Метод защищенного сгустка крови

Миллионы лет старейшие одноклеточные существа сожительству­ют с многоклеточной молодежью и не только рядом, но и внутри последних. За время сосуществования определилась некая зона, в пре­делах которой такое сосуществование не является нормой (зона, гра­ница раздела). У теплокровного многоклеточного существа, именуе­мого Человек, такой зоной является система кровообращения. Пото­му септические очаги обычно возникают а неперфузируемых или не­достаточно перфузируемых местах. Примером неперфузируемого места является сгусток крови между краями сопоставленной опера­ционной раны или гематома в результате некоей травмы. Естествен­ные противомикробные факторы в порции крови, которая свернулась, недолговечны. По крайней мере часть попавших туда микробов пере­живает их. Потом ничто не мешает микробному размножению в пределах места, ограниченного или усилившимся кровотоком, или дру­гим барьером (инкапсуляция). Это место может и сужаться, и расши­ряться.

Как может влиять на эту ситуацию врач? Например, он может дополнить естественные недолговечные антимикробные факторы искусственными, долговечными. В присутствии последних септичес­кий возбудитель обречен на гибель. Приведенный выше в качестве примера сгусток крови благодаря включению в его состав упомяну­тых искусственных антимикробных факторов может стать защищенным от агрессивной активации в нем септического возбудителя. Как можно осуществить такую защиту? Эта цель достигается введением в кровообращение антимикробных средств до образования сгустка крови.

Применение антибиотиков на таком этапе операции, чтобы они успели попасть в порции крови, которая останется в месте операции в виде неудаленных сгустков, эффективнее послеоперационного их применения. Это убедительно подтверждено исследованием И.М. Мирова (1994).

 

8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока

Будучи убежденным в важности достаточного кровоснабжения тканей для противодействия микробной агрессии, интенсивист за­кономерно беспокоится о поддержании (восстановлении) хорошего периферического кровотока. Особого внимания удостоены те мес­та, кровоснабжение которых страдает просто из-за условий нахож­дения пациента в интенсивном блоке (сдавление весом собственного тела, передавливание кровеносных сосудов различными деталями ис­пользуемого оборудования, позиционное смещение циркулирую­щей жидкости и т.п.). На основании многолетнего опыта работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии выработан целый ком­плекс стандартных мероприятий интенсивного ухода за больными в критических состояниях. Значительное место среди этих мероприя­тий занимают приемы оптимизации периферического кровотока (кон­тролируемые повороты пациента в постели, массаж, смены уровней различных частей тепа относительно друг друга). Грамотный реаниматолог руководствуется таким принципом, не только обеспечивая хороший кровоток в кожа и подкожной клетчатке. Предметом его заботы всегда остается и кровоток в слизистых придаточных пазух носа, и кровоснабжение кишечника, тем более кровоток в опериро­ванном органе и вокруг него. В перечне средств обеспечения адекватного кровотока медикаменты должны занимать далеко не глав­ное место. Для выполнения такой задачи куда важнее приемы интенсивного ухода и физиотерапия. Посистемная оценка функцио­нального состояния организма до и после применения комплекса ин­тенсивного ухода и физиопроцедур с отметкой в истории болезни позволяет аргументирование анализировать накопленный опыт и со­вершенствовать интенсивное лечение.

В параграфе 4.2.1 изложены простые безмедикаментозные приемы поддержки функции кровообращения вообще. В этой гла­ве представляется уместным обговорить некоторые простые прие­мы оживления отдельных зон кровообращения. Вряд ли кто из интенсивистов избежал забот, возникающих из-за пролежней у их па­циентов. Пролежни помимо всех их прочих " достоинств" являются источниками микробной агрессии. Потому предотвращение септи­ческих осложнений интенсивной терапии в значительной степени оп­ределяется профилактикой пролежней. Последняя в свою очередь зависит от трофики кожи и подкожной клетчатки, от кровотока в пролежнеопасных местах. Оптимальный кровоток может поддер­живаться только комплексным воздействием. Минимальный состав такого комплекса включает повороты, разминание страдающего уча­стка и десяток резких (болезненных) хлопков ладонью. Процедура эффективна, если после нее следы от складок постельного белья исчезают и несколько минут сохраняется местная гиперемия.

Кроме кожи и подкожной клетчатки наиболее вероятными источниками инфекции являются системы дыхания (с придаточными пазухами носа) и пищеварения (а том числе полость рта).

Рыхлые ткани слизистых дыхательных путей и межуточная ткань легких, расположены, ниже центра тяжести, склонны к накоп­лению воды, к отечности, за которой следует ухудшение местного кровотока. Эта порочная склонность довольно эффективно купируется соответствующим изменением положения тела. Повороты боль­ного в кровати способствуют не только освобождению дыхательных путей от мокроты, но и поддержанию оптимального крово- и лимфотока в тканях системы дыхания. Нелишним в условиях продолжительного использования аппаратов управляемого дыхания представ­ляется напоминание об асептике. Стерилизация аппаратов регламентирована еще приложением 4 к приказу МЗ СССР № 720 1978 года.

Критические состояния пациентов отделений реанимации со­пряжены с нарушением барьерной функции кишечника относитель­но агрессии возбудителей инфекции. Кровоток в кишках, от кото­рого значимо зависит барьерная функция, страдает на только вс­ледствие патогенеза критических состояний. Этому способствуют и передавливание питающих сосудов весом внутренностей, и повыше­ние внутрибрюшного давления, и наличие в брюшной полости лечеб­ных инородных тел (тампоны, дренажные трубки). Помня эти обсто­ятельства, грамотный реаниматолог в состоянии предпринять меры компенсации. Здесь уместно напомнить, что лучшим стимулятором кровотока в кишках является энтеральное питание (В.Ф.Саенко и соавт., 1996). Ранний перевод больных на энтеральное питание - одно из важных мероприятий снижения госпитализма (А.П. Зильбер, 1994; Г.А. Сопов и соавт., 1996; M.D. Rombeau, 1981).

Дренажм. Санация полостей

Как бы тяжело ни нарушалась функция естественных барье­ров, человеческий организм до конца жизни сохраняет способность отграничивать свою внутреннюю среду от источников микробной аг­рессии. Врач помогает реализации этой способности пораженного организма направлением потока микробной агрессии центробежно. С этой целью применяются различные дренажные устройства, а также приемы повышения эффективности естественного дрениро­вания анатомических полостей.

Что касается хирургических дренажей, то есть повод отметить с досадой их сомнительную в большинстве случаев дренирования брюшной полости эффективность. Дренажные трубки, как правило, в течение первых же суток забиваются фибрином. Если же по труб­ке сохраняется непрерывный (хотя бы минимальный) ток жидкости, дренирование обеспечивается достаточно долго. Но поддержка этой самой непрерывности выходит за пределы забот реаниматологов: " Это ведомство хирургов". А хирурги в послеоперационном перио­де к дренажам руки прикладывают недостаточно часто. Результат известен. Можно ли обаспечить-таки должное функционирование дренажных трубок? Вполне. Главное препятствие, которое тут нуж­но преодолеть, скорее амбициозное, чем организационное, тем более профессиональное. " Выигрыш" от того, что кто-то настоит на своем, в таких случаях дешевле бумаги с описанием данной ситуа­ции. Сэкономим бумагу.

Автору довелось сотрудничать с хирургами, применявшими дренажные устройства, безотказно и неограниченно долго обеспе­чивающие отток из брюшной полости. Описание его не встречалось. Ниже без претензии на авторство приводится схема упомянутого дренажного устройства (фото 32).

Единственное условие использования этого устройства заклю­чается в том, чтобы число капель впиваемой жидкости никогда не превышало числа капель вытекающих. Для промывания использова­лась даже стандартная питьевая водопроводная вода.

Санация анатомических полостей организма человека - пред­мет заботы только персонала интенсивного блока. Важность этой задачи настолько велика, а для оценки состояния полости рта, на­пример, требуется не больше секунды. Потому вышколенная мед­сестра палаты интенсивной терапии, принимая нового пациента, между делом в первую очередь заглядывает ему в рот. Полость рта боль­ше прочих анатомических полостей требует и внимания к себе, и трудовых затрат для санации. Качество санации полости рта опреде­ляется и квалифицированными приемами, и использованием правиль­ных критериев оценки их эффективности. Слизистая рта больного в критическом состоянии склонна покрываться густой, трудно удаля­емой слюной. На губах, зубах, языке образуются корочки из под­сыхающей слизи и отделяющегося эпителия. Все это требует пред­варительной подготовки оснащения для санации. Это изогнутый кор­нцанг, или зажим Микулича, стакан с нетоксичным антисептиком и много (не менее десятка) малых салфеток. Салфетки, марля в ин­тенсивных блоках всегда дефицит. Для санации полостей вполне при­годны салфетки из дешевого лигнина. Начинается санация с удале­ния слизи отсасывателем, а потом сухими салфетками. Иногда не обойтись без удаления корочек и эпителия непосредственно зажи­мом. Бывает, что эпителий отделяется сплошным пластом. Если от­делившийся пласт эпителия не удалить, под ним процветает микро­флора. Завершается санация протиранием салфетками, смоченны­ми раствором антисептика. Зона особого внимания - защечные кар­маны у верхних коренных зубов, где расположены устья выводных протоков околоушных желез. В главе 5 упоминался кусочек лимо­на, который кладут на кончик языка. Он и саливацию стимулирует, и смещает рН слюны в неблагоприятную для микробов кислую сто­рону. Повреждение зубной эмали - предмет забот отдаленных.

Читатель-интеллектуал вряд ли нуждается в дальнейшем об­суждении приемов санации других анатомических полостей. Дос­таточно лишь напомнить об особенностях женской анатомии и соот­ветствующем расширении зоны внимания.

Вместо описания критериев эффективности санирующих при­емов читателю предлагается осмотреть себя самого с помощью зеркала. Пусть детали вашей анатомии будут эталоном для сравнения с результатами интенсивного ухода за пациентом.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Апреля ежегодно отмечается Национальный день донора в России, в этот и ближайшие дни усилия добровольцев сосредоточены на безвозмездной сдаче крови.
2. Артериальное полнокровие характеризуется
3. Бактериологическом исследовании крови
4. Взятие диагностических проб крови путем венепункции
5. Возрастные особенности крови
6. Возрастные особенности состава и свойств крови.
7. Выявление признаков непригодности крови к переливанию, транспортирование крови из отделения переливания крови
8. Глава 142 - Уникальное сокровище
9. Глава 7. «Не терпится увидеть это сокровище»
10. Глава шестая Хадис о двух сокровищах.
11. Глюкоза в крови строго контролируется
12. Группа крови В(III) третья, резус полож.