Патоморфология ревматоидного артрита

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

На ранних стадиях ревматоидного артрита поражаются мелкие сосуды (периваскулярный лимфоцитоз, облитерация нейтрофилами и мононуклеарами, тромбоз) и наблюдается незначительная клеточная пролиферация. В синовиальной жидкости выявляется большое количество мононуклеаров. При выраженном процессе отмечаются отек и утолщение синовиальной оболочки (гиперплазия и гипертрофия синовиальных клеток). Изменения в сосудах - постоянный признак синовита - следующие: обструкция капилляров, инфильтрация нейтрофилами стенок артерий, тромбоз, периваскулярные геморрагии и агрегация лимфоцитов и плазматических клеток. Для хронического ревматоидного артрита характерны деструкция суставного хряща, связок, сухожилий и костной ткани. Основные морфологические признаки ревматоидного артрита - формирование и разрастание грануляционной ткани (паннус) с разрушением хряща и эпифиза костей и образованием узур. Замещение хряща грануляционной тканью приводит к развитию анкилоза.

Лечение:

Мелоксикам 1, 0 в\м №7 \ (Мелоксикам 7, 5 - 2р\д)

Мелоксикам -НПВП, обладает противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим действием. Относится к классу оксикамов; производное энолиевой кислоты.

Механизм действия - ингибирование синтеза простагландинов в результате избирательного подавления ферментативной активности циклооксигеназы-2 (ЦОГ2). При назначении в высоких дозах, длительном применении и индивидуальных особенностях организма ЦОГ2 селективность снижается. Подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках, что связано с относительно избирательным ингибированием ЦОГ2. Реже вызывает эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ.

Трентал 5, 0 в 250 мл физ р-ра в\в №5

Раствор для инфузий, действующее вещество: пентоксифиллин, улучшает реологические свойства крови (текучесть) за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов и снижая повышенную вязкость крови. Трентал улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения.

В качестве активного действующего вещества Трентал® содержит производное ксантина — пентоксифиллин. Механизм его действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов и форменных элементов крови.

Оказывая слабое миотропное сосудорасширяющее действие, пентоксифиллин несколько уменьшает ОПСС и незначительно расширяет коронарные сосуды.

Успех лечения при окклюзионном поражении периферических артерий (например перемежающейся хромоте) проявляется в удлинении дистанции ходьбы, устранении ночных судорог в икроножных мышцах и исчезновении болей в покое.

Флостерон 0, 5 +10, 0 новокаина в лев плеч суст \ (Флостерон0, 5+1, 0 лидокаин в\с в прав луч\ зап суст).

Действующее вещество: бетаметазон. Раствор для инъекций

Внутрисуставное введение: ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, остеоартроз (при наличии выраженных признаков воспаления сустава, синовита). В состав Флостерона входят мощные кортикостероиды, которые способны оказывать незамедлительное противоаллергическое, противовоспалительное и противоревматическое воздействие на организм человека. Для уменьшения болевых ощущений при остеоартрите и ревматоидном артрите вводят 0, 2-0, 5 мл препарата, после чего улучшается подвижность суставов. В бедренный сустав вводят от 1 до 2 мл препарата, а в голеностопный, коленный или плечевой суставы вводят до 1 мл препарата. В запястные и локтевые суставы вводят 0, 5-1 мл Флостерона, в малые суставы – 0, 25-0, 5 мл (в запястно-фаланговые или грудино-ключичные суставы). После продолжительной терапии отменяют препарат методом постепенного уменьшения дозировки.

Кетопрофен 2, 0 в\м №3

Клинико-фармакологическая группа: НПВС

Показания

— воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный, псориатический артрит, болезнь Бехтерева /анкилозирующий спондилит/, подагрический артрит, остеоартроз);

— болевой синдром (миалгия, оссалгия, невралгия, тендинит, артралгия, бурсит, радикулит, аднексит, отит, головная и зубная боль, боль при онкологических заболеваниях, посттравматический и послеоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением);

Кетопрофен - НПВП, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действия, связанные с подавлением активности ЦОГ1 и ЦОГ2, регулирующих синтез Pg. Противовоспалительный эффект наступает к концу 1 нед приема. Лизиновая соль кетопрофена обладает одинаково выраженным противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим действием. Не оказывает катаболического влияния на суставной хрящ.

Омез 20 мг, вечером

Омез - противоязвенный препарат. Омепразол (действующее вещество препарата Омез) ингибирует фермент H+-K+-АТФ-азу (протоновый насос) в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию синтеза соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя.

Кеторол 1 таб, утром

НПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S- и [+]R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S-формой. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие НПВП.

Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.

После приема внутрь анальгезирующее действие развивается через 1 ч.

Мидокалм 150 мг, утром.

Показания:

— лечение повышенного тонуса и мышечных спазмов, мышечных контрактур, сопровождающих заболевания органов движения (например, спондилез, спондилоартроз, цервикальные и люмбальные синдромы, артрозы крупных суставов);

Миорелаксант центрального действия. Механизм действия полностью не выяснен. Обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Также, вероятно, вторично тормозит выделение медиаторов путем торможения поступления Ca2+ в синапсы. В стволе мозга устраняет облегчение проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути. Усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС. В развитии этого эффекта играет роль слабый спазмолитический и адреноблокирующий эффект толперизона.

Элафра 20 мг, вечером

Показания:

Активная форма ревматоидного артрита.

элафра является базовым противоревматическим препаратом, модифицирующим течение болезни, с антипролиферативным действием. Активный метаболит лефлуномида - А771726 - ингибирует фермент дигидрооротатдегидрогеназу и обладает антипролиферативной активностью. А771726 in vitro тормозит вызванную митогенами пролиферацию и синтез ДНК Т-лимфоцитов. Антипролиферативная активность А771726 проявляется, по-видимому, на уровне биосинтеза пиримидина, поскольку добавление в клеточную культуру уридина устраняет тормозящее действие метаболита А771726.

С использованием радиоизотопных лигандов показано, что А771726 избирательно связывается с ферментом дегидрооротат дегидрогеназой, чем объясняется его свойство тормозить этот фермент и пролиферацию лимфоцитов на стадии G1. Одновременно А771726 тормозит экспрессию рецепторов к интерлейкину-2 и антигенов ядра Ki-67 и PCNA, связанных с клеточным циклом. Терапевтическое действие лефлуномида было показано на нескольких экспериментальных моделях аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит.

Адекватность проводимой терапии:

К БПВП первого ряда относятся следующее:

Метотрексат— «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7, 5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2, 5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).

Лефлуномид (арава).Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.

Сульфасалазин.В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

Глюкокортикостероиды.

Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.

Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон

Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4–5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3–4 точки.

Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1–3 дней и сохраняется в течение 2–4 нед при хорошей переносимости.

НПВП.

Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.

Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.

Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.

Не существует значимых различий между НПВП в плане эффективности (для большинства препаратов эффект пропорционален дозе вплоть до максимальной рекомендуемой).

Существуют значительные различия между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения ЖКТ.

Частота нежелательных эффектов обычно пропорциональна дозе НПВП.

У пациентов с повышенным риском развития НПВП-ассоциированного поражения ЖКТ риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы, мизопростола.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

диклофенак (50–150 мг/сут);

нимесулид (200–400 мг/сут);

целекоксиб (200–400 мг/сут);

мелоксикам (7, 5–15 мг/сут);

ибупрофен (800–2400 мг/сут);

лорноксикам (8–12 мг/сут).

Прогноз заболевания:

Неблагоприятный жизненный прогноз определяется прогрессирующим поражением суставов и внутренних органов, а также токсическим воздействием лекарственной терапии. Так, согласно данным зарубежных исследователей, продолжительность жизни больных ревматоидным артритом, по сравнению с популяционной, снижается в среднем на 5-10 лет, а стандартизованный уровень смертности составляет 2, 26. Увеличение смертности обусловлено инфекционными осложнениями (острые пневмонии, пиелонефрит), септическими и гнойными процессами, развивающимися на фоне лекарственного (постцитостатического) агранулоцитоза, патологией желудочно-кишечного тракта (кровотечения, перфорации), а также сердечно-сосудистыми катастрофами (инфаркт миокарда, инсульт).

Рекомендации:

При достижении стойкой ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев может быть рекомендована постепенная отмена НПВП и затем ГК (с соблюдением существующих рекомендаций по титрованию дозы). После отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения генно – инженерными биологическими препаратами. При сохранении стабильной ремиссии как совместное решение ревматолога и пациента возможно снижение дозы и постепенная отмена БПВП. В случае недостаточной стабильности ремиссии базисные противовоспалительные препараты назначаются неопределенно долго, в том числе пожизненно.

Пациентке рекомендовано:

1. Избегать факторов риска обострения ( в частности переохлаждения).

2. Отказаться от курения.

3. Поддерживать нормальную массу тела (ИМТ не более 25)

4. Выполнять регулярные физические упражнения.

5. Соблюдать гигиену полости рта.

Эпикриз:

Пациентка Кривцова Н.С. поступила 03.03.16 в связи с ухудшением состояния в клинику ревматологии СибГМУ с жалобами на боль и ограничение подвижности в правом лучезапястном суставе, суставах большого пальца правой руки, а так же деформацию в первом межфаланговом суставе правой руки, ограничение подвижности и боль в левом плечевом суставе, «хруст» при движении, боль в плюснефаланговых суставах правой и левой ноги, преимущественно левой ноги. Так же больная отмечает гиперемию кожи над пораженным правым лучезапястном суставе, припухлость.

Со слов пациентки выяснено, что она считает себя больной с сентября 2014 года, когда появилась краснота, припухлость и болезненность 2, 3 и 4 пястнофаланговых суставов правой руки, на фоне полного здоровья, больная обратилась к участковому терапевту – ревматологу, который назначил рентген пораженных суставов. Был поставлен диагноз артроз неуточненного генеза, и назначено лечение Найз в таблетках при болях и мази ( названия больная не помнит), Лечение приносило облегчение, но временное, больная отмечает появление боли в ранние утренние часы, в связи с чем просыпалась в 4 утра, без приема НПВС боли учащаются и становятся более длительными. Через 1 – 1, 5 месяца появилась боль в плечевом суставе правой руки, примерно через 2 недели боль самостоятельно проходит и через 1 – 1, 5 мес начинает болеть плечевой сустав левой руки, больная принимает таблетки Найза и через 10 дней боль проходит. Через месяц появилась боль в лучезапястном суставе левой руки, а через 3 – 4 дня в лучезапястном суставе правой руки. Больная так же отмечает, что заметила появление боли в плюснефаланговых суставах левой ноги. В связи с ухудшением состояния обращается к участковому терапевту – ревматологу. Со слов пациентки врач направил ее на лабораторные исследования, где выявили повышение СОЭ (59) и рентген суставов. Поставлен диагноз ревматоидный артрит. Лечение назначено в виде инъекции Дипроспана в оба лучезапястных сустава, а так же назначены диклофенак, артракер, кондронова. Больная отмечает улучшение состояния после инъекций, но через 2 недели состояние опять начинает ухудшаться и появляется боль в лучезапястных суставах, в связи с чем обращается к терапевту – ревматологу, который дает направление в клинику СибГМУ в связи с ухудшением состояния. На момент поступления больная расценивает боль в суставах на 5 см по ВАШ, а так же наличие утренней скованности более 1 часа.

Больная госпитализирована в клинику СибГМУ, где был проведен сбор жалоб, анамнеза,

- проведено обьективное исследование, где выявлено: Лучезапястные суставы болезненные при пальпации и при движении (ВАШ – 5 см). Местная температура повышена в области обоих суставов, больше выражена справа. Ограничение подвижности справа, припухлость и гиперемия.

Суставы большого пальца правой и левой руки болезненны при пальпации и движении (ВАШ – 4 см), отмечается ограничение подвижности, а так же дефигурация в 1 межфаланговом суставе правой руки.

В левом плечевом суставе отмечается ограничение подвижности боль (ВАШ – 3 см) и крепитация при движении.

Локтевые суставы безболезненны, но отмечается повышение местной температуры правого локтевого сустава.

Голеностопные суставы безболезненны, но отмечается повышение местной температуры в левом голеностопном суставе.

Плюснефаланговые суставы ног болезненны ( ВАШ – 5см слева, и ВАШ – 2 см справа), 2 – хсторонняя деформация первых плюснефаланговых суставов в виде Hallux valgus, местная температура повышена в области плюснефаланговых суставов слева, так же отмечается припухлость во 2, 3, 4 плюснефаланговых суставах. Синдром сжатия положительный слева.

Пястно – фаланговые суставы болезненны при пальпации (ВАШ – 2см), симптом сжатия отрицательный.

- собраны лабораторные данные: повышение уровня суммарного РФ, АЦЦП, РФ класса М, повышение уровня СОЭ, лейкоцитов.

- инструментальное исследование: на рентгенограмме выявлено умеренное сужение суставных щелей лучезапястных суставов, отдельных межфаланговых суставов, легкая не ровность и стушеванность контура шиловидного отростка правой локтевой кости, аналогичные изменения внесуставного контура левой кости-трапеции (подозрение на эрозии). Деформация головки 1пястной кости левой кисти.

На рентгенограммах стоп в прямой и косой проекциях определяется двухсторонний Hallux valgus, мелкие остеофиты головки 1плюсневой кости левой стопы, кистовидные просветления в субхондральных отделах костей. Остеоартроз 1 плюсне – фалангового сустава левой стопы 1 ст.

В связи со схожестью симптомов проводился дифференциальный диагноз с подагрой и остеоартрозом.

По результатам проведенных исследований, по диагностическим критериям 1987 года был поставлен диагноз:

Основное заболевание:

Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, высокой степени активности (DAS28 более 5, 3), эрозивный, ФК 2б.

Осложнения: вторичный артроз.

Сопутствующие заболевания: хронический дуоденит, стадия ремиссии, хронический холангит, стадия ремиссии, лейомиома матки.

Назначено лечение ревматоидного артрита и сопутствующих заболеваний:

Meloxicam1, 0 в\м №7;

Trental 5, 0 в 250 мл физ р-ра в\в №5;

Flosteron 0, 5+Novocaini 10, 0 в лев плеч суст;

Omez 20 мг, вечером;

Ketorol 1 таб, утром;

Mydocalm 150 мг, утром.

Ketoprofen 2, 0 в\м №3;

Flosteron 0, 5+ Lidocaini 1, 0 в\с в прав луч\ зап суст;

Ehlafra 20 мг, вечером;

Meloxicam 7, 5 - 2р\д.

В результате проведённого лечения состояние Кривцова Н.С. улучшилось, уменьшился болевой синдром, устранена припухлость над пораженными суставами.

После выписки рекомендовано:

Meloxicam 7, 5 - 2р\д.

Ketorol 1 таб, утром;

Ehlafra 20 мг, вечером;

Omez 20 мг, вечером;

Избегать факторов риска обострения ( в частности переохлаждения).

Отказаться от курения.

Поддерживать нормальную массу тела (ИМТ не более 25)

Выполнять регулярные физические упражнения.

Соблюдать гигиену полости рта.

Диета № 10 при РА:

Не рекомендуется употреблять:

1. Цитрусовые и экзотические фрукты.

2. Морепродукты.

3. Цельное молоко.

4.Пшеничная и кукурузная крупа.

5.Рожь и овсянка.

6.Какао и шоколад.

7.Свинина.

8.Специи.

9.Пасленовые овощи (помидоры, баклажаны, картофель).

Прогноз.

жизненный прогноз определяется прогрессирующим поражением суставов и внутренних органов, а также токсическим воздействием лекарственной терапии.При соблюдении всех предписанных медицинских манипуляций возможно достижение длительной ремиссии или минимальной активности заболевания, а также длительное сохранение трудоспособности.

Список литературы:

1) Клинические рекомендации по ревматологии 2006 г

2) Мартынов А.И., Мухин Н.А. Внутренние болезни том 2 2002г

3) http: //www.polismed.com/articles-revmatoidnyjj-artrit-prichiny-simptomy-sovremennaja-diagnostika-i-ehffektivnoe-lechenie.html

4) http: //medbe.ru/materials/diagnostika-i-lechenie-artritov/prognozy-i- iskhody-revmatoidnogo-artrita/

⇐ Предыдущая 1 2 34