ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ БОЛЕЗНИ

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 12Следующая ⇒

В настоящее время можно считать признанным, что облитерирующий эндо-артериоз является полиэтиологическим заболеванием, когда такие патогенные факторы, как низкая температура, никотиновая интоксикация, травмы конеч-ностей и т.д. воздействуют на организм изолированно или в сочетании друг с другом. Одни из них действуют экстремально /отморожения/, другие – перио-дически. Каждый из этих факторов влияет на систему микроциркуляции, вызывая нарушения интракапиллярного кровообращения, аноксию тканей и ответную защитную реакцию организма. Доказано, что морфологические из-менения в капиллярах, на уровне артериол в vasa vasorum не только со-путствуют клиническим проявлениям болезни, но и опережают их. Эти морфо-логические изменения и являются причиной регионального гипертонуса со-судов, что долгое время рассматривалось как функциональная стадия облите-рирующего эндоартериоза без определенной органической основы. Возникает вопрос, почему развиваются поражения именно артериальных сосудов после воздействия низ-ких температур, травм, интоксикаций? На это имеется 2 причины:

- в силу анатомических и физиологических особенностей интима сосудов постоянно соприкасается с токсинами любой природы, проникающими в кро-веносное русло.

- повреждается не только артериальная система, но не в меньшей степени поражаются и емкостные сосуды.

Действие этиологических факторов многоранно. Так, отморожения вызы-вают нарушения микроциркуляции и токсемию, никотиновая интоксикация приводит к спазму сосудов за счет возбуждения адренэргических окончаний в сосудах, гиперадреналинемии, повышению коагулирующей активности крови и т.д. Более частое поражение облитерирующим эндоартериозом сосудов нижних конечностей можно объяснить несколькими моментами:

- низкие температуры, профессиональная повышенная влажность при срав-нительно небольшом объеме кровотока приводят к патологическим изменениям чаще на ногах,

- возможности развития коллатерального кровотока на голени ограничены бедной параартикулярной сетью коленных, а на стопе еще более бедной сетью голеностопного суставов, так называемыми первыми и вторыми порогами кро-вотока на нижних конечностях,

- для этой области характерна локальная ортостатическая гипертензия и ги-пертонус артерий.

Исследования показывают, что изменения капилляров, артериол и венул появляются одновременно в параартериальной клетчатке и сосудах стенки арт-ерий, то-есть, возникают все предпосылки для нарушения питания стенки самих сосудов и появления очага поражения стенки магистрального сосуда. Схема патогенеза облитерирующего эндоартериоза представляется следую-щим образом.

Повышение проницаемости сосудов

Гиперадрена-линемия

Нарушения интракапил-лярного кровотока

боль

гиперкоагулация

Спазм региональных сосудов

Специфические черты очага поражения стенки магистрального сосуда оп-ределяют 2 особенности:

- наличие аноксемического очага в стенке сосуда приводит к проник-новению в общий кровоток специфических продуктов распада, антигенов, на которые организм вырабатывает специфические же антитела. С обострением процесса и возникновением новых очагов пораджения артериальных стволов увеличивается концентрация антигенов и антител.

Облитерирующий эндоартериоз - это болезнь артерий.

Из всех элементов сосудистой стенки при этом раньше всех поражаются питающие артерию сосуды, от степени нарушения кровообращения в которых зависит судьба магистрального сосуда. Раньше всех страдает интима, которая не имеет своих собственных сосудов, а кислород и питательные вещества пос-тупают к ней диффузно из сосудов мышечной оболочки через внутреннюю мембрану. При ее склерозировании и утолщении происходит нарушение этого процесса обменногй диффузии и интима первой из тканей артерии попадает в условия кислородного голодания, на что она реагирует утолщением (набуха-нием) и изьязвлением. Нарушения интракапиллярного кровотока и сужение магистральных сосудов из-за поражения интимы прогрессируют вместе с ги-поксией тканей, что в свою очередь вызывает длительный восходящий спазм, гипертрофию мышечного слоя, разрастанию эндотелия и облитерации про-света сосуда. Гистологически доказано, что наибольшие изменения наблю-даются в артериолах, диаметр которых уменьшается с 60-80 мкм до 7 - 20 мкм, а местами они закрыты полностью. Истинные капилляры закрыты, а диаметр артриоло-венулярных анастомозов достигает 22-25 мкм. За счет нарушения интракапиллярного кровотока, раскрытия артериоло-венулярных анастомозов ткани гибнут от гипоксии, не поглащая малое количество кислорода, поэтому механичес-кое подведение крови через искуственные сосудистые протезы при этом заболевании не дают ожидаемого эффекта.

Тромбообразование имеет важнейшее значение уже в начале заболевания, в дальнейшем этот процесс прогрессирует. В настоящее время сосудистая стенка рассматривается не только как механический фактор, обеспечивающий дви-жение крови, но и как орган, в котором происходит сложные биохимические процессы, связанные с тромбообразованием. Стенка сосудов содержит ряд факторов, способствующих как свертыванию, так и его предупреждению и с ее повреждением появляется одно из условий тромбообразования.

На большом клиническом материале доказано, что у больных облитерирую-щим эндоартериозом ускорены начало и конец свертывания, значительно повы-шена вязкость крови. В период обострения развивается претромботическое состояние, повышается концентрация фибриногена, снижение фибринолити-ческой активности крови, повышение толерантности плазмы к гепарину. На ос-новании клинических данных можно прийти к выводам:

- свертываемость крови при облитерирующем эндоартериозе ускорена,

- антисвертывающая система крови подвержена относительно большим изменениям, чем система прокоагулянтов,

- по мере углубления патологического процесса изменения в системе фак-торов коагулирующей и антисвертывающей систем усиливаются.

Токсемии в патогенезе облитерирующего эндоартериоза принадлежит важ-ная роль. В первых стадиях заболевания она вызывается гистамином, серотони-ном, патологически активными биологическими аминами, а при развитии ган-грены - некротоксинами. Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что в последнее время получает взгляд на облитерирующий эндоартериоз как на заболевание нейрогуморального происхождения.

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

Имеется более 30 классификаций заболевания. Длительное течение заболе-вания, неравномерное, волнообразное развитие клинических проявлений с пе-риодическими обострениями и ремиссиями затрудняет сравнительную оценку отдельных наблюдений и создает значительные трудности при анализе кли-нической картины и оценки терапевтического эффекта. Для того, чтобы ус-транить эти трудности, принято разделять клиническое течение болезни на от-дельные стадии:

- 1 стадия - ишемическая,

- 2 стадия - трофических расстройств,

- 3 стадия - язвенно-некротическая,

- 4 стадия - гангренозная.

При ишемической стадии наблюдается легкая утомляемость ног при ходь-бе, зябкость, парестезии, судороги в мышцах. Объективно определяется изме-нения окраски и температуры кожи стоп, лабильность сосудистых реакций, сохранение пульсации, бледность капилляроскопического фона. На ангио-граммах патологи-ческих изменений не выявляется.

Стадия трофических расстройств характеризуется резкой утом- ляемостью и зябкостью ног, выраженными парестезиями, появлением болей при ходьбе, отчетливыми явлениями перемежающейся хромоты. Обьективно определяется заметное изменение окраски кожи (бледность, цианоз), нару-шения роста ногтей, их деформация, " пергаментность" кожи, выпадение во-лос, снижение кожной температуры, ухудшение пульсации на артериях стоп или отсутствие ее на одной из них. При осциллографии и РВГ наблюдается снижение осцилляций: при капилляроскопии - изменение фона капилляро-скопической картины, уменьшение количества капиллярной сети. На артерио-грамме выявляется окклюзия одной из трех артерий голени.

Для язвенно-некротической стадии характерна не столько постоянная пере-межающаяся хромота, сколько постоянные сверлящие боли в покое, усиливаю-щиеся в горизонтальном положении, наличием язв и торпидным течением в об-ласти пальцев стоп или кистей. Ходьба резко затруднена, сон расстроен, аппе-тит отсутствует. Часто к язвенному процессу присоединяется явления воспа-ления, восходящие тромбофлебиты, лимфоангоит. Наблюдается выраженная атрофия мышц, бледность кожных покровов, снижение температуры кожи, от-сутствие пульса на артериях стоп. Трофические расстройства определяются не только на коже, но и на костях в виде пятнистого остеопороза. На артери-ограммах выявляется окклюзия двух или даже всех трех артерий голени.

Гангренозная стадия облитерирующего эндоартериоза характеризуется пре-жде всего выраженным симптомом токсемии с его влиянием на психическую сферу, сердечно-сосудистую систему, почки и печень. Больные не спят ни днем, ни ночью. Мутный взор, плохо координированные движения, вынужден-ная поза с притянутыми к животу конечностями. Таков вид больнрого, напо-минающего картину тяжелого отравления. Часто гангрена влажная. Некроз мяг-ких тканей и часто костей стоп, отек голени, восходящий лимфоангоит, тром-бофлебит, паховый лимфоаденит - таково состояние конечности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боль - эта проблема остается одной из основных, так как наши лечебные мероприятия не в состоянии снять ее полностью. Боль может появиться вне-запно при ходьбе, либо развиваться постепенно, резко усливаясь при ходьбе, особенно быстрой. Она характеризуется болезненной судорогой, чувством " одеревенения", ощущением сжатия с постоянно нарастающим распиранием, требующим остановки при ходьбе. Классической локализацией боли являются икроножные мышцы, но они могуть наблюдаться и в мышцах бедер, ягодицах, на подошвах стоп. Нет объяснения развития самопроизвольных, спорадических болей в конечностях, когда нет язв, а пульсация сосудов на стопе даже сохра-нена. В литературе она толкуется как ишемическая боль.

Рентгенологические исследования показывают, что костная ткань при обли-терирующем эндоартериозе поражается раньше мышечной, только оно диаг-носцируется значительно позднее. Кровоснабжение костной ткани находится в худшем состоянии, коллатеральных сосудов там нет практически. При ише-мических явлениях в костях раньше всего страдает хрящевая ткань, в кото-рой нет собственных сосудов. Ишемические изменения в костной и особенно хрящевой ткани приводят к высвобождению из соединительной ткани Х11 фак-тора Хагемана и активации кининовой системы. Кинины сами по себе являются сильнейшим болевым раздражителем. Кроме того, вызывая вместе с гиста-мином повышение проницаемости сосудистой стенки, они приводят к отеку тканей. Считается возможным объяснить появление спорадических ранних болевых ощущений раздражением остеорецепторов в ишемизированных кос-тях. Местные изменения трофики, невидимые вначале, так как они не вызы-вают симптомов, поддающихся анализу, подготавливает почву для нарушения тканевого равновесия.

Зябкость - повышенная чувствительность к холоду, появляется уже в пер-вый период заболевания, является косвенным признаком нарушения крово-обращения в конечности. Триада субъективных симптомов - боль, зябкость, ос-лабление пульса - указывает на диагноз облитерирующего эндоартериоза.

Парестезии - результат ишемии нервов, не является специфическим и даже наоборот.

Утомляемость - следствие генерализованного спазма коллатеральных сосу-дов и возникает при ходьбе и физических напряжениях. Обычно сопровож-дается атрофией мышц.

Изменения окраски кожных покровов - бледная при спазме. Холодная гипе-ремия с цианозом без повышения температуры связаны с нарушением кро-воснабжения тканей.

Трофические изменения - вначале потливость ног, которая при прогресси-ровании заболевания может исчезнуть. Кожа теряет свою эластичность, ста-новится сухой, складчатой. Появляются омозолелости, трещины, которые могут превратиться в язвы. Такие же изменения могут быть со стороны ногтевых пластинок.Выражено замедление роста волос и их выпадение. Следует отме-тить еще раз, что трофические расстройства имеют место не только со сторо-ны мягких тканей, но и костях, особенно в хрящах.

Отек тканей может быть и в ранних стадиях, при развитии некроза и ган-грены он выявляется у 90% больных. В развитии регионарных отеков имеет значение раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Быстрый сброс крови в вены ведет к повышению венозного давления, усилению транссудации и развитию отека. В этом процессе важную роль играет также нарушения со сто-роны лимфообращения.

Изменения венозной системы при этом заболевании проявляются в виде ва-рикозных расширений, тромбофлебитов.

Некроз тканей и гангрена пораженной конечности - чаще эти явления пред-ставляют собой финал болезни. Очень редко появление язв является первым признаком недостаточности артериального кровоснабжения. Без видимых при-чин развиваются некроз кожи на небольшом участке с последующим образо-ванием язвы.

В стадии трофических расстройств всегда наблюдается особая ранимость тканей пораженной конечности. Появляясь на дистальном сегменте, они часто вызывают сильные боли и безуспешно лечатся врачами других специальнос-тей.Язвы при этом заболевании имеют характерный вид: они сравнительно округлы, края и дно покрыты бледно-серым налетом с отсутствием грануля-ций, без всяких признаков регенераций и эпителизации. Кожа вокруг истон-чена, пергаментного вида, цвет ее синюшный. Имеется выраженный отек не только вокруг язвы, но и на стопе и голени. Конечность холодная на ощупь. Язвы крайне болезненны и трудно рассчитывать на анальгезирующий эффект различных мазей. Практически неблагоприятны язвы пяточной области: они требуют месяцы для эпителизации, а иногда не заживают вообще. Несмотря на то, что язва обычно инфицирована, редко наблюдается развитие флегмон, абцсессов, рожистого воспаления, так как на первом месте стоит гангрена. Ее распространению в проксимальном направлении предшествует отек. Посте-пенное отторжение тканей, уже атрофированных, лишенных адекватного кро-воснабжения, начинающиеся с периферии конечности, патогномонично для облитерирующего эндоартериоза. Обычно сухой некроз развивается там, где мало мышц и подкожной клетчатки. Влажная гангрена наблю-дается в тех случаях, когда на фоне хронической недостаточности артериального кро-вообращения развивается тромбоз сосудов, который может возникать не толь-ко в артериях стоп, но чаще в двух и даже трех артериях голени, в подко-ленной артерии, при этом в основном явления токсемии.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒