Иммуноферментное исследование.

04.03.2016

Наименование исследования	результат	Нормальные значения
Суммарный РФ	Более 150.0	Нормальн. уровень менее 25 МЕ\мл. Повышен. уровень более или равно 25 МЕ\мл.
Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду	Более 200.0	Менее 5.0 ед\мл отриц. Результат. Более 5.0 ед\мл полож. результат
РФ класса М	Более 150.0	Нормальн. уровень менее 20 МЕ\мл. Повышен. уровень более или равно 20 МЕ\мл.

Заключение: повышение уровня суммарного РФ, АЦЦП, РФ класса М, что свидетельствует о ревматоидном артрите.

Исследование крови на сифилис РПГА-тест

17.02.2016 Результат: отрицательно.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное ).

11.02.2015.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги, не увеличена, КВР-142мм. Эхогенность обычная. Структура однородная.V.portae -11мм. Холедох -4мм. Перидуктальный фиброз.

Желчный пузырь 70х23мм. Форма с S-образным изгибом ближе к шейке.

Стенки гиперэхогенные.

Содержимое не однородное, со слабоэхогенным осадком до 1\2 объема.

Поджелудочная железа 21х16х20мм. Контуры ровные, четкие.

Структура однородная. Эхогенность незначительно повышена.

Селезенка 93х36мм, без особенностей.

Деформация желчного пузыря. Признаки хронического холецистита с явлениями застоя желчи. Признаки хронического холангита.

Рентгенография органов грудной клетки в двухпроекцыях

13.01.16.

Очагово -инфильтративных изменении не выявлена. Корни не расширенный, структурны. Сердечно сосудистая тень срединно, не расширена синусы свободны.

Патологических изменений легких и сердца не выявлено.

Дневник течения болезни:

Дата	Течение болезни	Назначения
10.03.2016. АД 120/70 t˚ 36, 8˚ C ЧДД 14 /в минуту	Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Произведен сбор жалоб анамнеза, общий осмотр пациентки. Определяются боль и ограничение подвижности в правом лучезапястном суставе, суставах большого пальца правой руки, а так же деформацию в первом межфаланговом суставе правой руки, ограничение подвижности и боль в левом плечевом суставе, «хруст» при движении, боль в плюснефаланговых суставах правой и левой ноги, преимущественно левой ноги. Так же можно отметить гиперемию кожи над пораженным правым лучезапястным суставом, припухлость.	Режим: общий; Стол №10; Meloxicam1, 0 в\м №7; Trental 5, 0 в 250 мл физ р-ра в\в №5; Flosteron 0, 5 +Novocaini 10, 0 в лев плеч суст; Omez 20 мг, вечером; Ketorol 1 таб, утром; Mydocalm 150 мг, утром.
14.03.2016. АД 123/72 t˚ 36, 7˚ C Ps 65 уд в минуту ЧДД 13 /в минуту	Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Больная отмечает снижение интенсивности в правом лучезапястном суставе, суставах большого пальца правой руки, в левом плечевом суставе, в плюснефаланговых суставах правой и левой ноги.	Режим: общий; Стол №10; Ketoprofen 2, 0 в\м №3; Flosteron 0, 5 + Lidocaini 1, 0 в\с в прав луч\ зап суст;
17.03.2016. АД 125/69 t˚ 36, 6 ˚ C Ps64 уд в минуту ЧДД 14 /в минуту	Состояние удовлетворительное, положение активное, боль менее выражена, припухлости и гиперемии кожи над пораженным правым лучезапястным суставом не наблюдается.	Режим: общий; Стол №10; Ehlafra 20 мг, вечером; Meloxicam 7, 5 - 2р\д.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании предъявленных жалоб, результатов параклинических исследований ставим диагноз:

Основное заболевание:

Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, высокой степени активности (DAS28 более 5, 3), эрозивный, ФК 2б.

Осложнения: вторичный артроз.

Сопутствующие заболевания: хронический дуоденит, стадия ремиссии, хронический холангит, стадия ремиссии, лейомиома матки.

Жалобы больного:

на боль и ограничение подвижности в правом лучезапястном суставе, суставах большого пальца правой руки, а так же деформацию в первом межфаланговом суставе правой руки, ограничение подвижности и боль в левом плечевом суставе, «хруст» при движении, боль в плюснефаланговых суставах правой и левой ноги, преимущественно левой ноги. Так же больная отмечает гиперемию кожи над пораженным правым лучезапястным суставом, припухлость. Расценивает боль в суставах на 5 см по ВАШ, а так же отмечает наличие утренней скованности более 1 часа.

На основании:

- жалоб и анамнестических данных:

утренней скованности более 1 часа, внезапно начавшийся артрит пястно- фаланговых суставов, боль высокой интенсивности, выраженная гиперемия и отек, боль и ограничение подвижности в правом лучезапястном суставе, суставах большого пальца правой руки, а так же деформацию в первом межфаланговом суставе правой руки, ограничение подвижности и боль в левом плечевом суставе, «хруст» при движении, боль в плюснефаланговых суставах правой и левой ноги, преимущественно левой ноги. Так же больная отмечает гиперемию кожи над пораженным правым лучезапястным суставом, припухлость.

- объективного осмотра:

Лучезапястные суставы болезненные при пальпации и при движении (ВАШ – 5 см). Местная температура повышена в области обоих суставов, больше выражена справа. Ограничение подвижности справа, припухлость и гиперемия.

Суставы большого пальца правой и левой руки болезненны при пальпации и движении (ВАШ – 4 см), отмечается ограничение подвижности, а так же дефигурация в 1 межфаланговом суставе правой руки.

В левом плечевом суставе отмечается ограничение подвижности боль (ВАШ – 3 см) и крепитация при движении.

Локтевые суставы безболезненны, но отмечается повышение местной температуры правого локтевого сустава.

Голеностопные суставы безболезненны, но отмечается повышение местной температуры в левом голеностопном суставе.

Плюснефаланговые суставы ног болезненны ( ВАШ – 5см слева, и ВАШ – 2 см справа), 2 – хсторонняя деформация первых плюснефаланговых суставов в виде Hallux valgus, местная температура повышена в области плюснефаланговых суставов слева, так же отмечается припухлость во 2, 3, 4 плюснефаланговых суставах. Синдром сжатия положительный слева.

Пястно – фаланговые суставы болезненны при пальпации (ВАШ – 2см), симптом сжатия отрицательный.

- лабораторных данных: повышение уровня суммарного РФ, АЦЦП, РФ класса М, повышение уровня СОЭ, лейкоцитов.

- инструментального исследования: на рентгенограмме выявлено умеренное сужение суставных щелей лучезапястных суставов, отдельных межфаланговых суставов, легкая не ровность и стушеванность контура шиловидного отростка правой локтевой кости, аналогичные изменения внесуставного контура левой кости-трапеции (подозрение на эрозии). Деформация головки 1пястной кости левой кисти.

На рентгенограммах стоп в прямой и косой проекциях определяется двухсторонний Hallux valgus, мелкие остеофиты головки 1плюсневой кости левой стопы, кистовидные просветления в субхондральных отделах костей. Остеоартроз 1 плюсне – фалангового сустава левой стопы 1 ст.

Диагностические критерии ревматоидного артрита американской коллегии ревматологов 1987 г.

1. Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

2. Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов ( с 2 сторон): пястно – фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей – припухлость хотя бы одной из следующих групп суставов: запястья, пястно – фаланговых и проксимальных межфаланговых.

4. Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, 2 –стороннее поражение суставов (пяст\фаланг, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6. РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартным методом.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Диагноз РА ставится при наличии не менее 4 из 7критериев, при этом критерии с 1 по 4 должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед.

У данной пациентки совпадают 3 из 7 критериев (1, 6, 7), но необходимо не забывать о наличие клинических форм РА, одной из которых является «Палиндромный ревматизм», который характеризуется множественными рецидивирующими атаками острого артрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых, длится несколько часов или дней и заканчивается полным выздоровлением. На основании чего мы можем поставить данный диагноз.

Дифференциальный диагноз:

У данной пациентки были выявлены признаки характерные для подагры:

1)Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей в ранние утренние часы, в одном суставе, гиперемия кожи над суставом, припухлость и нарушение функции пораженного сустава.

2) Поражение первого плюснефалангового сустава стопы.

3) Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становились более тяжелыми, затрагивали новые суставы, имея полиартикулярный мигрирующий характер.

Что требует дифференциальной диагностики с этим заболеванием, однако были выявлены признаки, которые помогли исключить данное заболевание:

1) Отсутствие тофусов.

2) Повышение уровня суммарного РФ.

3) Повышение уровня АЦЦП.

4) Повышение уровня РФ класса М

5) Наличие утренней скованности не менее 1 часа.

6) Отсутствие гиперурикемии.

7) Артрит межфаланговых суставов правой кисти.

8) На рентгенограммах кистей и стоп выявляются эрозивные изменения.

Данные признаки не свойственны для подагры, что позволяет исключить данный диагноз.

Так же дифференциальную диагностику необходимо провести с первичным остеоартрозом так как у данной пациентки было выявлено:

1. Поражение суставов кистей и стоп.

2. На рентгенограмме было выявлено умеренное сужение суставных щелей, мелкие остеофиты головки 1плюсневой кости левой стопы.

3. Крепитация в левом плечевом суставе при активном движении.

4. Ограничение активных движений в пораженных суставах.

Однако исключить данный диагноз позволяют следующие признаки:

1. Утренняя скованность не менее 1 часа

2. РФ в сыворотке крови.

3. На рентгенограммах кистей и стоп выявляются эрозивные изменения.

4. Артрит суставов кисти (лучезапястных, межфаланговых).

Данные признаки позволяют исключить данный диагноз.

Этиология и патогенез:

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Этиология:

Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

- Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.

- Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA — DR1, DR4

2. Инфекционный фактор.Гипотетические триггеры ревматических заболеваний.

- парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции

- гепатовирусы — вирус гепатита B

- герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)

- ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒