|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Исследование бронхо-легочной системыСтр 1 из 4Следующая ⇒
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 4 курса, Лечебного факультета, группы 1209 Каримова Е.А.
.
Томск 2016 г. Официальный анамнез: Ф.И.О.: Кривцова Наталья Семеновна Возраст: 51 Дата рождения: 11.12. 64. Семейное положение: замужем Национальность: русская Профессия: домохозяйка Место жительства: г. Томск, ул. Советская 49/2, кв. 1 Дата поступления: 03.03.16. Клинический диагноз: Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, высокой степени активности (DAS28 более 5, 3), эрозивный, ФК 2б. Осложнения: вторичный артроз. Сопутствующие заболевания: хронический дуоденит, стадия ремиссии, хронический холангит, стадия ремиссии, лейомиома матки.
Анамнез заболевания
Жалобы при поступлении: Больная жалуется на боль и ограничение подвижности в правом лучезапястном суставе, суставах большого пальца правой руки, а так же деформацию в первом межфаланговом суставе правой руки, ограничение подвижности и боль в левом плечевом суставе, «хруст» при движении, боль в плюснефаланговых суставах правой и левой ноги, преимущественно левой ноги. Так же больная отмечает гиперемию кожи над пораженным правым лучезапястном суставе, припухлость. Начало и развитие заболевания: Считает себя больной с сентября 2014 года, когда появилась краснота, припухлость и болезненность 2, 3 и 4 пястнофаланговых суставов правой руки, на фоне полного здоровья, больная обратилась к участковому терапевту – ревматологу, который назначил рентген пораженных суставов. Был поставлен диагноз артроз неуточненного генеза, и назначено лечение Найз в таблетках при болях и мази ( названия больная не помнит), Лечение приносило облегчение, но временное, больная отмечает появление боли в ранние утренние часы, в связи с чем просыпалась в 4 утра, без приема НПВС боли учащаются и становятся более длительными. Через 1 – 1, 5 месяца появилась боль в плечевом суставе правой руки, примерно через 2 недели боль самостоятельно проходит и через 1 – 1, 5 мес начинает болеть плечевой сустав левой руки, больная принимает таблетки Найза и через 10 дней боль проходит. Через месяц появилась боль в лучезапястном суставе левой руки, а через 3 – 4 дня в лучезапястном суставе правой руки. Больная так же отмечает, что заметила появление боли в плюснефаланговых суставах левой ноги. В связи с ухудшением состояния обращается к участковому терапевту – ревматологу. Со слов пациентки врач направил ее на лабораторные исследования, где выявили повышение СОЭ (59) и рентген суставов. Поставлен диагноз ревматоидный артрит. Лечение назначено в виде инъекции Дипроспана в оба лучезапястных сустава, а так же назначены диклофенак, артракер, кондронова. Больная отмечает улучшение состояния после инъекций, но через 2 недели состояние опять начинает ухудшаться и появляется боль в лучезапястных суставах, в связи с чем обращается к терапевту – ревматологу, который дает направление в клинику СибГМУ в связи с ухудшением состояния. На момент поступления больная расценивает боль в суставах на 5 см по ВАШ, а так же наличие утренней скованности более 1 часа. Личный анамнез больного: Родилась в срок первым ребенком в семье, вскармливалась грудью матери. Росла и развивалась нормально, от сверстников в интеллектуальном и физическом плане не отличалась. В детстве болела простудными заболеваниями. Менструации начались в 13 лет, регулярные. Замужем, было 5 беременностей, 3 аборта, 2 родов. Климакс наступил в 50 лет. Аллергии отрицает.
Социально-бытовые условия больного: Материально обеспечена, проживает в благоустроенной квартире. Со слов пациентки алкоголь употребляет только в праздничные дни, в небольших количествах, отмечает регулярное питание, с погрешностями в диете. Курит.
Профессионально – бытовые условия: Сон продолжительностью 6 часов, беспокоит бессонница.
Семейный анамнез: Мать страдает сахарным диабетом, 67 лет, жива. Отец 77 лет, жив, жалоб не предъявляет. Общие исследования:
Общее состояние больного: удовлетворительное Сознание: ясное Рост: 156см. Вес: 63 кг Телосложение: гиперстеническое
Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа обычной окраски, чистая, сухая. Зуда нет. Тургор в норме. Ногти не деформированы, без поперечной исчерченности, «барабанных палочек и часовых стекол» нет. Необходимо отметить наличие пальмарной эритемы.
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений. Ротовая полость: зубы с кариозными изменениями. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.
Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеков нет. Лимфатическая система (узлы ): не увеличены, безболезненны, при пальпации не спаяны.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.
Костно-суставная система: Степень развития мускулатуры - удовлетворительная, тонус сохранен, боли, слабость в мышцах отсутствуют. Лучезапястные суставы болезненные при пальпации и при движении (ВАШ – 5 см). Местная температура повышена в области обоих суставов, больше выражена справа. Ограничение подвижности справа, припухлость и гиперемия. Суставы большого пальца правой и левой руки болезненны при пальпации и движении (ВАШ – 4 см), отмечается ограничение подвижности, а так же дефигурация в 1 межфаланговом суставе правой руки. В левом плечевом суставе отмечается ограничение подвижности боль (ВАШ – 3 см) и крепитация при движении. Локтевые суставы безболезненны, но отмечается повышение местной температуры правого локтевого сустава. Голеностопные суставы безболезненны, но отмечается повышение местной температуры в левом голеностопном суставе. Плюснефаланговые суставы ног болезненны ( ВАШ – 5см слева, и ВАШ – 2 см справа), 2 – сторонняя деформация первых плюснефаланговых суставов в виде Hallux valgus, местная температура повышена в области плюснефаланговых суставов слева, так же отмечается припухлость во 2, 3, 4 плюснефаланговых суставах. Синдром сжатия положительный слева. Пястно – фаланговые суставы болезненны при пальпации (ВАШ – 2см), симптом сжатия отрицательный. Все остальные суставы без изменений.
Исследование бронхо-легочной системы
Осмотр Форма грудной клетки: гиперстеническая Симметричность обеих половин: симметричны Эпигастральный угол: тупой Ход ребер, межреберных промежутков: более прямо Выраженность над и под ключичных ямок: не выражены Движение грудной клетки при дыхании: равномерное, без отставания Позвоночник: без патологических изгибов. Пальпация грудной клетки Болевые точки: отсутствуют Эластичность грудной клетки: эластична Голосовое дрожание: на симметричных участках грудной клетки спереди, с боков, сзади определяется одинаково.
Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия перкуторный звук над симметричными участками спереди, с боков, сзади одинаков, легочной.
Топографическая перкуссия лёгких
Правое Левое Высота верхушек спереди 3, 5см 3, 5 см сзади на уровне остист. отр 7 ш.п. Ширина полей Кренига 7см 7см
Нижняя граница по линиям Границы подвижности
Окологрудинная V ребро -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IХ ребро IХ ребро
Лопаточная Х ребро Х ребро
Околопозвоночная ХI ребро ХI ребро
Подвижность нижнего легочного края: По среднеподмышечной линии: на вдохе 4 см ниже 8 ребра на выдохе 4 см выше Общая экскурсия 8 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
2. Ширина сосудистого пучка: 5см
Аускультация, тоны сердца: Расщепление (раздвоение)
а) 1 тона на верхушке сердца: не наблюдается на основании: не наблюдается б) 2 тона на основании сердца: не наблюдается в) «щелчок» открытия митрального клапана: не выслушивается г) ритм галопа: не выслушивается
Шумы сердца: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: Данные осмотра: Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Форма пульсовой волны правильная. Пульс ритмичный, не учащен. Стенка сосуда эластичная. Частота пульса 70 ударов в минуту. Видимая пульсация отсутствует
Артериальное кровяное давление 120/73 Осмотр живота (стоя, лёжа)
а) конфигурация: обычная б) участие брюшной стенки в дыхательных движениях: участвует в) наличие расширенных подкожных вен, рубцов после операций: нет г) наличие свободной жидкости: не наблюдается
Пальпация живота:
а) поверхностная (ориентировочная) - степень напряжения брюшной стенки: не напряжена - болезненность: безболезненна - наличие грыж живота: не наблюдается б) глубокая Сигмовидная расположена правильно, безболезненная, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, определяется урчание. Слепая расположена правильно, безболезненная, диаметр 2, 5 см, эластичная, гладкая, подвижность достаточная, урчание не определятся
Поперечно-ободочная расположена правильно, безболезненная, стенка эластичная, гладкая, подвижность достаточная, урчание не определяется, диаметр 1.5 см Исследование селезёнки Перкуссия селезёнки: а) длинник 11см б) поперечник 7 см верхняя граница по левой среднеаксиллярной линии на IX ребре нижняя граница на XI ребре нижний передний: край не выходит за линию costaarticularis задний верхний: не выходит за лопаточную линию
Пальпация селезёнки: не пальпируется
Почки и мочевыводящие пути Пальпация почек: не пальпируются Болевые точки почек: не определяются Симптом Пастернацкого: отрицательный Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется Нервная система На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное. Сон нарушен из-за боли в суставах. Нарушения чувствительности нет.
Данные лабораторных и инструментальных исследований: Биохимический анализ крови 17.02.16.
Заключение: повышение уровня щелочной фосфатазы, а так же обнаружен ревматоидный фактор Общий анализ крови 4. 03. 16
Заключение: отмечается повышение уровня СОЭ, тромбоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, а так же снижение уровня лимфоцитов.
Общий анализ крови 14.03. 16
Заключение: отмечается повышение уровня СОЭ, тромбоцитов, лейкоцитов. Общий анализ мочи 04. 03. 16
Заключение: Общий анализ мочи без патологии. Эндоскопическое исследование: 11.03.16 Пищевод свободно проходим. Кардия расположена на 40 см от резцов, смыкается полностью. В желудке умеренное количество прозрачного секрета, слизи. Слизистая розовая, гладкая, дефектов не содержит. Угол выражен. Привратник смыкается не полностью. ЛДПК достаточного объема не деформирована. Подкова ДПК свободна. Слизистая укрыта налетом типа «манной крупы». Заключение: Хронический дуоденит. Спирометрия: 04.03.2016. Обструкция средних и мелких бронхов в границах 1 ст. Рентгенография кисти. 11.03.2016. На Рентгенограммах кистей определяется умеренное сужение суставных щелей лучезапястных суставов, умеренное и не выраженное –отдельных межфаланговых суставов.Суставные щели других суставов симметричны, не сужены. Легкая не ровность и стушеванность контура шиловидного отростка правой локтевой кости, аналогичные изменения внесуставного контура левой кости-трапеции (подозрение на эрозии). Деформация головки 1пястной кости левой кисти. Суставные поверхности остальных суставов кистей четкие, ровные Умеренный околосуставной остеопороз с кистовидной перестройкой костной ткани. Эностозы фаланг. Рентген картина артрита (эрозивного? ) суставов кистей ( в рамках 1-2ст). Эностозы фаланг.
Рентгенография стоп. 11.03.2016. На рентгенограммах стоп в прямой и косой проекциях определяется двухсторонний Hallux valgus. Суставные щели видимых суставов стоп достоверно не сужены, суставные поверхности с четкими, ровными контурами, мелкие остеофиты головки 1плюсневой кости левой стопы. Кистовидные просветления в субхондральных отделах костей. В остальном структура костной ткани сохранена. Деструкции костной ткани отчетливо не определяется. Двусторонний Hallux valgus. Остеоартроз 1 плюсне – фалангового сустава левой стопы 1 ст. 04.03.2016
Заключение: повышение уровня суммарного РФ, АЦЦП, РФ класса М, что свидетельствует о ревматоидном артрите. 11.02.2015. Печень: не выступает из-под края реберной дуги, не увеличена, КВР-142мм. Эхогенность обычная. Структура однородная.V.portae -11мм. Холедох -4мм. Перидуктальный фиброз. Желчный пузырь 70х23мм. Форма с S-образным изгибом ближе к шейке. Стенки гиперэхогенные. Содержимое не однородное, со слабоэхогенным осадком до 1\2 объема. Поджелудочная железа 21х16х20мм. Контуры ровные, четкие. Структура однородная. Эхогенность незначительно повышена. Селезенка 93х36мм, без особенностей. Деформация желчного пузыря. Признаки хронического холецистита с явлениями застоя желчи. Признаки хронического холангита. 13.01.16. Очагово -инфильтративных изменении не выявлена. Корни не расширенный, структурны. Сердечно сосудистая тень срединно, не расширена синусы свободны. Патологических изменений легких и сердца не выявлено.
Дневник течения болезни:
Клинический диагноз и его обоснование. На основании предъявленных жалоб, результатов параклинических исследований ставим диагноз: Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, высокой степени активности (DAS28 более 5, 3), эрозивный, ФК 2б. Осложнения: вторичный артроз. Сопутствующие заболевания: хронический дуоденит, стадия ремиссии, хронический холангит, стадия ремиссии, лейомиома матки. Жалобы больного: на боль и ограничение подвижности в правом лучезапястном суставе, суставах большого пальца правой руки, а так же деформацию в первом межфаланговом суставе правой руки, ограничение подвижности и боль в левом плечевом суставе, «хруст» при движении, боль в плюснефаланговых суставах правой и левой ноги, преимущественно левой ноги. Так же больная отмечает гиперемию кожи над пораженным правым лучезапястным суставом, припухлость. Расценивает боль в суставах на 5 см по ВАШ, а так же отмечает наличие утренней скованности более 1 часа. На основании: - жалоб и анамнестических данных: утренней скованности более 1 часа, внезапно начавшийся артрит пястно- фаланговых суставов, боль высокой интенсивности, выраженная гиперемия и отек, боль и ограничение подвижности в правом лучезапястном суставе, суставах большого пальца правой руки, а так же деформацию в первом межфаланговом суставе правой руки, ограничение подвижности и боль в левом плечевом суставе, «хруст» при движении, боль в плюснефаланговых суставах правой и левой ноги, преимущественно левой ноги. Так же больная отмечает гиперемию кожи над пораженным правым лучезапястным суставом, припухлость. - объективного осмотра: Лучезапястные суставы болезненные при пальпации и при движении (ВАШ – 5 см). Местная температура повышена в области обоих суставов, больше выражена справа. Ограничение подвижности справа, припухлость и гиперемия. Суставы большого пальца правой и левой руки болезненны при пальпации и движении (ВАШ – 4 см), отмечается ограничение подвижности, а так же дефигурация в 1 межфаланговом суставе правой руки. В левом плечевом суставе отмечается ограничение подвижности боль (ВАШ – 3 см) и крепитация при движении. Локтевые суставы безболезненны, но отмечается повышение местной температуры правого локтевого сустава. Голеностопные суставы безболезненны, но отмечается повышение местной температуры в левом голеностопном суставе. Плюснефаланговые суставы ног болезненны ( ВАШ – 5см слева, и ВАШ – 2 см справа), 2 – хсторонняя деформация первых плюснефаланговых суставов в виде Hallux valgus, местная температура повышена в области плюснефаланговых суставов слева, так же отмечается припухлость во 2, 3, 4 плюснефаланговых суставах. Синдром сжатия положительный слева. Пястно – фаланговые суставы болезненны при пальпации (ВАШ – 2см), симптом сжатия отрицательный. - лабораторных данных: повышение уровня суммарного РФ, АЦЦП, РФ класса М, повышение уровня СОЭ, лейкоцитов. - инструментального исследования: на рентгенограмме выявлено умеренное сужение суставных щелей лучезапястных суставов, отдельных межфаланговых суставов, легкая не ровность и стушеванность контура шиловидного отростка правой локтевой кости, аналогичные изменения внесуставного контура левой кости-трапеции (подозрение на эрозии). Деформация головки 1пястной кости левой кисти. На рентгенограммах стоп в прямой и косой проекциях определяется двухсторонний Hallux valgus, мелкие остеофиты головки 1плюсневой кости левой стопы, кистовидные просветления в субхондральных отделах костей. Остеоартроз 1 плюсне – фалангового сустава левой стопы 1 ст.
Диагностические критерии ревматоидного артрита американской коллегии ревматологов 1987 г. 1. Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч. 2. Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов ( с 2 сторон): пястно – фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных. 3. Артрит суставов кистей – припухлость хотя бы одной из следующих групп суставов: запястья, пястно – фаланговых и проксимальных межфаланговых. 4. Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, 2 –стороннее поражение суставов (пяст\фаланг, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых). 5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях. 6. РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартным методом. 7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах. Диагноз РА ставится при наличии не менее 4 из 7критериев, при этом критерии с 1 по 4 должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. У данной пациентки совпадают 3 из 7 критериев (1, 6, 7), но необходимо не забывать о наличие клинических форм РА, одной из которых является «Палиндромный ревматизм», который характеризуется множественными рецидивирующими атаками острого артрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых, длится несколько часов или дней и заканчивается полным выздоровлением. На основании чего мы можем поставить данный диагноз.
Дифференциальный диагноз: У данной пациентки были выявлены признаки характерные для подагры: 1)Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей в ранние утренние часы, в одном суставе, гиперемия кожи над суставом, припухлость и нарушение функции пораженного сустава. 2) Поражение первого плюснефалангового сустава стопы. 3) Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становились более тяжелыми, затрагивали новые суставы, имея полиартикулярный мигрирующий характер. Что требует дифференциальной диагностики с этим заболеванием, однако были выявлены признаки, которые помогли исключить данное заболевание: 1) Отсутствие тофусов. 2) Повышение уровня суммарного РФ. 3) Повышение уровня АЦЦП. 4) Повышение уровня РФ класса М 5) Наличие утренней скованности не менее 1 часа. 6) Отсутствие гиперурикемии. 7) Артрит межфаланговых суставов правой кисти. 8) На рентгенограммах кистей и стоп выявляются эрозивные изменения. Данные признаки не свойственны для подагры, что позволяет исключить данный диагноз. Так же дифференциальную диагностику необходимо провести с первичным остеоартрозом так как у данной пациентки было выявлено: 1. Поражение суставов кистей и стоп. 2. На рентгенограмме было выявлено умеренное сужение суставных щелей, мелкие остеофиты головки 1плюсневой кости левой стопы. 3. Крепитация в левом плечевом суставе при активном движении. 4. Ограничение активных движений в пораженных суставах. Однако исключить данный диагноз позволяют следующие признаки: 1. Утренняя скованность не менее 1 часа 2. РФ в сыворотке крови. 3. На рентгенограммах кистей и стоп выявляются эрозивные изменения. 4. Артрит суставов кисти (лучезапястных, межфаланговых). Данные признаки позволяют исключить данный диагноз.
Этиология и патогенез: Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом. Этиология: Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада): 1. Генетическая предрасположенность - Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям. - Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA — DR1, DR4 2. Инфекционный фактор.Гипотетические триггеры ревматических заболеваний. - парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции - гепатовирусы — вирус гепатита B - герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА) - ретровирусы — Т-лимфотропный вирус 3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое. Омез 20 мг, вечером Омез - противоязвенный препарат. Омепразол (действующее вещество препарата Омез) ингибирует фермент H+-K+-АТФ-азу (протоновый насос) в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию синтеза соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Кеторол 1 таб, утром НПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S- и [+]R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S-формой. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие НПВП. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием. После приема внутрь анальгезирующее действие развивается через 1 ч. Мидокалм 150 мг, утром. Показания: — лечение повышенного тонуса и мышечных спазмов, мышечных контрактур, сопровождающих заболевания органов движения (например, спондилез, спондилоартроз, цервикальные и люмбальные синдромы, артрозы крупных суставов); Миорелаксант центрального действия. Механизм действия полностью не выяснен. Обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Также, вероятно, вторично тормозит выделение медиаторов путем торможения поступления Ca2+ в синапсы. В стволе мозга устраняет облегчение проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути. Усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС. В развитии этого эффекта играет роль слабый спазмолитический и адреноблокирующий эффект толперизона. Элафра 20 мг, вечером Показания: Активная форма ревматоидного артрита. элафра является базовым противоревматическим препаратом, модифицирующим течение болезни, с антипролиферативным действием. Активный метаболит лефлуномида - А771726 - ингибирует фермент дигидрооротатдегидрогеназу и обладает антипролиферативной активностью. А771726 in vitro тормозит вызванную митогенами пролиферацию и синтез ДНК Т-лимфоцитов. Антипролиферативная активность А771726 проявляется, по-видимому, на уровне биосинтеза пиримидина, поскольку добавление в клеточную культуру уридина устраняет тормозящее действие метаболита А771726. С использованием радиоизотопных лигандов показано, что А771726 избирательно связывается с ферментом дегидрооротат дегидрогеназой, чем объясняется его свойство тормозить этот фермент и пролиферацию лимфоцитов на стадии G1. Одновременно А771726 тормозит экспрессию рецепторов к интерлейкину-2 и антигенов ядра Ki-67 и PCNA, связанных с клеточным циклом. Терапевтическое действие лефлуномида было показано на нескольких экспериментальных моделях аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит. Адекватность проводимой терапии: К БПВП первого ряда относятся следующее: Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7, 5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2, 5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю). Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат. Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита. Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП. Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП. Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожны Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-09; Просмотров: 786; Нарушение авторского права страницы