Документации в терапевтической клинике

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

1) Ознакомление с ИБ. Важнейшим аспектом работы врача в

стационаре является тщательность и полнота обследования больного,

находящее отражение в истории болезни (ИБ.). История болезни – документ,

объективно отражающий состояние больного и имеющий большое

практическое, научное и юридическое значение.

2) Главные позиции. История болезни оформляется при поступлении

и при прикреплении пациента к лечебному учреждению (поликлинике)

и больного в стационар. История болезни ведется до момента выписки

из стационара или до летального исхода. В период лечения больного в

стационаре история болезни находится в распоряжении лечащего врача и

заведующего отделением, которые несут ответственность за ее оформление

и сохранность. Чаще всего история болезни заполняется лечащим врачом.

3) «Лечащий врач» в законодательстве Российской Федерации. В

соответствии со статьей 58 основ Законодательства РФ, лечащий врач

–это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его

наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном

учреждении. Лечащий врач назначается по выбору пациента или

руководителя лечебно-профилактического учреждения. Он (лечащий

врач) обеспечивает своевременное и квалифицированное обследование и

лечение пациента, представляет информацию пациенту или его законным

представителям. В сложных случаях приглашаются консультанты и (или)

организуются консилиумы специалистов по смежным специальностям

с целью выработки стратегии ведения больного. В отдельных случаях,

пациенты могут направляться на консультации в специализированные

лечебно-профилактические учреждения. Рекомендации консилиума

являются обязательными для выполнения лечащего врача.

4) Титульный лист. Титульный лист заполняется при поступлении

больного в приемном отделении. Паспортная часть оформляется

медицинским работником среднего звена на основании опроса больного, лиц

его сопровождающих или имеющих в наличии документов, удостоверяющих

личность (паспорт РФ или паспорт иного государства) и медицинский

полис. При первичном знакомстве с больным лечащий врач делает отметку о

нетрудоспособности пациента в период, непосредственно предшествующий

госпитализации. Госпитализация больного в стационар осуществляется по

разным каналам: из поликлиники (плановая и по экстренным показаниям),

по направлению консультативно-диагностического отделения (плановая

и по экстренным показаниям), врачами СМП, по направлению Департамента

здравоохранения или Министерства Здравоохранения Российской

Федерации (РФ); по каналам главного врача, а также «самотеком».

5) Информированное добровольное согласие на медицинские

вмешательства. Информационное добровольное согласие является

условием для любого медицинского вмешательства на всех этапах

пребывания больного в стационаре (ст. 31 и 32 «Основ Законодательства РФ

об охране здоровья граждан», 1998г). Согласие закрепляют документально

заполнением соответствующего бланка, заверенного подписями больного и

лечащего врача. В такой же последовательности оформляется согласие на

переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов.

Врач обязан информировать пациента о возможных осложнениях.

6) Отказ пациента от медицинского вмешательства. Пациент, либо

его законный представитель, имеет право отказаться от медицинского

вмешательства, согласно ст. 33 «Основы Законодательства РФ об охране

здоровья граждан». Врач в доступной форме информируют пациента о

возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства. Отказ

с указанием возможных последствий оформляется записью в истории

болезни и подписывается пациентом либо его законным представителем, а

также медицинским работником.

7) Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных

представителей. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или

их законных представителей возможно по ст. 34 «Основ Законодательства

РФ об охране здоровья граждан». Это лица, страдающие заболеваниями,

представляющими опасность для окружающих (тяжелые психические

расстройства, возможность совершения жизнеопасных деяний и т. д.)

8) Суть и задача сведений, представляющих врачебную тайну. Не

допускается разглашение сведений о больном, составляющих врачебную

тайну (состояние здоровья, особенности операции, результаты анализов,

прогноз заболевания и др.), без согласия пациента (ст. 34 «Основ

Законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Представление

сведений, под грифом врачебная тайна, без согласия пациента или его

законного представителя допускается: по запросу органов дознания и

следствия, прокуроры и суда. В случае отказа помощи несовершеннолетним

в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных

представителей; при угрозе распространения инфекционных заболеваний,

массовых отравлений и поражений.

II. Нормативы стандартных величин важнейших

Лабораторных показателей

Общий анализ крови

Показатель Нормальное значение

Эритроциты Мужчины: 4, 0–5, 0•1012/л

Женщины: 3, 9–4, 7•1012/л

Гемоглобин Мужчины: 135–180 г/л

Женщины: 120–140 г/л

Цветной показатель 0, 85–1, 15

Ретикулоциты 2–10%

Тромбоциты 180, 0–320, 0•109/л

Лейкоциты:

палочкоядерные

сегментоядерные

Базофилы

Эозинофилы

Моноциты

Лимфоциты

4, 0–9, 0•109/л

0, 04–0, 30•109/л (1–6%)

2, 0–5, 50•109/л (47–72%)

0–0, 065•109/л (0–1%)

0, 02–0, 30•109/л (0, 5–5, 0%)

0, 09–0, 60•109/л (3–11%)

1, 2–3, 0•109/л (19–37%)

СОЭ Мужчины: 2–10 мм/ч

Женщины: 2–15 мм/ч

Гематокрит Мужчины: 40–48%

Женщины: 36–42%

Коагулограмма

Показатель Нормальное значение

Протромбиновый индекс 80–100%

Время рекальцификации плазмы 60–120 с

Тромботест IV–V степень

Фибриноген 5, 9–11, 7 мкмоль/л

Фибриноген B негативный

Фибринолитическая активность 183–263 мин

Толерантность плазмы к гепарину 3–6 (7–11) мин

Время оседания крови по Ли–Уайту 5–10 мин

Продолжительность кровотечения по Дюку до 4 мин

Ретракция кровяного сгустка 44–65 % (индекс ретракции –

0, 3–0, 5)

3) Международное нормализованное отношение (МНО):

МНО = (ПВ пац./ПВ сыв.) МИЧ, где:

ПВ пац. – протромбиновое время пациента,

ПВ сыв. – протромбиновое время нормальной сыворотки,

МИЧ – международный индекс чувствительности тромбопластина.

Показатели кислотно-щелочного состояния

КЩС Нормальное значение

pH:

артериальная кровь

венозная кровь

7, 4

7, 35

Напряжение CO2 (Pco2):

артериальная кровь

венозная кровь

40 мм рт. ст.

46 мм рт. ст.

Напряжение O2 (Po2) артериальная кровь 75–105 мм рт. ст.

Избыток (дефицит) оснований (ВЕ) ±2, 3 ммоль/л

Буферные основания (ВЕ) 45–50 ммоль/л

Стандартный бикарбонат:

артериальная кровь

венозная кровь

24 ммоль/л

26 ммоль/л

Бикарбонат плазмы крови стандартный (АВ) 27 ммоль/л

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови Нормальное значение

Общий белок 60–80 г/л

Альбумины 35–50 г/л (52–65%)

Глобулины 23–35 г/л (35–48%)

Иммуноглобулины:

IgD

IgG

IgM

IgA

IgE

0–0, 15 г/л

50–112, 5 мкмоль/л

0, 6–2, 5 мкмоль/л

5, 6–28, 1 мкмоль/л

0, 3–30 нмоль/л

Билирубин:

общий

свободный (непрямой, неконъюгированный)

связанный (прямой, конъюгированный)

8, 5–20, 5 мкмоль/л

1, 7–17, 11 мкмоль/л

0, 86–5, 1 мкмоль/л

Липиды 5–7 г/л

Триглицериды 0, 59–1, 77 ммоль/л

Холестерин общий 3, 21–5, 18 ммоль/л

Лопопротеиды:

ЛПОНП (пре-β -ЛП)

ЛПНП (β -ЛП)

ЛПВП (α -ЛП)

хиломикроны

1, 5–2, 0 г/л (0, 63–0, 69 ммоль/л)

3–4, 5 г/л (3, 06–3, 14 ммоль/л)

1, 25–6, 5 г/л (1, 13–1, 15 ммоль/л)

0–0, 5 г/л (0–0, 1 ммоль/л)

Глюкоза крови 3, 5–5, 5 ммоль/л

Гликозилированный гемоглобин 4–7%

Железо крови 12–28 мкмоль/л

Калий крови (плазма) 3, 8–5, 2 ммоль/л

Натрий крови (плазма) 138–217 ммоль/л

Кальций крови (плазма) 0, 75–2, 5 ммоль/л

Магний крови (плазма) 0, 78–0, 91 ммоль/л

Фосфор (неорганический), сыворотка 0, 646–1, 292 ммоль/л

Хлориды крови 97–108 ммоль/л

Азот остаточный (небелковый) 14, 28–25 ммоль/л

Мочевина, сыворотка 3, 33–8, 32 ммоль/л

Креатинин Мужчины: 71–115 мкмоль/л

Женщины: 53–101 мкмоль/л

Мочевая кислота Мужчины: 0, 12–0, 38 мкмоль/л

Женщины: 0, 12–0, 46 мкмоль/л

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) < 7 ммоль/(ч•л)

Альдолаза 0, 2–1, 2 ммоль/(ч•л)

α -Амилаза (диастаза) крови 12–32 г/ (ч•л)

Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ) 0, 1–0, 45 ммоль/(ч•л)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) 0, 1–0, 68 ммоль/(ч•л)

Холинэстераза (ХЭ) 160–340 ммоль/(ч•л)

Щелочная фосфатаза 0, 5–1, 3 ммоль/(ч•л)

Креатинкиназа 0, 152–0, 305 ммоль/(ч•л)

Креатинфосфокиназа (КФК), сыворотка до 1, 2 ммоль Р/ч•л

Липаза 0, 4–30 ммоль/(ч•л)

Функция внешнего дыхания

Показатели Обозначения Норма для

мужчин, л

Норма для

женщин, л

Общая емкость легких ОЕЛ 6, 4 4, 9

Функциональная остаточная емкость ФОЕ 3, 2 2, 6

Остаточный объем ОО 1, 5 1, 2

Емкость вдоха Е вд 3, 2 2, 3

Резервный объем выдоха РОвыд 1, 7 1, 4

Жизненная емкость легких ЖЕЛ 4, 9 3, 7

Форсированная жизненная емкость ФЖЕЛ 4, 8 3, 3

Объем форсированного выдоха за

первую секунду

ОФВ1 3, 8 2, 8

Отношение объема форсированного

выдоха за первую секунду к ФЖЕЛ

ОФВ1/ФЖЕЛ 76% 77%

Показатели крови

Показатель Нормальное значение

Кортизол, сыворотка 230–750 нмоль/л

Осмолярность, сыворотка 275–295 мосмоль/л

Паратгормон (ПГ), сыворотка 42, 6±9, 31 пмоль/л

Соматотропный гормон (СТГ), сыворотка 0–118 пмоль/л

Тиротропный гормон, сыворотка или плазма 128±28 пмоль/л

Тетрайодтиронин (тироксин, Т4), сыворотка 65–155 нмоль/л

Трийодтиронин (Т3), сыворотка 1, 77–2, 43 нмоль/л

Фетин, сыворотка Мужчины: 96±7, 63 мкг/л

Женщины: 45, 5±4, 58 мкг/л

α 1-Серомукоид 12, 47–1, 75 мкмоль/л

Тимоловая проба до 5 ЕД

Сиаловая кислота 550–90 мг/л

C-реактивный белок негативный

Антистрептолизин-О (АСЛ-О) 250 ЕД

Антистрептогиалуронидаза (АСГ) 250 ЕД

Общий анализ мочи

Показатель Нормальное значение

Относительная плотность

Цвет

Прозрачность

Реакция

Белок

Глюкоза

Ацетон

Кетоновые тела

Уробилиновые тела

Билирубин

Аммиак

Плоский эпителий

Переходный эпителий

Почечный эпителий

Лейкоциты

Эритроциты

Цилиндры

Слизь

Бактерии

Соли

1, 008–1, 026

соломенно-желтый

прозрачная

нейтральная, слабокислая

нет

незначительное количество

нет

0–3 (муж.), 0–6 (жен.) в п/зр.

0–2 в препарате

нет

незначительное количество

не более 50 000 клеток в 1 мл мочи

нет

Анализ мочи по Нечипоренко

Показатель Нормальное значение

Лейкоциты

Эритроциты

Цилиндры

до 2•103/мл

до 1•103/мл

нет

Анализ мочи по Зимницкому

Показатель Нормальное значение

Колебания относительной плотности в течение суток от

06.00 до 18.00 утро

от 21.00 по 03.00 ночь.

Дневной диурез/ночной диурез

1006–1025

3: 1

⇐ Предыдущая 1 2 3 45