Условия вмешательства в гомеостаз

Ответственность решения принять на себя регуляцию гомеостаза, пусть даже опасно расстроенного, опытные анестезиологи-реаниматологи сознают и действуют осторожно. При этом они пред­почитают воздействие на организм не широким фронтом, а на оп­ределенное слабое звено (ГА. Шифрин, А.Г. Шифрин, 1996). Но такое чувство ответственности обременяет нашегобрата не всегда. Подобные факты чаще имеют место, когда лечебное действие считается не особенно значимым (МЕЛОЧЬ), что можно иллюстриро­вать примером купирования гипертермии. Схема купирования гипертермии настолько укоренилась среди шаблонных мероприятий (в том числе в интенсивных блоках), что ее, как саму собой разумеющую­ся, без оглядки на лист назначений реализуют медсестры. В лучшем случае о своей иницативе медсестра извещает дежурного врача, и в истории болезни делается соответствующая пометка. Но в боль­шинстве случаев содержимое тысяч ампул анальгина вводится в орга­низмы, не оставляя следа ни в памяти врачей, ни в медицинских до­кументах.

Безопасность применения аналгина как такового не предмет данного обсуждения, хотя этот вопрос не лишен интереса. Интерес читателя к анальгину наверняка повысится после ознакомления с материалами сборника " Нестероидные обезболивающие противо­воспалительные средства", выпущенного под редакцией проф. А.И. Трещинского в 1996 г. киевским издательством " Вища школа".

Но здесь будет полезнее обсудить некоторые принципиальнее положения метода снижения повышенной температуры тела чело­века. Зная уже упоминаемый механизм терморегуляции человека, логично разделить средства, купирующие гипертермию, на две группы. К одной из них можно отнести средства, снижающие выработку тепла, а к другой - средства, повышающие теплопотери. Средства каждой группы могут быть весьма различными по своей сущности. Так гипертиреозу сопутствует разобщение процессов окисления и фосфорилирования с креном в сторону усиления теплопродукции. Значит, антитиреотоксические средства имеют и некоторое антигипертермическое значение. Теплопродукция снижается при общим угнетении биологических процессов, потому все средства, снижаю­щие активность биологических процессов (искусственное охлажде­ние, нейроплегия), играют и антигипертермическую роль. В качестве антипиретиков наиболее часто используются ненаркотические аналгетики. Фармакодинамика ихсложная и не исключает повыше­ния теплоотдачи (потливость, вызываемая аспирином), но ведущим компонентом антипирексического действия этих лекарств является снижение теплопродукции.

Подобное разнообразие можно отметить и в группе средств, повышающих теплоотдачу. Так, если попытаться снизить температу­ру тела простым внешним охлаждением, то за этим последуют оз­ноб, мышечная дрожь, резко возрастет теплопродукция, и гипотермический эффект охлаждения будет сведен к нулю. Для получения желаемого гипотермического эффекта от такого грубого воздей­ствия нужно сочетать охлаждение с вегетативной блокадой, что и делается при применении искусственной гипотермии в хирургичес­кой практике (Т.М. Дарбинян, 1964). Высокую температуру тела можно снизить и без грубого охлаждения, повысив теплоотдачу рас­ширением периферических сосудов. Средства, с помощью которых выполняется эта задача, самые разные. Горячая ванна для ног, нико­тиновая кислота, ганглиоблокаторы могут быть одинаково эффективными антипиретиками, если врач адекватно реагирует на все сопутствующие явления (допустимые пределы снижения АД, гипертермия на фоне гиповолемии и т.п.). Через повышение перифери­ческого кровотока антипирексический эффект достигается медлен­нее, чем от парентерального введения прямых антипиретиков. Зато не происходит неконтролируемого вмешательства в метаболизм, отсутствует токсическое действие ненаркотичаских аналгетиков.

В общем, если потребовалось купирование гипертермии, то выполнять эту задачу предпочтительнее через повышение теплоот­дачи. По крайней мере с этого метода надо начинать.

Эта рекомендация применима к стремлению откорректиро­вать любую из внутренних констант. Всегда приоритетны те сред­ства, которые, не вмешиваясь в метаболизм непосредственно, спо­собствуют повышению эффективности естественных механизмов са­морегуляции функциональных систем.

В качестве другого примера ситуации, когда коллеги с благой целью пытаются исправить гомеостаз без размышлений о последствиях, можно привести профилактическое применение антикоагулянтов. При этом применяются далеко не профилактические дозы гепарина, до 25 000 единиц в сутки. В последние годы все популярнее становится аспирин как средство профилактики тромбо-геморрагических ослож­нений. Врачебному сознанию непросто смириться с отказом в таких случаях от больших доз. Ведь аспирин малотоксичен. Стандартная его расфасовка соответствующая, ну и пусть пациент глотает его таблет­ками, - не отравится. А такая МЕЛОЧЬ, как различие фармакодинамики больших и малых доз, пропускается мимо внимания. В конечном итоге аспирин подавляет не только синтез тромбоксана, для чего доста­точно дозы от 0, 2 до 1, 5 мг/кг массы тела пациента (Ю.Б. Белоусов и совет., 1995; Г.М. Савельева и соавт., 1986; Д.Р. Лоуренс и П.Н. Бенит, 1993), но и синтез тромбоциклина, и лечебньй эффект соответствует эф­фекту плацебо.

 

8. СИСТЕМА HMMYHlfTETA

Иммунологические методы в практике анестезиологов-реаниматологов даже элитных клиник применяются еще редко. Соответствен­но редко отражаются в периодических и фундаментальных изданиях иммунологические проблемы интенсивной медицины. Автор этих строк, три десятилетия проработавший анестезиологом реаниматологом в провинциальных больницах, конечно, не вправе выступать с какими-то иммунологическими наставлениями. Тем не менее обстоятельства заставляют затронуть в пределах данного опуса и проблемы иммуните­та. Пусть авторские пробелы а знании иммунологии спровоцируют специалистов-иммунологов высказаться более авторитетно и простран­но об иммунологических аспектах медицины критических состояний. Автор уверен, что поводов для таких разговоров больше, чем доста­точно. Значительно время должно быть отведено обсуждению иммунологических аспектов работы интенсивистов в современных отече­ственных провинциальных больницах с учетом их реальных возможно­стей диагностики и лечения. В отделениях реанимации провинциальных больниц существенную часть пациентов составляют именно больные с генерализованными гнойно-септическими осложнениями критических состояний. А ведущую роль в развитии таких осложнений играют из­менения в системе иммунитета (В.В. Ерофеев, И.В. Лирцман, 1996). Да и без гнойно-септических осложнений больные в критическом со­стоянии как правило имеют те или иные нарушения иммунного статуса (В.Н. Семенов, 1996). Иммунологическая защита больных в критичес­ком состоянии - одна из самых актуальных проблем реаниматологии.

ДИАГНОСТИКА

Отсутствие в провинциальных больницах возможностей для полной оценки иммунитетавовсе не оправдывает исключение этой функциональной системы из сферы внимания коллег. Во-первых, невозможность определять прямые показатели иммунитета (иммуноглобулины, циркулирующие иммунокомплексы, спектр лимфоци­тов и пр.) не исключает возможность судить об иммунитете по це­лому ряду косвенных доступных признаков. Многие методы интен­сивной терапии существенно влияют на иммунитет, что само по се­бе достойно внимания интенсивистов. Расширяющиеся межучреж­денческие связи открывают возможности для специализированной иммунопогической помощи, т.е. извне. Развитие таких связей предопределяет необходимость знаний для грамотного запроса по­мощи. Наконец, все более широкая популяризация средств активно­го воздействия на иммунитет требует умения оценить эффектив­ность такого воздействия.

Простым признаки

Даже в самых бедных лечебных заведениях попытки как-то обо­сновать врачебные заключения о состоянии иммунитета больного че­ловека нетак уж и безосновательны. Температуру тела могут изме­рить везде. Вряд лиесть центральные районные больницы, где нет возможности определить содержание лейкоцитов в крови, лейкоформулу. А если еще заглянуть в мудрые книги, то окажется вполне доступным вычисление очень информативного лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ). Да и ценность сведений из лейкоформулы бывает выше, если кроме относительного содержания видов клеток вычисляется их абсолютное количество. Нелишне по­мнить, что иммунитет характеризуется не только комплексом сиюми­нутных показателей, но и динамикой состояния пациента. Анализ заживления операционной раны, динамики состояния желудочно-кишечного тракта, легких и т.д. тоже источник информации для оценки иммунитета. Само собой разумеется, что для такой оценки собираются сведения прежде всего об органах, напрямую участвующих в иммунологической защите (лимфоузлы, селезенка и пр.). Здесь уместно -напомнить отмеченный в пятой главе перкуторно-аускультативный ме­тод определения границ плотных органов, так как даже опытным ла­доням не всегда представляется возможность для убедительного оп­ределения размеров селезенки чисто пальпаторно. Есть еще много симптомов, на первый взгляд не связанных с динамикой иммунитета и все же имеющих к нему отношение. В этом плане достойны вдумчиво­го отношения боли в костях, в мышцах. Лигатурные свищи далеко не всегда следствие дефектов стерилизации.

Вдумчивый коллега в любых условиях попытается найти сведе­ния для обоснованной оценки любой функциональной системы. А чтобы к нему не пристал ярлык фантазера, пусть он не забывает о том, что некоторые симптомы годны только для обоснования пред­положения. Чтобы предположение подтвердить, нужны более вес­кие доказательства. Зная это заранее, можно одновременно с фор­мулировкой предположения организовать с помощью внешних средств (лаборатория более солидной больницы) получение этих са­мых веских доказательств.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. I. С учетом условия развития, особенности инфицирования и состояния иммунитета
2. Адаптация структурной схемы к условиям, обеспечивающим достоверную симуляцию рабочих процессов
3. Б1.Б.4 «Физическая культура. Здоровьесбережение в условиях Крайнего Севера»
4. Базисные условия международного коммерческого контракта
5. Безопасность и опасность: свойства и условия возникновения. Этапы защиты от опасностей.
6. В Германии Х1Х в. развитие экономической мысли шло своим путем, что в немалой степени объясняется своеобразными условиями экономического и оциально-политического развития страны.
7. В условиях применения компьютерной обработки данных
8. В условиях развитой рыночной экономики потребитель имеет возможность выбора оптимального поставщику Продавец со своих позиций стремится найти и заключить сделку наиболее устраивающим его покупателем.
9. В.Н. Иванов, М.М. Назаров. Массовая коммуникация в условиях глобализации
10. Верны ли следующие суждения об условиях, способных повлиять на снижение уровня безработицы?
11. Внешняяя среда ведения бизнеса в современных условиях
12. Внутренние условия для действительности завещательных распоряжений