Альтернативные схемы APT первого ряда

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5Следующая ⇒

1. Схемы APT первого ряда, содержащие три НИОТ (например, зидовудин + ламивудин + абакавир или зидовудин + ламивудин + тенофовир) можно использовать при следующих обстоятельствах:

- непереносимость ННИОТ или устойчивость к ним;

- психические расстройства;

- имеющееся заболевание печени (повышение уровня АлАТ более чем в 3-5 раз) и подтвержденный цирроз;

- коинфекция ВГВ (зидовудин + ламивудин + тенофовир);

- инфекция, вызванная ВИЧ-2, которой присуща устойчивость к ННИОТ;

- одновременное лечение ТБ у женщин детородного возраста в случаях, когда невозможно гарантировать надежную контрацепцию и нельзя использовать невирапин и усиленные ИП.

2. АРВ-препараты класса ингибиторов протеазы (далее - ИП) в сочетании с двумя НИОТ используются в APT первого ряда в исключительных случаях (противопоказания к использованию ННИОТ, когда ни эфавиренз, ни невирапин назначить нельзя, а схема из трех НИОТ недоступна или считается неприемлемой):

- психические расстройства;

- повышение уровня АлАТ более чем в 3-5 раз;

-беременность при числе CD4 250-350/мкл, особенно в 1-м триместре беременности (поскольку эфавиренз противопоказан);

-инфекция, вызванная ВИЧ-2, которой присуща устойчивость к препаратам класса - ННИОТ.

Показания к госпитализации:

Тяжелое течение сопутствующих заболеваний, синдром реконституции (ВСВИ), тяжелые побочные эффекты в ходе APT.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (далее - ВСВИ)

ВСВИ развивается вскоре после начала APT, чаще у пациентов с числом лимфоцитов менее 100/мкл. Бессимптомные (и потому не выявленные) ОИ на фоне APT могут проявиться воспалительной реакцией, обусловленной восстановлением и активацией иммунной системы, что позволяет их диагностировать. ВСВИ может наблюдаться у трети пациентов с ТБ, которые начали APT. Проявления ОИ часто бывают нехарактерными: атипичные микобактерии (комплекс Mycobacterium avium-intracellulare - МАК) могут вызвать абсцесс, а пневмоцистная пневмония (ПЦП) может протекать с необычными изменениями на рентгенограмме легких. Предполагается, что ВСВИ развивается примерно у 10% пациентов. Чаще всего возбудителем ОИ является МАК или ЦМВ; также могут наблюдаться обострения пролеченной ПЦП. Тактика врача: следует лечить ОИ и продолжать APT. Полезными бывают низкие дозы преднизолона (20-60 мг/сут).

Профилактические мероприятия

Проведение профилактики туберкулеза изониазидом при исключении у пациента активного туберкулеза, пневмоцистной пневмонии в случае CD4 менее 200, токсоплазмоза, в случае CD4 менее 100, криптококкоза, инфекции, вызванной МАК - в случае CD4 менее 50 - котримоксазолом.

Лабораторный мониторинг за пациентом на APT.

Первый показатель, по которому можно судить об эффективности APT, - это снижение ВН; иммунологический ответ на лечение (число лимфоцитов CD4) зависит от ВН и, следовательно, проявляется позднее. Для оценки результатов APT лучше использовать оба показателя — ВН и число лимфоцитов CD4.

Вирусная нагрузка определяется перед началом APT.

В дальнейшем следует измерять ВН 1 раз в 6 месяцев, в течение 1-го года APT, далее не реже 1 раз в год.

Как только уровень ВН падает ниже 400 копий в мл, необходимо следить, чтобы ВН оставалась на этом уровне и в дальнейшем.

Число лимфоцитов CD4 нужно измерять каждые 6 месяцев, за исключением случаев неэффективности лечения.

Общий набор лабораторных исследований нужно повторять раз в 6 месяцев, если не было замены АРВ -препаратов или не появились какие-либо другие обстоятельства.

Частота лабораторных исследований зависит от используемых АРВ-препаратов.

Сроки проведения лабораторных исследований в зависимости от назначенных АРВ-препаратов на 1 году лечения

	Перед началом лечения	2-я нед	4-я нед	12-я нед	24-я нед	48-я нед
Вирусная нагрузка	X			X (по показаниям)	X	X
Число лимфоцитов CD4	X			X	X	X
Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты)	X		X	X (зидовудин)	X	X
Биохимические показатели функции печени	X	X (неви-рапин)	X	X (невирапин, ИП)	X	X
Холестерин, триглицериды	Х (ИП)			х(ИП)		х(ИП)
Глюкоза				х(ИП)		х(ИП)
Показатели функции почек (креатинин)	X	х (тено-фовир)	X (тенофовир)		X	X

х: лабораторное исследование показано независимо от используемых АРВ-препаратов; х (АРВ-препарат): исследование показано пациентам, которые получают указанный в скобках препарат.

Перечень основных медикаментов

НИОТ

Абакавир (ABC) 300мг

Диданозин (ddI) 100мг, 250 мг, 400 мг

Зидовудин (ZDV или AZT) 300мг

Ламивудин (3ТС) 100мг, 150 мг

Тенофовир (TDF) 300 мг

Эмтрицитабин (FTC) 200 мг

Ставудин 30 мг

ННИОТ

Невирапин (NVP) 200 мг

Эфавиренз (EFV) 600 мг

Этравирин (ETR) 100 мг

ИП

Лопинавир/Ритонавир 200/50 мг

Атазанавир (ATV) 300 мг

Нелфинавир (NFV)250 мг, 625 мг

Ритонавир (RTV) 100 мг

Саквинавир (SQV) 500 мг

Фосампренавир (FPV) 700 мг

Даруновир (DRV) 300 мг

ИИ

Ралтегравир (RAL) 400 мг

Индикаторы эффективности лечения:

Эффективность APT Все пациенты должны находиться под регулярным наблюдением опытных клиницистов. В идеале иммунологические и вирусологические тесты должны быть доступны всем пациентам. Об успехе APT можно судить по клиническим, иммунологическим или вирусологическим критериям.

Критерии эффективности лечения

	Вирусологические	Иммунологические	Клинические
Показатель	Вирусная нагрузка	Число CD4	Клиническая стадия
Сроки	24 недели	48 недель	24-48 недель	Через 12 недель после начала терапии у пациента не должно быть симптомов или их должно быть мало
Предлагаемые диапазоны значений	< 400 копий/мл	< 400 копий/мл	Повышение от исходного уровня как минимум на 50-100 клеток/мкл	Стадия 1 или 2

Неэффективность лечения

Неэффективность APT первого ряда можно выявить с помощью критериев трех типов: клинических, иммунологических и вирусологических. Эти три критерия будут являться отражением трех различных аспектов неэффективности лечения.

Вирусологический ответ.

ВН - самый ранний показатель успеха или неудачи лечения, который почти на месяц опережает изменения числа лимфоцитов CD4. В редких случаях наблюдается парадоксальная реакция (вирусологический ответ на лечение не сопровождается иммунным ответом), поэтому при оценке ВН необходимо оценивать и число лимфоцитов CD4.

Если ВН не снизилась до < 400 копий/мл к 24-й неделе лечения, это указывает на неполноценный иммунный ответ.

Если ВН уже снизилась до неопределяемого уровня, а затем вновь возросла до > 400-1000 копий/мл, существует риск вирусологической неэффективности лечения.

Если причина вирусологической неэффективности (например, нарушение режима приема, субоптимальные концентрации препаратов в сыворотке, лекарственные взаимодействия и т.п.) не выявлена, необходимо обсудить вопрос о переходе на схему второго ряда.

Иммунологический ответ.

Показатели числа лимфоцитов CD4 сами по себе могут использоваться для оценки неэффективности или успеха лечения.

В среднем за первый год лечения у пациентов, не получавших раньше АРВ-препаратов, число лимфоцитов CD4 увеличивается примерно на 150/мкл. Отсутствие повышения числа лимфоцитов CD4 более чем на 50/мкл в течение первого года APT свидетельствует об иммунологической неэффективности лечения.

Если через 6 месяцев число лимфоцитов CD4 не повысилось, необходимо вновь оценить, как соблюдается режим лечения и обеспечить его выполнение.

Клинический ответ.

Обычно клиническая стадия претерпевает обратное развитие, и у пациентов либо вообще не определяется симптомов (стадия 1), либо имеются минимальные симптомы и признаки, ассоциирующиеся с ВИЧ-инфекцией (стадия 2).

Однако, как правило, появление после начала APT новых или рецидивирующих признаков, характерных для стадии 3 или 4 (ОИ и вторичные заболевания или другие, обусловленные ВИЧ-инфекцией заболевания) свидетельствуют о клинической неэффективности лечения.

Определение неэффективности APT первого ряда

При определении неэффективности терапии необходимо исключить недостаточную приверженность лечению и взаимодействие лекарственных препаратов.

Первичная — отсутствие вирусологического ответа, а именно отсутствие снижения ВН до уровня < 50 копий/мл (400 копий\мл)в двух независимых тестах после 6 месяцев терапии;

Вторичная - рост вирусной нагрузки после достижения минимального значения, а именно рост ВН > 50 копий/мл(400 копий\мл), что подтверждено вторым тестом.

Вирусологическая неэффективность не является обязательным показанием для смены режима APT.

Иммунологическая неэффективность (когда определение ВН невозможно): снижение уровня СД 4 клеток на 25% от максимального уровня СД 4, отмечавшегося у пациента или отсутствие роста СД 4 клеток до уровня свыше 50 кл/мм в течение первого года проведения APT.

Определение неэффективности APT на основании только клинических показаний считается недостаточным. Необходимо сочетание клинических показаний и иммунологических (определение уровня СД 4 клеток).

Стратегия смены режимов APT.

Если АРВ препараты первого и второго ряда не имеют перекрестной устойчивости, нет необходимости проведения тестирования на резистентность.

Ранняя смена режима APT: ВН > 400 (> 50 - < 1000)1 копий/мл.

Преимущества: сохранение возможности использования дополнительных вариантов в последующем лечении, более высокая вероятность эффективности новой схемы APT, снижение риска развития заболеваний, как связанных, так и не связанных со СПИД.

Недостатки: более высокая стоимость и более быстрое исчерпывание возможных комбинаций АРВ препаратов; необходимость регулярного мониторинга вирусной нагрузки.

Поздняя смена режима APT (VL 1000 - 10000 копий/мл или снижение уровня СД 4 на 25% от максимального уровня, отмечавшегося у пациента).

Преимущества: меньшая стоимость.

Недостатки: более активное накопление мутаций, вызывающих резистентность;

потенциальная возможность распространения резистентных штаммов ВИЧ;

возможное снижение эффективности нового режима APT; возможное ограничение выбора эффективных АРВ препаратов для APT второго ряда.

Если через 6 месяцев после начала APT показатель ВН > 50 (> 400)копий/мл, то ДО решения о смене режима APT необходимо оценить приверженность лечению, токсичность APT и взаимодействие лекарственных препаратов, а также принять меры для устранения выявленных проблем (замена АРВ препарата, вызывающего токсичный эффект, корректировка доз АРВ препаратов).

При выявлении признаков неэффективности схемы ВААРТ первого ряда, рекомендуется перевести пациента на APT второго ряда, заменив все АРВ-препараты.

ИП - это резерв для использования в схемах второго ряда. В качестве оптимального решения рекомендуются усиленные ритонавиром ИП, дополненные двумя АРВ-препаратами из класса НИОТ.

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒