с ВИЧ-инфекцией (стадия 2).

Однако, как правило, появление после начала APT новых или рецидивирующих признаков, характерных для стадии 3 или 4 (ОИ и вторичные заболевания или другие, обусловленные ВИЧ-инфекцией заболевания) свидетельствуют о клинической неэффективности лечения.

Определение неэффективности APT первого ряда

При определении неэффективности терапии необходимо исключить недостаточную приверженность лечению и взаимодействие лекарственных препаратов.

Первичная — отсутствие вирусологического ответа, а именно отсутствие снижения ВН до уровня < 50 копий/мл (400 копий\мл)в двух независимых тестах после 6 месяцев терапии;

Вторичная - рост вирусной нагрузки после достижения минимального значения, а именно рост ВН > 50 копий/мл(400 копий\мл), что подтверждено вторым тестом.

Вирусологическая неэффективность не является обязательным показанием для смены режима APT.

Иммунологическая неэффективность (когда определение ВН невозможно): снижение уровня СД 4 клеток на 25% от максимального уровня СД 4, отмечавшегося у пациента или отсутствие роста СД 4 клеток до уровня свыше 50 кл/мм в течение первого года проведения APT.

Определение неэффективности APT на основании только клинических показаний считается недостаточным. Необходимо сочетание клинических показаний и иммунологических (определение уровня СД 4 клеток).

Стратегия смены режимов APT.

Если АРВ препараты первого и второго ряда не имеют перекрестной устойчивости, нет необходимости проведения тестирования на резистентность.

Ранняя смена режима APT: ВН > 400 (> 50 - < 1000)1 копий/мл.

Преимущества: сохранение возможности использования дополнительных вариантов в последующем лечении, более высокая вероятность эффективности новой схемы APT, снижение риска развития заболеваний, как связанных, так и не связанных со СПИД.

Недостатки: более высокая стоимость и более быстрое исчерпывание возможных комбинаций АРВ препаратов; необходимость регулярного мониторинга вирусной нагрузки.

Поздняя смена режима APT (VL 1000 - 10000 копий/мл или снижение уровня СД 4 на 25% от максимального уровня, отмечавшегося у пациента).

Преимущества: меньшая стоимость.

Недостатки: более активное накопление мутаций, вызывающих резистентность;

потенциальная возможность распространения резистентных штаммов ВИЧ;

возможное снижение эффективности нового режима APT; возможное ограничение выбора эффективных АРВ препаратов для APT второго ряда.

Если через 6 месяцев после начала APT показатель ВН > 50 (> 400)копий/мл, то ДО решения о смене режима APT необходимо оценить приверженность лечению, токсичность APT и взаимодействие лекарственных препаратов, а также принять меры для устранения выявленных проблем (замена АРВ препарата, вызывающего токсичный эффект, корректировка доз АРВ препаратов).

При выявлении признаков неэффективности схемы ВААРТ первого ряда, рекомендуется перевести пациента на APT второго ряда, заменив все АРВ-препараты.

ИП - это резерв для использования в схемах второго ряда. В качестве оптимального решения рекомендуются усиленные ритонавиром ИП, дополненные двумя АРВ-препаратами из класса НИОТ.

Клиническая стадия 1

Бессимптомное течение

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Клиническая стадия 2

Гепатоспленомегалия

Зудящая папулезная сыпь

Контагиозный моллюск с обширными высыпаниями

Онихомикозы

Рецидивирующие язвы во рту

Линейная эритема десен

Ангулярный хейлит

Увеличение околоушных слюнных желез

Опоясывающий лишай

Бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония

Рецидивирующие или хронические инфекции дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит)

Клиническая стадия 3

Умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению

Легочной туберкулез

Туберкулез переферических лимфоузлов.

Необъяснимая хроническая диарея (14 суток и более)

Необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, больше месяца)

Кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев)

Волосистая лейкоплакия рта

Острый некротизирующий язвенный гингивит или периодонтит

Линейная гиперплазия десен

Тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония

Обширные сливные кондиломы

Гигантский обезображивающий контагиозный моллюск

Хронические поражения легких, обусловленные ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы

Клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония

Необъяснимая анемия (гемоглобин < 8 г%) или нейтропения < 500/мкл)

Необъяснимая тромбоцитопения (< 50 000/мкл) длительностью более 1 месяца

Клиническая стадия 4

Необъяснимая тяжелая кахексия или выраженные нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению

Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит)

Хроническая ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца)

Внелегочный туберкулез, включая туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулезный плеврит

Саркома Капоши

Кандидозный эзофагит

Токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных)

ВИЧ-энцефалопатия

ЦМВ-инфекция (ретинит или инфекция внутренних органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца

Внелегочный криптококкоз, например менингит. Любой диссеминированный эндемичный микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз)

Криптоспоридиоз

Изоспориаз

Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями

Кандидоз трахеи, бронхов или легких

Висцеральный герпес

Приобретенный прямокишечный свиш, обусловленный ВИЧ-инфекцией

Лимфома ЦНС или B-клеточная лимфома

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия

Лейомиосаркома или другие ВИЧ-ассоциированные солидные опухоли

9. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (экстренная)

Тяжелые и средней степени тяжести сопутствующие заболевания, ВСВИ, побочные эффекты в результате применения APT.

9.1. Воспалительный синдром восстановления иммунитета ВСВИ развивается вскоре после начала APT, чаще у пациентов с очень низким исходным уровнем лимфоцитов CD4. У детей ВСВИ встречается реже, чем у взрослых. Симптомы ВСВИ сходны с симптомами оппортунистических инфекций. Обычно они появляются в первые три месяца активной APT, на фоне быстрого подъема уровня лимфоцитов CD4. В некоторых случаях восстановление иммунитета приводит к появлению атипичных проявлений некоторых оппортунистических инфекций.

10. Диагностические критерии постановки диагноза ВИЧ-инфекции у детей

Алгоритм вирусологической диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных

ВИЧ-инфицированными матерями и находящихся на искусственном вскармливании

У детей > 18 месяцев (с установленным и не установленным риском заражения ВИЧ) окончательный диагноз ставится с помощью исследования на антитела (ИФА или экспресс-тест) плюс иммуноблотинг.

10.1. Жалобы и анамнез (при подозрении на ВИЧ-инфекцию)

замедление или остановка физического развития ребенка, несмотря на достаточное питание и отсутствие других причин;

нарушение психомоторного развития (два или более из следующих симптомов: нарушение роста головного мозга, нарушение когнитивных функций; клинически выраженные двигательные нарушения);

частые рецидивы бактериальных и вирусных инфекций, рецидив упорного кандидозного стоматита либо кандидозного эзофагита.

10.2. Физикальное обследование с установленным диагнозом

За детьми с ВИЧ-инфекцией устанавливается постоянное диспансерное наблюдение по месту жительства врачом педиатром, врачом-инфекционистом детской поликлиники и специалистом (педиатром) центра СПИД.

Данные, которые нужно собрать во время визита:

1. антропометрические данные: вес, рост, окружность головы;

2. статус питания, включая:

3. вид и количество пищи, получаемой ребенком;

4. аппетит, длительность кормлений;

5. проблемы при кормлении;

6. кто из ухаживающих за ребенком лиц кормит ребенка;

7. социальные условия: общие санитарные условия, наличие безопасной воды и холодильника для хранения лекарств;

8. выясняется, кто из членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц может следить за соблюдением назначений;

9. оценка нервно-психического развития ребенка, психологическое состояние ребенка и ухаживающих за ним лиц.

10.3. Лабораторные исследования

общий анализ крови (развернутый);

уровни билирубина, креатинина и глюкозы, общий анализ мочи;

число лимфоцитов CD₄ (абсолютное, а у детей < 5 лет еще и долю (%) от общего числа лимфоцитов);

определение вирусной нагрузки каждые 6 месяцев или по показаниям;

активность печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ);

обследование на вирусные гепатиты;

исследования на туберкулез.

10.4. Инструментальное обследование - по показаниям

10.5. Показания для консультации специалистов

Консультации специалистов следует назначать с учетом выявления сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний.

Показания для консультации инфекциониста и других специалистов:

замедление или остановка физического развития ребенка (в начале APT отмечалась положительная динамика), несмотря на достаточное питание и отсутствие других причин;

появление новых оппортунистических инфекций или злокачественных новообразований, рецидив упорного кандидозного стоматита либо кандидозного эзофагита.

Клиническое прогрессирование болезни нужно дифференцировать с ВСВИ.

10.6. Дифференциальный диагноз

С инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, болезнями нервной системы, верхних и нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии), туберкулезом, болезнями эндокринной системы, метаболическими нарушениями и другими.

10.7. Дополнительные исследования:

Другие данные, которые нужно собрать во время визита:

статус питания, включая:

вид и количество пищи, получаемой ребенком;

аппетит, длительность кормлений;

проблемы при кормлении;

кто из ухаживающих за ребенком лиц кормит ребенка;

социальные условия:

общие санитарные условия, наличие безопасной воды и холодильника для хранения лекарств;

выясняется, кто из членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц может следить за соблюдением назначений;

психологическое состояние ребенка и ухаживающих за ним лиц;

школьникам - определение успеваемости, оценка когнитивных функций.

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. общий анализ крови (OAK) с подсчетом тромбоцитов;

2. общий анализ мочи (ОАМ) с определением клиренса креатинина;

3. число лимфоцитов CD4 (абсолютное, а у детей < 5 лет еще и долю (%) от общего числа лимфоцитов);

4. активность печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ);

5. исследования на туберкулез;

6. определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ (перед началом и в ходе проведения APT, а также по показаниям).

12. Цели антиретровирусной терапии:

клинические: продление жизни и улучшение ее качества;

иммунологические: предотвращение разрушения и/или восстановление иммунной системы;

вирусологические: подавление репродукции вируса и достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки;

эпидемиологические - предотвращение распространения ВИЧ-инфекции среди населения, в том числе среди детского населения.

13. Тактика лечения (в соответствии с «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. Протокол 11: Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей». С внесенными изменениями на 18 июля 2008 года.)

14.1. Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)

Поддержка питания необходима уже на ранних стадиях заболевания, цель - обеспечить достаточное поступление питательных веществ и микроэлементов.

У детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола.

У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и реконвалесцентов после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы.

У детей в клинической стадии СПИДа нередко имеется непереносимость лактозы и БКМ. В таких случаях рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

14.2. Медикаментозное лечение

14.2.1. Антиретровирусная терапия у детей

У детей в возрасте младше 2-х лет APT начинают вне зависимости от уровней CD4 лимфоцитов и стадии заболевания, сразу после подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции согласно алгоритма диагностики.

У детей в возрасте старше 2-х лет APT нужно начинать при появлении симптомов заболевания, указывающего на III или IV стадию заболевания по классификации ВОЗ, либо при развитии определенной степени тяжести иммунодефицита (определяется доля лимфоцитов с учетом возраста ребенка).

14.2.2. Критерии для начала APT у детей

Иммунологические критерии для начала APT в зависимости от возраста.

Таблица 1. Критерии для начала APT у детей

Клиническая стадия ВИЧ-инфекции (ВОЗ)	Рекомендации по лечению в зависимости от возраста
	< 24 месяцев	> 24 месяцев
	Лечить всех	В зависимости от содержания лимфоцитов CD4
	В зависимости от содержания лимфоцитов CD4

Пороговые уровни лимфоцитов CD4, указывающие на тяжелый иммунодефицит, при которых показана APT, приведены в Таблице 1. У детей до 5 лет более точным маркером служит доля лимфоцитов CD₄, а у детей старше 5 лет - абсолютное число лимфоцитов CD4.

Если долю лимфоцитов CD₄ определить невозможно, следует исходить из абсолютного числа лимфоцитов.

У детей 5 лет и старше пороговым уровнем для начала APT можно считать такой же уровень, как у взрослых - < 350/мкл (Таблица 2). Недопустимо снижение числа лимфоцитов CD4 ниже порогового уровня, так как при этом значительно повышается риск прогрессирования болезни и смертность. При пороговых уровнях лимфоцитов CD₄, APT следует начинать независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции.

Таблица 2. Критерии для начала APT, основанные на показателях CD4

Иммунологический маркер	Пороговые значения CD4, при которых рекомендуется начинать APT
	< 2 лет	> 2 лет и < 5 лет	> 5 лет^а
Доля лимфоцитов CD4 и/или число лимфоцитов CD4	Лечить всех независимо от уровня CD4	< 25%	< 350/мкл
		(< 750/мкл)

^аС пятилетнего возраста более точным показанием для начала APT служит число лимфоцитов CD4. Если пороговый уровень CD4 является единственным показателем для назначения APT, то CD4 необходимо повторить 2-м исследованием крови через 2-3 недели.

Если у ребенка туберкулез легких, то по уровню лимфоцитов CD4 и клиническому статусу нужно решить, следует ли APT начинать немедленно или ее можно отложить (в соответствии с Приказом МЗ РК № 722 от 16.11.2009 «Об интеграции программ по туберкулезу и ВИЧ-инфекции»).

Вирусная нагрузка - это показатель ответа на лечение, поэтому ее следует измерить до лечения и через 3 месяца от начала терапии

При неопределяемом уровне ВН или снижении в 2 и более раз, кратность обследования на ВН - 1 раз в 6 месяцев. Цель лечения - снизить ВН до неопределяемого уровня (пороговым уровнем считается < 50 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы, при котором репликация вируса прекращается и снижается вероятность развития устойчивости к применяемой схеме APT).

14.2.3. Схемы APT первого ряда

Выбор схемы APT первого ряда у детей строится по тем же принципам, что и у взрослых, но дополнительно необходимо учитывать:

возраст ребенка;

побочные эффекты;

возможности выбора препаратов в будущем;

ожидаемую приверженность лечению;

сопутствующие заболевания и состояния (инфекции, нарушения питания, метаболические нарушения);

возможные лекарственные взаимодействия.

Детям, не подвергавшимся воздействию АРВ препаратов, следует назначать стандартные схемы APT 1 ряда.

Детям, подвергшимся воздействию АРВ препаратов в процессе ППМР, проводят исследование лекарственной устойчивости.

При невозможности провести исследование лекарственной устойчивости, используются стандартные схемы APT первого ряда.

Таблица 3. Схемы APT первого ряда для детей, не подвергавшихся воздействию АРВ препаратов*

Возраст	Классы АРВ-препаратов	Комбинации АРВ-препаратов
< 3 лет (или масса тела < 10 кг)	2 НИОТ + ННИОТ	Абакавир (или зидовудин) + ламивудин^а + невирапин^б)
≥ 3 лет	2 НИОТ + ННИОТ	Абакавир (или зидовудин) + ламивудин^а+ эфавиренз⁶

^а у детей, не подвергавшихся воздействию АРВ препаратов, комбинация Абакавир + ламивудин очень эффективна.

^б Эфавиренз не рекомендуется детям < 3 лет или с массой тела < 10 кг.

* Дети, не подвергавшиеся воздействию АРВ препаратов - это дети, матери которых не получали ННИОТ препараты во время беременности с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ или с целью собственно лечения.

** Назначение других наименований НИОТ и ННИОТ будет добавляться по мере их регистрации.

У детей старше 3 лет эфавиренз предпочтительнее невирапина.

Применение ставудина ограничено узкой категорией пациентов, и препарат может остаться применимым для данной группы (например, пациенты с анемией в сочетании с гранулоцитопенией, почечной недостаточностью) в течение 6 месяцев.

Схема с ингибиторами протеаз.

Показания к назначению ингибиторов протеаз в схеме первого ряда:

повышение уровня трансаминаз до начала терапии в 2 и более раз;

при повышенном уровне АЛТ;

ко-инфекции ВИЧ и гепатита В, С.

14.2.4. Схемы ВААРТ при особых обстоятельствах

В особых ситуациях для упрощения начального режима APT можно применять:

схему из трех НИОТ, в частности, их можно назначать (см. Таблица 4):

старшим детям, у которых можно ожидать или подтверждено плохое соблюдение режима лечения (если есть возможность использовать для этой схемы комбинированный препарат с фиксированной дозировкой).

Таблица 4. Альтернативные схемы APT

Класс АРВ-препаратов	Комбинация АРВ-препаратов
ЗНИОТ	Зидовудин + ламивудин + абакавир

APT у младенцев, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов (при ППМР), проводится в соответствии с рекомендациями в таблице 5:

Таблица 5. Схема первого ряда APT у младенцев, подвергавшихся воздействию ННИОТ в перинатальном периоде

Возраст	Классы АРВ-препаратов	Комбинации АРВ-препаратов
Все возрастные группы	2 НИОТ + ИП	Абакавир (или зидовудин) + ламивудин + лопинавир/ритонавир

Если у находящегося на грудном вскармливании ребенка имеются показания к APT, ему нужно назначить АРВ-препараты в стандартных детских дозах независимо от того, получает мать APT или нет.

14.2.5. Дозы АРВ-препаратов и их коррекция в зависимости от возраста

Не реже 1 раза в три месяца дозы АРВ-препаратов необходимо проверять и пересматривать в соответствии с массой тела ребенка, чтобы обеспечить достаточную концентрацию препаратов в крови и избежать развития лекарственной устойчивости. Дозы подсчитывают в мг/кг массы тела или в мг/м² на площади поверхности тела. Целесообразна клиническая практика округления доз в большую сторону (при такой тактике родителям легче дать ребенку нужную дозу). Лучше превысить дозу в пределах 10%, поскольку ребенок быстро растет.

14.2.6. Неэффективность APT.

Причины неэффективности лечения могут быть разными: плохое соблюдение режима лечения, неадекватные дозировки АРВ-препаратов, или их недостаточная активность, проблемы, связанные с фармакокинетикой. Делать выводы о неэффективности первой схемы терапии можно не раньше, чем через 24 недели лечения и при условии соблюдения режима пациентом. Клинические критерии неэффективности лечения должны подкрепляться иммунологическими данными (уровень лимфоцитов CD4).

Иммунологические критерии неэффективности APT

Критерием иммунологической неэффективности APT является число лимфоцитов CD4 после 24 недель от начала лечения при условии высокой приверженности к APT, у ребенка, получающего лечение в возрасте от 2-х до 5 лет, менее, чем 200 клеток в 1 мл, или менее 10%. У ребенка в возрасте старше 5 лет при вышеуказанных условиях количество CD4 менее 100 клеток в 1 мл.

Вирусологические критерии неэффективности APT

Определить вирусологическую неэффективность лечения сложнее, чем иммунологическую. Основная цель лечения - снизить ВН до неопределяемого уровня и поддерживать ее на этом уровне как можно дольше. Однако у многих детей на фоне лечения ВН остается на уровне выше 1000 копий в 1 мл, но при этом достигаются отличные клинические результаты и сохраняются высокие показатели доли лимфоцитов CD4. Поэтому критерием вирусологической неэффективности является персистирование ВН более 5000 копий в 1 мл после 24 недель от начала APT у детей, имеющих хорошую приверженность к лечению.

Клинические критерии неэффективности APT

На неэффективность лечения указывают:

появление или рецидив заболеваний, относящихся к критериям клинической стадии ВИЧ-инфекции 3 или 4 через 24 недели лечения по схеме первого ряда или позднее;

Клиническое прогрессирование болезни нужно дифференцировать с воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ).

14.2.7. Схемы APT второго ряда

12 3 4 5 Следующая ⇒