II. НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Общие рекомендации по проведению объективного исследования ребёнка

Начинать обследование надо со знакомства с ребёнком. Узнать имя, возраст, побеседовать об увлечениях, любимых играх, учёбе в школе и т.д. Разговор должен вызывать доверительное отношение к врачу; чтобы исчез страх перед белым халатом. Не рекомендуется в беседе употреблять медицинские термины, что может усугубить тревожное состояние ребёнка и его родителей.

Перед осмотром каждого пациента необходимо вымыть руки. Во время осмотра надо соблюдать следующие правила:

1. Ребёнка нужно успокоить.

2. Все манипуляции, причиняющие неприятное ощущение (осмотр зева, инструментальное обследование) должны проводиться в конце осмотра.

3. Детей до трёх лет следует раздеть полностью; в школьном возрасте (особенно девочек в период полового созревания) - следует раздевать по мере исследования.

4. Обследование необходимо проводить в условиях яркого освещения (лучше дневного). Ребёнка размещают лицом к источнику света.

5. Врач должен располагаться справа от обследуемого.

6. Работа врача у постели больного должна заключаться в проведении диагностических и лечебных мероприятий.

Для объективного исследования органов дыхания используют следующие методы: расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Жалобы. Начинают исследования с выяснения жалоб больного (матери). При поражении органов дыхания жалобы могут быть на затрудненное носовое дыхание, серозные или слизисто-серозные выделения из носа, на сухой насморк с храпящим дыханием. Наиболее характерной жалобой при поражении органов дыхания является кашель. Кашель может быть сухой, «лающий» (при ларингите); навязчивый (при фарингите и трахеите); влажный кашель (при бронхите); короткий, тихий, болезненный кашель с охающим выдохом (при пневмонии); кашель, протекающий пароксизмами, с репризами (высоким звучным вдохом), сопровождающийся покраснением лица и рвотой (при коклюше); битональный кашель – спастический, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий второй тон – возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами (туберкулезный бронхоаденит, лимфогранулематоз, лейкоз, опухоли средостения). У ребёнка может наблюдаться отдышка, выделение мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, приступы удушья.

Могут быть предъявлены жалобы общего порядка: повышение температуры, ухудшение аппетита, беспокойство, слабость, вялость.

Анамнез болезни. В этот раздел включаются сведения о развитии заболевания и течении его до поступления в клинику. Сначала указывается время возникновения первых признаков, а затем в хронологическом порядке описывается появление новых симптомов болезни. Выясняется, с чем связывает ребенок или его мама возникновение данного патологического процесса (переохлаждение, контакт с больным и т.д.), отмечались ли поражения органов дыхания, которые предшествовали настоящему и степень выздоровления от них. Не было ли контакта с больным острым респираторным заболеванием, туберкулезом?

У детей раннего возраста необходимо подробно проанализировать перинатальный анамнез, поскольку эти сведения могут дать указания на причину развития бронхолегочных заболеваний в постнатальном периоде.

Осмотр. Осмотр начинают с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание, как дышит ребенок – ртом или носом, есть ли выделение из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа, нет ли цианоза. Если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника – периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие признаков рахита, нет ли западения грудной клетки (что бывает при хронических процессах в легких, сопровождающихся поражением интерстициальной ткани), нет ли выбухания или втяжения межреберных промежутков. Отмечается симметричность движения лопаток, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Далее обращается внимание на голос ребенка (нет ли осиплости), его крик и кашель. Ориентировочно, по величине экскурсии грудной клетки, определяется глубина дыхания.

Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных движений. Подсчитывается частота дыхания и сердечных сокращений. В любом возрасте у здорового ребенка на одно дыхание приходится 3, 5- 4 удара пульса, а у новорожденных 2, 5 - 3.

Типы дыхания: 1) брюшной (диафрагмальный), 2) грудной, 3) смешанный.

Подсчет числа дыханий производится либо визуально, либо рукой, положенной на грудь или живот, а у новорожденных и грудных детей - путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Число дыханий определяется обязательно в течение одной минуты.

Приводится таблица для запоминания, где дана частота дыхательных движений и сердечных сокращений в определенные возрастные периоды у здоровых детей.

Частота дыхания и пульса у детей

Возраст	Частота дыханий в минуту	Частота сердечных сокращений в минуту
Новорожденный	40-60	120-140
1 год	36-35	120-125
2-3 года	30-35	105-115
5-6 лет	24-25	90-100
10 лет	20-22	75-85
16 лет	15-16	70-75

Пальпация. С помощью пальпации уточняют данные осмотра, получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (гиперестезия, отечность), определяют эластичность и резистентность грудной клетки, наличие плеврального выпота (если обильный выпот, то наблюдается выбухание межреберных промежутков и пастозность мягких тканей). Ощупывание производиться обеими руками, их кладут ладонями на исследуемые участки грудной клетки, симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем её сдавливания обеими руками спереди назад и с боков, или толчкообразными движениями полусогнутых пальцев (большое сопротивление при экссудате в плевральной полости, при сильном уплотнении легочной ткани). С помощью пальпации определяют локализацию и степень болезненности грудной клетки.


Определение голосового дрожания.

С помощью пальпации определяют голосовое дрожание. Для этого руки врача располагаются на грудной клетке ребенка в определенной последовательности в том или ином участке, симметрично с обеих сторон, а ребенок в это время громко произносит слова, которые давали бы наибольшую вибрацию голоса (содержащих большое число согласных и звук «р»: раз, два, три, тридцать три и т.д.). У маленьких детей голосовое дрожание исследуют во время плача. Колебания, которые при этом улавливаются, передаются от голосовых связок, через стенки бронхов и бронхиол на поверхность грудной клетки. Голосовое дрожание при патологических процессах может быть усиленным или ослабленным. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (плотные тела лучше проводят звук). Ослабление голосового дрожания наблюдается при обструкции бронха или когда плевральная полость заполняется жидкостью или газом и происходит отдаление бронхов от стенки грудной клетки (гидро- или пневмоторакс)

Перкуссия. При перкуссии важно обеспечить такое положение ребенка, при котором обе половины грудной клетки стали бы симметричными. У детей раннего возраста передняя поверхность грудной клетки перкутируется в положении лежа. При перкуссии задней поверхности грудной клетки ребенка лучше усадить, чтобы мать поддерживала его голову и руки, не прислоняя к себе, а на пеленальном столе (на жесткой основе) можно перкутировать ребенка в положении лежа. Старших детей лучше перкутировать в положении стоя. При этом при перкуссии задней поверхности предлагают скрестить руки на груди и одновременно слегка наклониться вперед. При перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. Тяжело больных перкутируют в сидячем или в лежачем положении, но соблюдая симметричность расположения обеих половин тела.

У старших детей пользуются опосредованной перкуссией – палец по пальцу - плессиметру, у младших - непосредственной. Перкуссионный удар должен быть коротким. Чем короче удар, тем звук от него больше концентрируется в одном определенном пучке и идет вглубь. Удар при перкуссии должен падать перпендикулярно, а не косо под углом. Выстукивание производят только кистью, вся рука должна как можно меньше участвовать в перкуссионном ударе. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Палец – плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области и подмышечной ямки располагается по межреберьям.

В межлопаточной области палец – плессиметр располагается параллельно позвоночнику. Направление должно идти от заведомо ясного звука - к тупому. Палец, по которому производят удар, должен прилегать к исследуемой поверхности плотно, но не следует вдавливать его. Обычно производят не один, а два перкуссионных удара. Перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки, который должен быть согнут и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся движениям не столько пястно-фалангового, сколько лучезапястного сустава. Удар наносят по средней фаланге. Перкуссия должна быть слабой, так как грудная клетка ребенка легче вибрирует, вследствие чего при сильном ударе трудно уловить изменения звука. У детей грудного возраста, а также у истощенных детей пользуются непосредственной перкуссией. Непосредственная перкуссия проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихая, чтобы была возможность уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом способе к звуковому ощущению присоединяется и осязание.

Различают топографическую и сравнительную перкуссию. Топографической перкуссией определяют границы легких. Сравнительной перкуссией определяют патологический процесс в легких.

Топографическая перкуссия:

При этом палец ставится параллельно искомой границе. Определение нижних границ легких начинают с нижней границы правого легкого. Для этой цели выстукивают сверху, спускаясь вниз по межреберьям, по среднеключичной, подмышечной и лопаточной линиям. Затем определяют нижние границы левого легкого.

У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого, определив обычным способом нижнюю границу, при спокойном дыхании и отчеркнув ее дермографом, предлагают ребенку глубоко вздохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем находят границу снова, то же самое делают сильного выдоха. Подвижность лёгочных краёв выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами лёгких при максимальном вдохе и выдохе. Подвижность лёгочных краёв можно определить на всём протяжении границ по основным линиям.

Сравнительная перкуссия: сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой стороны: спереди, над и под ключицами, с боков - по подмышечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно).

При перкуссии легких можно уловить следующие звуки:

а) ясный звук здорового легкого, содержащего воздух,

б) при патологии перкуторный легочный звук может становиться тупым или притупленным (приглушенным). Притупление чаще всего наблюдается в следующих случаях: когда легкое становится менее воздушным, например, при инфильтративных изменениях, а также когда в полости плевры имеется выпот.

Перкуссия внутригрудных лимфатических узлов:

Симптом Кораньи: при перкуссии по остистым отросткам позвонков (перкутируя снизу вверх с уровня Th 7) притупление ниже 4 грудного позвонка (у грудных детей – ниже 2) указывает на увеличение бифуркационных лимфатических узлов.
	Симптом «чаши Философова»: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец – плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине. В этом случае симптом считается отрицательным, при наличии притупления латеральнее грудины – положительным, свидетельствует об увеличении паратрахеальных лимфатических узлов.
Симптом Аркавина: проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочение не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука, а симптом считается положительным.

Аускультация. Выслушивать ребенка, как и перкутировать удобнее в положении сидя, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны руками. Но тяжелобольных и детей первых месяцев жизни можно выслушивать и в положении лежа, так как положение больного при аускультации не играет такой роли как при перкуссии. Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легкого, боковые отделы, подмышечные впадины; задние отделы легких: над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области.

При выслушивании определяется характер дыхания. В норме до 3-4 месяцев выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, с 3-4 месяцев до 6-7 лет – пуэрильное (детское) (по продолжительности вдох = выдоху), а после 7 лет -везикулярное (выдох по продолжительности составляет 1/3 вдоха). Везикулярное дыхание напоминает звук “ф-ф-ф”, если произносить эту букву, вдыхая воздух в себя (присасывая), или похожий на звук, получающийся при питье жидкости из блюдца. Шум слышится при вдохе, нарастая по мере вдоха, а на выдохе быстро прекращается. Везикулярное дыхание выслушивается исключительно над легочной тканью. Оно образуется в самих альвеолах, наибольшее значение в его возникновении имеют колебания эластических элементов легочных альвеол при наполнении их воздухом (переход из спавшегося состояния - в напряженное).

В норме при выслушивании над гортанью, трахеей и в центре верхней части груди (у позвоночника, между лопатками, у 7 остистого отростка или в области рукоятки грудины) выслушивается бронхиальное дыхание (выдох длиннее вдоха). Оно напоминает звук, который мы произносим, когда воспроизводим букву «Х». Бронхиальное дыхание образуется при прохождении воздуха через голосовую щель, когда возникает вихревой кругооборот воздуха. При выдохе голосовая щель уже, нежели при вдохе, поэтому при выдохе звук получается более сильным. Бронхиальное дыхание называют еще трахеальным или ларингеальным.

При выслушивании ребенка старшего возраста надо попросить его дышать глубоко, открытым ртом. Крик грудного ребенка не мешает выслушиванию, он дает возможность установить характер дыхательного шума и хрипы вследствие глубоких вдохов ребенка при крике. Выслушивание производится на симметричных местах обоих легких. При выслушивании особое внимание обращают на паравертебральные и подмышечные области. При массивных инфильтративных процессах, а так же при сжатии легкого экссудатом и значительно увеличенными бронхиальными лимфоузлами может выслушиваться бронхиальное дыхание в местах, где должно выслушиваться везикулярное.

Дыхание может быть ослабленным вплоть до исчезновения:

а) в начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легочной ткани, когда имеется только нарушение эластической функции альвеол, но нет существенной инфильтрации и уплотнения;

б) при утрате легочной тканью эластической способности растяжения, т.е. при ригидности альвеолярных стенок (эмфизема легких);

в) при оттеснении чем-либо части легкого, например, при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, легкое при этом отходит в глубь, альвеолы при дыхании не расправляются;

г) при сильном утолщении плевры или избыточном подкожном отложении жира.

Нужно помнить, что у детей при плевритах даже со значительным выпотом, все же может прослушиваться дыхание с бронхиальным оттенком, но голосовое дрожание при этом сильно ослаблено.

При патологии может выслушиваться “жесткое дыхание” – это усиленное, более глубокое везикулярное дыхание, и на вдохе и на выдохе. Оно встречается при уплотнении легких, сужении бронхов и бронхиол, при затрудненном форсированном дыхании, например, при лихорадке в связи с усилением обмена.

Патологические процессы в легких сопровождаются хрипами. Вследствие хорошей проводимости вибрации грудной клетки хрипы иногда можно ясно ощущать, прикладывая руку к грудной клетке. Хрипы слышны главным образом в конце вдоха, поэтому важно получить глубокий вдох у ребенка. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают вследствие накопления в бронхах вязкого секрета, прилипающего к стенке бронхов и сужающего их просвет. Мокрота, из-за своей тягучести образует нити, которые, натягиваясь струей воздуха, как струны, издают звук. Частицы мокроты, передвигаясь по бронхам, могут приходить в колебание и производить звук. Сужение бронхов из-за воспалительного набухания слизистой приводит к тому, что воздух при дыхании проходит с шумом. Различают свистящие и жужжащие хрипы. Сухие хрипы названы так потому, что в их образовании жидкость не принимает участие. Они отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслушиваются они как при вдохе, так и при выдохе, иногда слышны на расстоянии или ощущаются ладонью, приложенной к груди.

Влажные хрипы. Образуются они при прохождении струи воздуха через жидкость, находящуюся в бронхах. Если воздух вдувать через трубку в воду, то появляются пузырьки, которые всплывают на поверхность и лопаются. Предполагают, что и в бронхах, при наличии в них жидкой среды (жидкого секрета, отечной жидкости), получается нечто подобное. В зависимости от калибра бронха, хрипы могут быть крупнопузырчатые - в крупных, среднепузырчатые - в средних, мелкопузырчатые - в мелких и мельчайших (в т.ч. и брониолах) бронхах.

Крепитирующие хрипы или крепитация – особый мелкий треск, появляется в результате разлипания и расправления спавшихся или слипшихся, содержащих жидкость, альвеол под влиянием поступающего при вдохе воздуха. Выслушивается крепитация только на высоте вдоха. Крепитацию проще всего воспроизвести, если растирать над ухом пальцами небольшой пучок волос. Крепитация выслушивается при воспалении альвеол, при застойных явлениях в легких, при ателектазе.

Шум трения плевры образуется при скольжении воспалительных листков плевры - париетального по висцеральному. Шум трения плевры похож на звук, который получается, если вблизи уха тереть один палец о другой.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани). Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого главного бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы лёгких. Выслушивание производится во время произнесения ребенком слов «кис-кис» или крика у маленьких детей. Выслушивание звука такой же силы, как в правом межлопаточном пространстве в других отделах лёгких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом д’Эспина: проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх, во время шепота ребенка (слова: кис-кис). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области между 4 грудным и 7 шейным позвонком, у детей раннего возраста – в области 2 грудного позвонка (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

Симптом Домбровской. Выслушиваются тоны сердца на верхушке, а затем фонендоском переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒