ЗАПОЛНЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ СИСТЕМЫ
Цель: введение инфузионных и трансфузионных сред. Показания: назначение врача.
Оснащение: стерильная одноразовая система, стерильные лотки, ножницы, ватные шарики, смоченные 70 % раствором спирта, флаконы с инфузионными растворами, лейкопластырь, бикс со стерильным перевязочным материалом, перчатки, стойка.
Условия: заполнение системы проводят после установления контакта с пациентом и получения от больного или его родственников согласия (только в экстренной ситуации можно обойтись без такового) на процедуру.
| Этапы
| Обоснование
| | I. Подготовка к процедуре
1. Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 2. Подготовить необходимое оснащение. Подобрать нужную систему. Проверить срок годности и герметичность упаковки. Прочитать надпись на флаконе с инфузантом, уточнить срок годности, оценить визуально внутреннее содержимое пакета или флакона (цвет, осадок, прозрачность)
| Обеспечение эффективности выполнения процедуры и безопасности пациента. Профилактика постинфузионных осложнений
| | П. Выполнение процедуры
1. Вскрыть и обработать крышку флакона или пакета ватным шариком. Вскрыть пакет и выложить инфузионную систему в стерильный лоток
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 2. Снять колпачок с иглы воздуховода. Ввести иглу до упора в пробку флакона (пакета), закрепить свободный конец воздуховода вдоль флакона (это можно сделать аптечной резинкой).
Примечание: в некоторых системах отверстие для по- ступления воздуха находится непосредственно в капельнице; нужно открыть заглушку, закрывающую это отверстие
| Обеспечение поступления инфузионного раствора в систему во время процедуры
| | 3. Закрыть зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце системы и ввести ее в пробку флакона
| Выведение раствора из флакона
| | 4. Перевернуть флакон и закрепить его на штативе. Привести капельницу-фильтр в горизонтальное положение, открыть зажим, медленно заполнить капельницу до половины объема. Примечание: можно заполнить капельницу другим способом, просто надавив 2—3 раза на ее корпус и добившись полного
погружения фильтра в жидкость для вливания
| Обеспечение заполнения системы ле- карственным раствором
| | 5. Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное положение; фильтр должен оставаться полностью по- груженным в жидкость для вливания
| Профилактика постинфузионных ос- ложнений
| |
|
|
| 6.Снять колпачок с иглы для инъекций. Открыть зажим и медленно заполнить трубку до полного вытеснения воздуха и появления раствора из инъекционной иглы, закрыть зажим. Надеть колпачок на иглу. Примечание: при заполнении безыгольной системы капли инфузанта должны показаться из соединительной канюли
| Проверка проходимости иглы для инъекции. Предупреждение инфицирования иглы
| | 7. Убедиться в отсутствии пузырьков воздуха в трубке системы
| Профилактика воздушной эмболии
| | III. Окончание процедуры
|
| | 1. Положить в стерильный лоток или упаковочный пакет ватные шарики, смоченные 70 % раствором спирта, стерильную салфетку. Приготовить и поместить на верхнюю часть стойки две полоски узкого (1 см) лейкопластыря длиной 4—5 см
| Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение фиксации иглы в вене
| |
|
|
ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИИ
Цель: введение инфузионных и трансфузионных сред. Показания: определяет врач.
Оснащение: смонтированная и заполненная инфузионной средой система на штативе, стерильный лоток, ватные шарики, смоченные антисептиком, жгут, клеенчатая подушка, перчатки, лейкопластырь, пакеты для сбора и емкости для дезинфекции использованного инструментария и перевязочного материала.
| Этапы
| Обоснование
| | I. Подготовка к процедуре
1. Убедиться в наличии информированного согласия на предстоящую процедуру, в случае его отсутствия уточнить дальнейшие действия у врача
| Обеспечение прав пациента
| | 2. Предложить пациенту опорожнить мочевой пузырь
| Обеспечение комфорта и непрерывности инфузии при длительном выполнении
| | 3. Вымыть руки или обработать их антисептиком
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 4. Заполнить систему и поместить ее на штатив так, как указано выше. Доставить необходимое оснащение в палату, если вливание проводится не в процедурном кабинете
| Обеспечение технологии проведения процедур
| | 5. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение, соответствующее его состоянию. Подложить ему под локоть клеенчатую подушку
| Обеспечение возможного комфорта пациенту. Профилактика осложнений при внутривенном введении растворов
| | 6. Надеть маску и перчатки
| Обеспечение инфекционной безопасности. Защита рук сестры от попадания на них лекарственного препарата
|
| Выполнение процедуры
1. Наложить жгут в средней трети плеча (поверх рубашки или салфетки) так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз (пульс на лучевой артерии не изменяется! ).
Примечание: при применении специальной венозной манжеты защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока
| Обеспечение доступа к венам локтевого сгиба. Снижение болезненности при наложении жгута. Профилактика образования гематом
| | 2. Попросить больного несколько раз сжать и разжать кулак, а затем зажать его. Пальпировать вену, определяя ее ширину, глубину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений стенки
| Обеспечение наилучшего наполнения вен кровью. Определение наиболее удобной для пункции вены
| | 3. Обработать область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом. Движение шариков осуществлять в одном направлении. Первым шариком обрабатывать площадь локтевого сгиба, вторым — непосредственно место пункции. Поместить использованные шарики в лоток или непромокаемый пакет
| Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала
| | 4. Снять колпачок с иглы для инъекции и поместить его в фиксатор. Срез иглы должен «смотреть» на медсестру. Натянуть кожу по ходу выбранной вены большим пальцем левой руки по направлению к периферии и прижать ее. Держа иглу правой рукой срезом вверх под углом до 30°, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене
| Обеспечение выполнения техники двухмоментного пунктирования вены
| | 5. Слегка изменить направление иглы и продолжать ее осторожное продвижение (по-прежнему фиксируя вену левой рукой) до возникновения ощущения «попадания в пустоту».
Примечание: можно пользоваться одномоментным способом, одновременно пунктируя кожу и подлежащую вену
| Выполнение процедуры и предупреждения прокола вены
| | 6. При появлении крови в системе развязать жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов. Попросить больного разжать кулак.
Примечание: при использовании венозной манжеты нажать левой рукой на клапан замка
| Обеспечение технологии выполнения процедуры
| | 7. Открыть зажим. Отрегулировать скорость поступления инфузанта винтовым или другим регулятором скорости (согласно назначению врача)
| Обеспечение поступления раствора в вену. Обеспечение скорости введения препарата
| | 8. Закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть ее стерильной салфеткой
| Обеспечение лучшей фиксации иглы в вене. Предупреждение инфицирования места прокола
| | 9. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки
| Профилактика внутрибольничной инфекции
| | 10. Наблюдать за состоянием и самочувствием пациента на протяжении всей процедуры капельного вливания
| Профилактика осложнений
| |
|
|
| 11. Надеть перчатки. Перекрыть систему, когда в ней останется незначительное количество раствора. Примечание. При введении лекарственных растворов из нескольких флаконов необходимо сделать следующее: когда в первом флаконе останется небольшое количество раствора, нужно закрыть винтовой зажим, извлечь из флакона воздуховод и ввести в пробку второго флакона, заранее укрепленного на штативе; затем бы- стро переставить иглу для присоединения к флакону на короткой части системы и открыть винтовой зажим. Отрегулировать скорость поступления капель
| Профилактика осложнений. Обеспечение эффективного выполнения процедуры
| | 12. Прижать к месту инъекции шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу и согнуть руку больного в локтевом суставе. Попросить пациента держать руку согнутой в суставе не менее 5 мин
| Профилактика развития гематомы
| | 13. Вставить иглу в фиксатор для колпачка, при его отсутствии надеть колпачок на иглу, используя метод «ковша»
| Обеспечение инфекционной безопасности и профилактика травматизма медицинской сестры
| | 14. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально
| Профилактика осложнений. Обеспечение психологической безопасности. Определение реакции пациента на процедуру
| | III. Окончание процедуры
1. Поместить использованную систему в непромокаемую емкость и транспортировать в процедурный кабинет, если вливание проводилось в палате. Провести дезинфекцию и утилизацию использованных шариков, салфеток, иглы и инфузионной системы в соответствии с методическими указаниями
| Обеспечение инфекционной безопасности и предупреждение травматизма медицинского персонала
| | 2. Провести дезинфекцию и утилизацию перчаток. Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | ! Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента
| Обеспечение преемственности сестринского ухода
| |
|
|
ОЧИТИТЕЛЬНАСЯ КЛИЗМА
Цель: освобождение нижних отделов толстого кишечника от каловых масс.
Показания: запор, отравления, подготовка к операции, родам, абортам, исследованиям, к поста новке лекарственной или капельной клизмы.
Оснащение: кружка Эсмарха (лучше одноразовая), стерильный наконечник (в упаковке), вазе лин, шпатель, марлевые салфетки, туалетная бумага, таз, судно (если процедура выполняется в по стели), перчатки, клеенка, пеленка, штатив (в лечебном учреждении), емкость с дезинфектантом фартук, ширма, термометр.
Противопоказания: колиты, эрозии, язвы слизистой оболочки толстого кишечника, неясные бол] в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровоточа ший геморрой, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.
Место проведения: палата, клизменная.
Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт, связанный с вторжением в супер интимную зону, страх, связанный с возможным неудержанием данного объема жидкости.
| Этапы
| Обоснование
| | I. Подготовка к процедуре
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. До- брожелательно и уважительно представиться. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес
| Установление контакта с пациентом
| | 2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры
| Психологическая подготовка к мани- пуляции
| | 3. Получить согласие пациента на процедуру
| Соблюдение прав пациента
| | 4. Отгородить пациента ширмой, если процедура проводится в палате
| Обеспечение психологического комфорта
| | 5. Подготовить оснащение
| Обеспечение эффективности процедуры
| | 6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, фартук
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 7. Собрать систему для постановки клизмы: вскрыть упаковку, извлечь наконечник и присоединить его к кружке Эсмарха. Закрыть вентиль, налить в кружку 1—1, 5 л воды, укрепить кружку на штативе на высоте 1 м над уровнем кушетки. Объем жидкости зависит от возраста пациента (до 3 мес — 50—60 мл; до 12 мес — 100—150 мл; до 2 лет — 200 мл; от 2 до 9 лет — до 400 мл; от 9 лет — 500 мл и более)
| Обеспечение условий для поступления жидкости в прямую кишку
| |
|
| 
| 8. Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник. Закрыть вентиль (вместо вентиля можно использовать зажим)
| Вытеснение воздуха из системы и проверка ее проходимости
| | 9. Смазать наконечник вазелином.
Примечание: температура воды зависит от конкретной цели постановки клизмы; при атонических запорах 16—20 °С; при спастических 37—38 °С; в остальных случаях 23—25 °С
{холодная вода стимулирует перистальтику кишечника; теплая вода уменьшает спазм гладкой мускулатуры и способствует опорожнению кишечника; вода индифферентной температуры разжижает каловые массы и вызывает перистальтику)
| Облегчение введения наконечника в прямую кишку
| | 10. Положить на кушетку клеенку, свисающую в таз, и пеленку (при неудержании воды она будет стекать в таз, не загрязняя окружающую среду)
| Обеспечение гигиеничности процедуры
| | П. Выполнение процедуры
1. Попросить пациента (или помочь ему) лечь на левый бок, слегка согнуть ноги в коленях и подвести к животу.
Примечание: при невозможности уложить пациента на левый бок процедуру разрешается проводить в положении «пациент лежит на спине»
| Расположение пациента с учетом анатомических особенностей прямой и сигмовидной кишки. Обеспечение допустимого положения для выполнения данной процедуры
| | 2. Развести ягодицы пациента I и II пальцами левой руки, правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его вращательными движениями вначале по направлению к пупку (3—4 см), а затем параллельно копчику на глубину 8—10 см (глубина введения наконечника определяется возрастом больного и варьирует от 2—3 см у новорожденных до 12—15 см у взрослых)
| Профилактика травмы и обеспечение эффективности процедуры
| | 3. Приоткрыть вентиль, чтобы вода медленно поступала в кишечник
| Предупреждение неприятных ощущений у пациента
| | 4. Предложить пациенту расслабиться и медленно глубоко дышать животом, поглаживая его против часовой стрелки
| Обеспечение удержания жидкости
| | 5. Следить за уровнем убывающей жидкости. Если вода не поступает в кишечник, поднять кружку выше, чем на 1 м, или изменить положение наконечника. При отсутствии результата заменить наконечник. При неудержимых преждевременных позывах на дефекацию опустить кружку Эсмарха ниже.
Примечание: менять высоту кружки можно неоднократно
| Учет возможности того, что отверстие наконечника засорится каловыми массами или упрется в стенку кишки. Снижение скорости введения жидкости и давления ее на стенки кишки
| | 6. Предложить пациенту глубоко дышать и поглаживать живот против часовой стрелки
| Улучшение поступления воды в кишечник за счет изменения внутри-брюшного давления
| | '. Закрыть вентиль после введения жидкости. Осторожно извлечь наконечник, отсоединить его от системы и положить в емкость с дезинфектантом
| Обеспечение инфекционной безопасности
| |
|
| 
| 8. Предложить пациенту лечь на спину и глубоко дышать, чтобы на какое-то время задержать воду в кишечнике (лучше на 5— 10 мин)
| Обеспечение разжижения каловых масс и начала перистальтики
| | 9. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до унитаза, при неудержимом позыве на дефекацию подложить судно
| Обеспечение физической безопасности. Исключение загрязнения окружающей среды
| | 10. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии)
| Оценка эффективности процедуры
| | 11. Предоставить пациенту возможность подмыться или подмыть его в случае необходимости
| Обеспечение физической и психоло- гической безопасности
| | 12. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально
| Обеспечение физического и психоло- гического комфорта. Определение реакции пациента на процедуру
| | III. Окончание процедуры
1. Погрузить в емкость с дезинфектантом использованный инструментарий, обработать и утилизировать одноразовый в соответствии с методическими рекомендациями. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 2. Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции пациента
| Обеспечение преемственности сестринского ухода
| |
|
|
СИФОННАЯ КЛИЗМА
Цель: лечебная и диагностическая (процедура выполняется двумя людьми). Показания: неэффективность других клизм при запорах, отравление, кишечная непроходимость.
Оснащение: система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда диаметром 0, 8—1 см, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан), стеклянна* воронка 0, 5—1 л, 10 л воды t 37—38 °С, ведро, кувшин или кружка, емкость для промывных (таз), перчатки, непромокаемый фартук, вазелин, шпатель, туалетная бумага, клеенка, пеленка.
Противопоказания: колиты, эрозии и язвы слизистой оболочки толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровоточащий геморрой, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.
Условие: в случае кишечной непроходимости процедура выполняется в присутствии врача.
| Этапы
| Обоснование
| | I. Подготовка к процедуре
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра общается с пациентом впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес
| Установление контакта с пациентом
| | 2. Объяснить пациенту цель и предстоящую процедуру
| Психологическая подготовка к мани- пуляции
| | 3. Получить согласие пациента на проведение процедуры
| Соблюдение прав пациента
| | 4. Подготовить оснащение
| Обеспечение проведения процедуры
|
| 5. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, фартук
| Профилактика внутрибольничной инфекции
| | II. Выполнение процедуры
1. Застелить простыню, покрывающую кушетку, клеенкой таким образом, чтобы она свисала в таз. Поверх клеенки постелить небольшую пеленку (при неудержании вода будет стекать в таз)
| Обеспечение гигиеничности процедуры
| | 2. Попросить пациента (или помочь ему) лечь на кушетку на левый бок. Предложить согнуть ноги в коленях и слегка подтянуть их к животу
| Облегчение введения зонда и воды
| | 3. Смазать слепой конец зонда вазелином
| Облегчение введения зонда в кишечник; предупреждение возникновения у пациента неприятных ощущений
| | 4. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой рукой вводить закругленный конец зонда в кишечник и продвигать его на глубину 30—40 см: первые 3— 4 см — по направлению к пупку, далее — параллельно позвоночнику
| Обеспечение возможности эффективного проведения процедуры с учетом анатомо- физиологических особенностей прямой и сигмовидной кишки
| | 5. Присоединить к свободному концу зонда воронку. Держать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента. Налить в нее из кувшина по боковой стенке 1 л воды
| Предупреждение попадания воздуха в кишечник
| | 6. Предложить пациенту глубоко дышать. Поднять воронку на высоту 1 м. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее над тазом ниже уровня ягодиц пациента, не выливая воду до тех пор, пока воронка не будет заполнена целиком
| Обеспечение контроля за поступлением воды в кишечник и выведением ее обратно
| | 7. Слить воду в приготовленную емкость (таз для промывных вод).
Примечание: первые промывные воды могут быть собраны в емкости для исследования
| Обеспечение возможности исследования промывных вод, проводящегося только по назначению врача
| | 8. Заполнить воронку следующей порцией и поднять вверх на высоту 1 м. Как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее вниз. Подождать, пока она наполнится промывными водами и слить их в таз. Повторить процедуру многократно до появления чистых промывных вод, используя все 10 л воды
| Обеспечение эффективности процедуры
| | 9. Отсоединить воронку от зонда по окончании процедуры, при необходимости оставить зонд в кишечнике > на 10 мин
| Обеспечение окончательного выведения газов или жидкого содержимого из вышележащих отделов кишечника
| | 10. Вывести зонд из кишечника медленными поступательными движениями, пропуская его через салфетку
| Обеспечение безопасности пациента
| | 11. Погрузить зонды и воронку в емкость с дезинфектантом.
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 12. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия (у женщин — в направлении спереди назад) г «ли подмыть пациента в случае его беспомощности
| Предупреждение инфекции мочевыво- дящих путей и мацерации кожи про- межности
|
,
| 13. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально
| Определение реакции пациента на процедуру. Обеспечение физического и психологического комфорта
| | 14. Транспортировать пациента в палату
| Обеспечение безопасности пациента
| | III. Окончание процедуры
1. Вылить промывные воды в канализацию, при наличии показаний провести предварительную дезинфекцию. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 2. Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента
| Обеспечение преемственности сестринского ухода
|
Популярное:
|
